妊娠流産のホルモン検査

習慣性流産の患者に対するホルモン検査の目的は、習慣性流産の形成原因、ホルモン障害の重症度を特定し、適切な治療法を選択することです。

周期の各段階における性ホルモンレベルの大きな変化を考慮して、私たちは周期の第 1 段階の 7 ～ 8 日目と周期の 21 ～ 23 日目 (基礎体温の上昇の 4 日目) に研究を実施しました。

エストラジオールの産生は、月経周期中に血中濃度が2段階に増加するという特徴があります。卵胞期初期には、エストラジオール濃度は367 nmol/l（100 pg/ml）を超えません。排卵前夜には濃度が最大に上昇し、これは成熟卵胞の機能的活性を反映しています。その後数日でエストラジオール濃度は422.0 nmol/l（115 pg/ml）まで減少します。月経周期の黄体期には、エストラジオール濃度は徐々に増加し、排卵前夜のホルモン濃度よりわずかに低い値になります。

周期21日目～22日目に起こるエストラジオール濃度の2度目の上昇は、卵巣の黄体形成期におけるホルモン活動の反映です。月経前夜には、エストラジオール濃度は周期の卵胞期前期に特徴的なレベルまで低下します。

卵胞期におけるプロゲステロン濃度は15.9 nmol/l（0.5 ng/ml）を超えません。排卵期には、プロゲステロン濃度が最初に確実に上昇し、47.7 nmol/l（1.5 ng/ml）に達します。その後、黄体前期の数日間でプロゲステロン濃度は継続的に上昇し、黄体中期に最高値に達し、その後月経に向けて徐々に減少します。

周期の第 2 期の血漿中プロゲステロン レベルが 15.9 nmol/l (0.5 ng/ml) であれば排卵を示しますが、黄体機能が完全に働いていることを示すのは、プロゲステロン レベルが 31.8 nmol/l (10 ng/ml) を超える場合のみです。黄体期の中期のプロゲステロン レベルが 31.8 nmol/l 未満であれば、不完全な黄体期の存在を示します。ただし、末梢血中のプロゲステロン レベルが低いため、この時期に実施された子宮内膜生検では、子宮内膜の正常な分泌変化が示されることがよくあります。研究者はこの状況について、プロゲステロンはパルス モードで分泌され、末梢血中のレベルは子宮内膜内のレベルと一致しないという事実によって説明しています。さらに、正常な生殖機能を持つ女性と流産した患者の末梢血中のプロゲステロン レベルは、かなりの割合で一致します。

黄体期不完全症が疑われる場合は、原因を特定する必要があります。この目的のため、高アンドロゲン血症を除外するためにホルモン検査を実施します。

高アンドロゲン血症を検出するために、血漿中のコルチゾール値、DHEAS、17-ヒドロキシプロゲステロン、テストステロン、プロラクチン値を測定します。これらの検査は、多毛症やその他の男性化の兆候、月経不順、月経周期の延長、稀発月経、妊娠の未熟、原因不明の子宮内胎児死亡、稀な妊娠などがある場合に必要です。

注目すべきは、コルチゾールの最高値は早朝に観察されることです。グルココルチコイドを処方する際には、この点を考慮する必要があります。副腎皮質機能不全などでアンドロゲンレベルを抑制する必要がある場合は、グルココルチコイドの作用ピークがコルチゾール分泌ピークと一致するように、夕方にグルココルチコイドを処方することが推奨されます。自己免疫疾患の治療にグルココルチコイドを処方し、アンドロゲン産生を抑制する必要がない場合は、グルココルチコイドを午前中に処方することが推奨されます。これにより、グルココルチコイドの作用がより少ない副作用で発現します。

副腎性高アンドロゲン症を検出するには、デヒドロエピアンドロステロン硫酸塩（DHEAS）と17-ヒドロキシプロゲステロン（17OP）のレベルを測定します。卵巣性高アンドロゲン症を検出するには、テストステロンレベルを検査します。血中アンドロゲンレベルを測定できない場合は、尿中17KS排泄レベルを検査します。結果を解釈する際には、得られたデータを所定の検査室の標準パラメータと比較する必要があります。17KS指標を決定する際には、患者に毎日の尿採取手順と、検査前3日間は赤橙色の製品を一切摂取しない食事療法を行う必要があることを伝えてください。

流産した女性の17KS値が基準値を超えている場合は、卵巣性または副腎性の高アンドロゲン症の鑑別診断のためにデキサメタゾン検査を実施する必要があります。この検査は、ACTH分泌を阻害するグルココルチコイド薬（プレドニゾロン、デキサメタゾン）の導入により、副腎性高アンドロゲン症における尿中17KS排泄量が急速かつ大幅に減少するという事実に基づいています。流産した女性は二相性周期であり、プロゲステロン含有量は周期の段階によって大きく変化することを考慮すると、デキサメタゾン検査は、主に副腎性高アンドロゲン症が検出される第I期の中間、つまり周期の5～7日目に実施する必要があります。小型検査と大型検査の2種類が使用されます。小型検査では、デキサメタゾンを0.5 mgの用量で6時間ごとに3日間処方します。検査の3日前とデキサメタゾン投与後2～3日目に、17KSの1日排泄量を測定し、

主要試験は、デキサメタゾンを6時間ごとに2mg、3日間（1日8mg）投与するものです。手順は副次試験と同じです。デキサメタゾン試験が陽性の場合、副腎性器症候群で観察される17KS含有量の2倍以上（50%以上）の減少が認められます。

陽性反応が出た場合、薬の最終投与量は、月経周期の22日目と次の月経周期の7日目に17KS値を検査するまで変更しません。検査後、17KS値を正常化するための最終投与量を決定するか、中止します。卵巣アンドロゲン過剰症またはクッシング症候群の検査の影響下では、17KS値は実質的に低下しないか、わずかに低下します。流産は潜在的なアンドロゲン過剰症を特徴とし、妊娠外の軽度のアンドロゲン過剰症の臨床症状を呈し、17KS値は正常であるため診断が複雑になることに再度注意する必要があります。副腎の予備能と機能不全の性質を判断するために、周期の卵胞期初期に徐放性ACTH（シナクテデポ40 mg）を用いた検査を実施します。軽度の副腎由来の高アンドロゲン症患者における ACTH 刺激に対する反応として、アンドロゲン排泄の不十分な増加が観察されています。17KS は平均 100%、DHEA は 190%、プレグナントリオールは 160% です。

対照群の健康な女性では、17KSが46％、DHEAが72％、プレグナントリオールが54％増加したことが認められました。したがって、副腎酵素不全の女性におけるアンドロゲン過剰は異なり、発現の程度と酵素欠陥の種類によって異なります。副腎性器症候群の古典的な形態の患者では酵素が欠乏しており、副腎性器症候群の潜在的な形態では、コルチゾール合成はよりわずかに阻害され、ACTH刺激に対する不十分な反応で検出されることがあります。アンドロゲンレベルの上昇は、アンドロゲンの過剰な産生と、末梢でのアンドロゲンの代謝と結合の違反の両方によって引き起こされる可能性があります。古典的な症候群は、活性アンドロゲンの過剰な分泌によって特徴付けられます。潜在性および混合性の場合、過剰なアンドロゲンレベルは、代謝の変化、酵素システムの活性に対するさまざまな要因の影響によって引き起こされることが多く、非定型の臨床像が現れ、診断と治療を複雑にします。

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