陣痛の原因

労働の原因については、これまで十分に研究されてきませんでした。ここでは、労働の主な原因を列挙します。

中枢神経系の役割

中枢神経系は、女性の体を出産に備える上で重要な役割を果たします。その助けにより、出産のプロセスを含む、妊婦の体内で起こるすべての生理学的プロセスが適切なレベルに導かれ、維持されます。

条件反射と優位反射という 2 つの生理現象に特に注意を払う必要があります。

優位反射とは、ある瞬間における神経中枢の働きを指示する、一時的に優位となる反射の「生理学的システム」です。優位焦点は脊髄、皮質下構造、または大脳皮質に局在するため、主要な焦点に応じて脊髄優位反射、皮質下構造、または皮質優位反射に分類されます。

優位性は、必然的に中枢神経系のいずれかの部位に主要な焦点を置いた反射生理学的システムとして形成されます。中枢神経系における持続的な興奮の焦点は、反射だけでなく、ホルモンの影響によっても形成されます。

産科医療において、多くの科学者が出生優位の原理を定式化しました。妊娠優位の存在は、妊娠の経過が順調で胎児が生まれることに寄与します。妊娠と出産に伴う変化は全身に影響を及ぼすため、「出生優位」という概念は、高次神経中枢と実行器官を一つの動態システムに統合します。生殖器系に生じる変化に基づいて、女性における出生優位のいわゆる「末梢リンク」の形成をかなり正確に判断することができます。

出産行為の開始と発達において主要な役割を果たすのは、受精卵と妊娠した子宮自体から発せられる内的刺激です。子宮が規則的に収縮するためには、子宮の「準備状態」が確保され、同時に中枢神経系による適切な調節が確保されなければなりません。

提示されたデータに基づいて、「女性の出産に対する生物学的準備」という表現は、「出産優位」という概念と本質的に同一であると結論付けることができます。

出産に対する女性の心理的準備

現代の産科医は、出産直前および出産中の女性の心理状態を非常に重視しています。なぜなら、出産の生理学的経過は、この心理状態に大きく左右されるからです。実際、国内の研究者によって開発され、世界的に認められている妊婦の出産に向けた理学精神予防的準備法は、出産に対する心理的準備の最適な状態を作り出すことを目的としています。

多くの研究で、女性の出産準備プログラムの治療措置の心理的側面が提案されており、これらのケースでは、精神的ストレスの軽減により胎児の状態が改善し、新生児の生後数日間の適応が早まります。私たちは、精神予防訓練を受けた妊婦グループと受けなかった妊婦グループで、新生児の状態の特徴（神経学的検査、筋電図検査、筋緊張の定量的測定）を研究しました。同時に、精神予防訓練を受けた妊婦グループでは、新生児の状態が著しく良好でした。アプガースケールにおける子供の状態の肯定的評価の数が増加し、彼らの臨床的特徴は正常分娩群のものに近づきました。時間測定、圧力測定、筋電図検査の特徴についても同じことが言えます。このことから、精神予防が胎児と新生児の状態に強力な治療効果をもたらすという結論を導き出すことができます。しかし、通常の分娩過程で精神予防薬を使用した場合には反射の機能的構造に変化は認められなかったことから、運動野の改善は明らかに血液供給の改善と分娩中の低酸素性ストレス因子に対する感受性の低下により二次的に起こるものと考えられる。

生理的出産に伴う意識状態の変化

生理的出産中に生じる異常な精神現象について記述されている。最も多く報告された主観的感覚は、「自身の精神プロセスの異常」（出産中42.9%、出産後48.9%）、異常に深い幸福感または悲しみ（それぞれ39.8%と48.9%）、「子供とのテレパシーに近い接触」（それぞれ20.3%と14.3%）、または親戚や夫との同様の接触（それぞれ12%と3%）、これまでの人生をパノラマ的に体験する（それぞれ11.3%と3%）、そして、起こっていることとの「分離」と、自分自身を外側から観察する感覚（それぞれ6.8%と5.3%）であった。

産後、患者の 13.5% が睡眠に関する異常な体験を報告しました。制御できない思考の流れが現れて寝つきが悪くなる、さまざまな生活状況を「再現する」、以前は見られなかった色のついた夢を見る、目覚めにくい、悪夢などです。

文献には記載されている現象に類似するものはありませんが、感覚遮断、激しい生命を脅かす作業、高温の作業場での作業、自然災害時、一部の現代的な心理療法、または末期状態など、異常な存在条件下での健康な人々において、さまざまな研究者によって個々の現象が観察されています。

多くの著者は、そのような状況下では健康な人の意識に変化が生じると確信していますが、それは根拠のないことではありません。私たちもこの立場に賛同します。ここで言う意識の変化とは、通常とは異なる存在条件にある健康な人の意識の多様性を指します。私たちの観察では、そのような存在条件とは生理的な出産でした。

そのため、生理的出産中に研究された患者のほぼ半数が、普段の日常生活では異常な精神現象を経験した。

これらの現象は、無意識のうちに生じ、患者自身もそれを異常なものとして捉えています。しかし、初産の女性は、初産時にこのような経験をしているため、それを「正常」で出産によくあることと捉え、自ら報告する傾向があります。

出産は、母親の身体が進化の過程で備えた生理行為であるということは、広く認められています。しかし同時に、出産は周産期マトリックス、すなわち生涯を通じて持続し、多くの精神的・身体的反応の基礎となる安定した機能構造を形成するプロセスでもあります。文献には、周産期マトリックス形成の仮説が独自の理論となっていることを裏付ける多くの事実データが含まれています。

出産中に形成される主な周産期マトリックスは、出産期間に対応しています。

• 最初のマトリックスは、分娩の第一段階の初めに形成されます。
• 2番目 - 陣痛が強くなり、子宮口が4〜5cmに開いたとき。
• 3番目 - 胎児が産道を通過する分娩の第2段階。
• 4番目は、子供が生まれた瞬間です。

形成されたマトリックスは日常生活における人間の反応の不可欠な部分であることが示されていますが、場合によっては、例えば、重大な神経精神的ストレス、多くの病気、怪我などにより、それらが活性化され、人の反応を完全にまたは部分的に決定する可能性があります。マトリックスの活性化は、生理学的保護および回復の自然な、進化的に発達し強化されたメカニズムの強化につながります。特に、心理療法セッション中の神経症の治療中に意識の変性状態が発生し、その現象学により、どのマトリックスが活性化されているか、どのマトリックスの活性化が治療に最も効果的であるかを判断することができます。これに加えて、活発な覚醒意識は回復の生理学的メカニズムの組み込みを防ぎ、意識の変化は上記の自然な回復メカニズムの組み込みに最適なレベルを保証する生理学的反応であると考えています。

比喩的に言えば、自然は人間の精神を世話しており、その存在の異常な条件下では精神の意識レベルが変化し、無意識の形の精神反応を引き起こします。これは、KG ユングの「原型」との類推により、「原意識」と呼ぶことができます。

マトリックスについて述べてきたことは、「母胎児」システムの一部、つまり胎児と生まれてくる子供に当てはまりますが、他の部分、つまり母親にも当てはまります。

母親の身体は、出産と産後期間に対して、よく知られている精神的および身体的反応で反応しますが、何よりも、自身の周産期マトリックスの活性化、特に意識の変化で反応します。

したがって、私たちは生理的な誕生の間に説明される精神現象を、古代の精神メカニズムの活性化の現れ、つまり「大意識」として理解する傾向があります。

精神の古代のメカニズムと同様に、「アーキ意識」は、進化の過程で発達した、健康全般、特に回復のための非特異的な予備メカニズムの活性化を促進します。こうしたメカニズムは、活動的な覚醒意識によって抑制されます。

カリクレイン-キニン系の役割

カリクレイン-キニン系（KKS）は、キニーネの形成を通じて様々な機能、特に生殖器系の調節に関与する多機能恒常性維持系です。カリクレインは、血漿中に存在するキニノーゲンと呼ばれる基質からキニンを遊離させるセリンプロテアーゼです。カリクレインは、血漿性カリクレインは腺性カリクレインの2種類に大きく分けられます。また、カリクレインの基質にも、血漿中に存在する低分子量キニノーゲンと高分子キニノーゲンの2つの主要な形態があります。血漿カリクレインはフレッチャー因子とも呼ばれ、高分子キニノーゲン（フィッツジェラルド因子とも呼ばれる）からのみキニンを遊離させます。血漿カリクレインは主に不活性型（プレカリクレイン）であり、高分子キニノーゲンおよびハーゲマン因子とともに、血液凝固機構に関与し、第XI因子を活性化します。このシステムは、プラスミノーゲンからプラスミンへの変換による活性化、ならびに傷害や炎症に対する生体の反応にも関与しています。

カリクレイン-キニン系の活性は正常妊娠中に上昇し、分娩時の子宮収縮活動の発生における重要な因子の一つです。また、妊娠および分娩における多くの障害がカリクレイン-キニン系の活性化と関連していることが知られています。

鈴木、松田（1992）は、妊娠および分娩中の37人の女性でカリクレイン-キニン系と血液凝固系の関係を検討した。最も顕著な変化はカリクレイン-キニン系の機能に認められた。プレカリクレインのレベルは、妊娠後期の196.8％から分娩開始時の90.6％に急速に低下する。これにより、血液の凝固および線溶系に変化が生じ、分娩開始に伴う子宮収縮の発生が影響を受ける。ブラジキニン受容体と分娩開始のメカニズムとの関係が示されている。竹内（1986）は、子宮筋収縮におけるブラジキニン受容体を検討した。受容体は、ラットの妊娠子宮、女性の絨毛膜および胎盤など、さまざまな組織で検討された。女性の絨毛膜とラットの子宮に特異的な受容体が見出された。この受容体は細胞膜上に位置し、その結合定数と最大結合容量は妊娠15日目のラットの子宮内で最低となり、分娩中に増加した。

ウィスターラットを用いた実験では、子宮、胎盤血管、羊水、胎膜においてキニノゲナーゼ活性が検出されました。カリクレイン様酵素は活性型と、主に不活性型の両方で存在しました。Lanaら（1993）は、カリクレイン様酵素はポリペプチドホルモンの生成過程に直接関与し、キニンの放出を介して間接的に妊娠および分娩中の血流調節に関与している可能性があると結論付けています。

NV Strizhova（1988）によると、キニン生成プロセスの高活性は、妊娠後期中毒症、母親の慢性炎症性疾患によって引き起こされる胎児および新生児の低酸素症の病因において重要であり、血液のレオロジー特性、緊張、血管透過性の状態の違反を決定します。窒息の重症度が深刻になるにつれて、キニン生成の激しく不均衡な過剰活性化を含む適応メカニズムの崩壊があります。産科診療におけるブラジキニン阻害剤であるパルミジンの使用の臨床的および実験的実証が行われました。分娩の発生におけるカリクレイン-キニン系の役割が確立され、パルミジンの使用は妊娠中および分娩中の子宮収縮機能障害の治療に適応され、胎児の機能状態を改善し、分娩中の痛みを軽減します。これはおそらく、安定狭心症における狭心痛の発生原因の 1 つが、キニンの過剰産生とそれが心臓の痛覚受容体を刺激することであるという事実によるものと考えられます。

カテコールアミンの意味

カテコールアミンは動物体内で3つの誘導体として表され、ドーパからドーパミン、ノルエピネフリン、そしてアドレナリンへと順次変換されます。アドレナリンとノルエピネフリンは主に副腎に蓄えられています。

傍神経節はノルエピネフリン（アドレナリンではない）を産生し、近くの臓器や組織にカテコールアミンを局所的に供給します。

カテコールアミンの生理学的影響は多様であり、ほぼすべての身体系に影響を及ぼします。

性ホルモンの影響下では、子宮内のノルエピネフリン濃度が変化します。この変化は、性器のアドレナリン神経を他の交感神経と区別するものであり、短いニューロンは長いニューロンよりも性ステロイドの作用を受けやすいという特徴があります。したがって、エストラジオールの投与は、様々な動物種において、子宮、膣、卵管におけるノルエピネフリン濃度の増加をもたらします。ヒトにおいては、子宮体部および子宮頸部におけるアドレナリンとアセチルコリンが収縮の増加をもたらします。

妊娠後期には、子宮内ではごく微量のノルエピネフリンしか検出されません。モルモット、ウサギ、イヌ、そしてヒトを対象とした実験を行った多くの研究者によると、子宮内のノルエピネフリン含有量の減少は、母体の全身性交感神経活性化時に胎児胎盤虚血を予防する作用を持つと考えられています。

妊娠、分娩、産褥期の各段階におけるラット子宮内カテコラミン含量の変化が明らかになった。アドレナリン神経支配の特徴的な所見として蛍光強度の低下が挙げられ、これはアドレナリン線維数の減少を示している。さらに、生理的および病的な分娩時における子宮筋層の収縮活動と血中カテコラミン濃度を調べた。アドレナリンは非妊娠子宮の収縮活動を刺激し、自然分娩を抑制する一方、ノルエピネフリンは妊娠子宮の収縮を引き起こすことが示された。子宮内アドレナリン量の減少とノルエピネフリン含量の増加は、分娩開始を誘発するメカニズムの一つであると考えられる。このように、微弱陣痛では、血漿中のアドレナリン含有量は通常の陣痛と有意な差はありませんでしたが、ノルエピネフリン含有量は健康な陣痛中の女性のほぼ2分の1でした。このように、微弱陣痛を伴う子宮運動機能不全の場合、カテコールアミン濃度の低下は主にノルエピネフリンによるものであることが明らかになりました。心筋におけるアドレナリン：ノルエピネフリン比との類似性を見てみると、心臓に好ましい影響は、心筋におけるアドレナリン濃度の低下とノルエピネフリン濃度のわずかな上昇をもたらす効果です。これらの変化は、筋肉運動中だけでなく、他の状況でも生じる高い要求への適応能力の向上を反映していると考えられます。また、逆に、心筋内のアドレナリン濃度の上昇とノルエピネフリン濃度の低下は、心臓の機能状態の好ましくない変化、適応能力の低下を示しており、また、心臓の機能にさまざまな障害を引き起こします。したがって、心筋内のアドレナリン：ノルエピネフリン比は重要な生理学的定数です。 Zuspanら（1981）は、高血圧型の中毒症におけるノルエピネフリンとアドレナリンの子宮濃度が、通常の妊娠よりも高いことを発見しました。これは、高血圧の病因と維持におけるカテコールアミンの重要な役割を示しています。これらのデータは、現代の研究によって確認されています。重度の腎症では、妊娠末期と分娩中の子宮体部および下部の子宮筋層のノルエピネフリン含有量が、合併症のない妊娠よりも30％高くなります。

内分泌因子の役割

妊娠と出産の間、女性のすべての内分泌腺の機能は再構築されます。これに伴い、胎児の内分泌腺の活動も活発化します。妊婦特有の腺である胎盤も、大きな役割を果たします。

現代文献のデータによると、妊婦の体内のホルモンバランスの変化に関与するホルモンの中で、最も重要な役割を担うのは、エストロゲン、プロゲステロン、コルチコステロイド、プロスタグランジンであり、これらは妊娠・出産の経過の特性を大きく左右します。しかしながら、近年の研究では、プロゲステロンとエストロゲンは出産の始まりにおいて補助的な役割しか果たさないことが示されています。一方、羊や山羊では、血漿中のプロゲステロン濃度は出産前に最低値に達し、エストロゲン濃度が上昇します。一部の研究者は、女性におけるエストラジオール：プロゲステロン比は出産前に上昇し、これが出産の始まりと直接的な病因的関係にあることを示しています。

また、エストラジオールの主な代謝産物であるカテコールエストロゲンは、元の化合物よりもさらに子宮内でのプロスタグランジンの形成を増加させることも判明しています。

生理的陣痛では、選択的帝王切開よりも臍帯動脈および臍帯静脈の血中カテコールエストロゲン濃度が高いことが示されている。同時に、カテコールエストロゲンはプロスタグランジンの合成、およびカテコール-O-メチルトランスフェラーゼの競合阻害を介したカテコールアミンの増強において重要な役割を果たしており、ヒトの陣痛および分娩の開始を促す上で重要な役割を果たし得ることが示されている。また、カテコールエストロゲンは、リン脂質からのアラキドン酸の遊離において、アドレナリンの脂肪分解作用を増強する。一方、ヒトにおいて、自然分娩開始前の末梢血中のエストラジオールおよびプロゲステロン濃度に明確な変化は認められていない。これまで、妊娠38～39週の妊婦、分娩開始時の陣痛中の女性、正常および病的な分娩前期の妊婦の5つのグループで、血清中のステロイドホルモンとCa ²⁺イオンの含有量が研究されました。ステロイドホルモン間の既存の依存関係を明らかにするために、相関分析を実施しました。正常な分娩前期において、プロゲステロンとエストラジオールの間に相関が見られました。相関係数は0.884、確率は99％です。分娩開始時には、このグループの相関依存性は失われます。近年、抗ゲスタゲンは妊娠を早期に中止する目的でますます使用されています。抗ゲスタゲンは子宮収縮力を急激に高めるため、単独でもオキシトシンと組み合わせても分娩を誘発する目的で使用できます。

胎児副腎ホルモンの役割

胎児副腎ホルモンが陣痛開始にどのような役割を果たすのかについては、正確な解明はされていませんが、補助的な役割も担っていると考えられています。過去10年間で、過期妊娠および正常陣痛の開始における胎児副腎の役割が実証されました。一部の動物では、胎児副腎皮質活動が妊娠後期の10日間に増加し、陣痛当日に最大となることが実験的に確認されています。正期産期に帝王切開を受けたものの陣痛が起こらなかった女性では、臍帯血中のコルチゾール濃度が、生理的陣痛中の女性の3～4分の1に低下します。臍帯動脈中のコルチコステロイド濃度は、胎児が成熟する妊娠37週目に最大となります。コルチゾールとプロゲステロンは、血漿および子宮内の両方で拮抗薬です。胎児コルチゾールはプロゲステロンの阻害作用を有し、それによって子宮筋層の活動を刺激します。さらに、コルチゾールは胎盤内のエストロゲンとプロスタグランジン F2a の活性を高めます。

多くの研究者は、胎児副腎が陣痛の発達において重要な役割を果たすことを認識しています。母体副腎の役割は比較的小さいものです。コルチゾールの作用機序は、胎児（例えば肺）の「酵素的」成熟に限定されません。胎児コルチコステロイドは羊水や脱落膜を通過し、プロゲステロン受容体を占有し、細胞のリソソームを破壊し、プロスタグランジンの合成を促進します。これが陣痛の発現につながります。

妊娠後期におけるエストロゲン合成の増加は、胎児副腎におけるデヒドロエピアンドロステロン合成の増加と当然関連しています。胎盤では、デヒドロエピアンドロステロンから複数の経路を経てエストロゲンが合成され、アクトミオシンの合成が促進され、子宮筋層におけるオキシトシン受容体の数が増加します。羊水中のエストロゲン濃度の上昇は、プロスタグランジンの合成増加を伴います。

オキシトシンの役割

オキシトシン（OX）は視床下部の大細胞核で生成され、視床下部ニューロンの軸索に沿って下降し、下垂体の後葉に蓄えられます。

ご存知のとおり、陣痛の原因はまだ十分に研究されていません。陣痛の開始におけるカテコールアミンとプロスタグランジンの役割は非常に重要です。

下垂体後葉には、正常な生理機能に必要な量をはるかに上回る膨大な量のオキシトシンが蓄えられており、ペプチドの合成と放出速度が必ずしも直接関係しているわけではないことを考慮することが重要です。この場合、優先的に放出されるのは、新たに合成されたホルモンです。

下垂体内に大量に蓄えられたオキシトシンは、胎児が排出される出産時や失血後などの緊急事態において重要な役割を果たす可能性がある。

しかし、従来のラジオイムノアッセイ法を使用して血漿中のオキシトシン含有量を測定することは非常に困難であり、この方法では、わずか数秒しか持続しない電気現象を評価するために必要な時間分解能が得られません。

同時に、オキシトシンの中枢調節を研究する上で、オキシトシン産生細胞における電気活動のバーストがどのように発生するのか、また、活動増加の連続期間の間隔を何が決定するのかについては、全く分かっていません。オキシトシンの放出を刺激または抑制する神経経路に沿って放出される神経伝達物質については、多くのことが分かっています。しかし、これらの神経伝達物質は脳内を循環しているのではなく、シナプスのすぐ近くで作用します。

この点において、基礎オキシトシン放出の問題は重要です。基礎血漿オキシトシン濃度の生理学的意義と、それに伴う変化は未だ解明されていないと考えられています。

オキシトシンは、あらゆる子宮収縮薬の中でも最も強力なものの一つです。しかし、強力な子宮収縮促進剤であるため、その作用の強さはオキシトシンの特性だけでなく、子宮の生理状態にも左右されます。例えば、ラットのエストロゲン活性化子宮をin vitroで刺激するために必要な濃度閾値は5～30μU/ml、ヒト妊娠満期時の子宮筋層を刺激するために必要な濃度閾値は50～100μU/mlです。モル濃度に換算すると、これらの濃度はそれぞれ1～5・10 ¹¹および1～2・10 ¹⁰に相当します。これらのデータに基づくと、現時点では子宮筋層に対してこれほど強力な作用を示すオキシトシンは他に存在しないと言えます。

また、ヒトの子宮は体外での分娩時よりも生体内での方がさらに敏感であることも重要です。有効血漿オキシトシン濃度は10μU/ml未満（< 2• 10 ¹⁰ M）でした。近年の研究では、分娩中のヒト子宮筋層の感受性は1～4μU/mlであることが示されています。比較すると、プロスタグランジンF 2aは体外でのラット子宮のオキシトシン活性のわずか3分の1しかありません。ヒトの満期妊娠において、プロスタグランジンF 2aとプロスタグランジンE 2の閾値用量は、オキシトシンの閾値用量よりも約3桁高くなります。

母親のオキシトシン濃度:出産中のオキシトシン濃度に関する研究は数多く行われていますが、妊娠中のオキシトシン濃度に関する研究はわずかしかありません。

これまで、生物学的手法を用いて人体の生物学的環境中のオキシトシンを測定する試みがなされてきました。しかし、これらの方法は、人体の生物学的環境におけるオキシトシン含有量に関するデジタルデータに大きなばらつきが生じるため、明らかに不十分でした。現在では、生物学的環境中のオキシトシン濃度を放射免疫測定によって測定する新たな手法が開発されています。妊娠が進むにつれて子宮の感受性は明らかに高まりますが、同時に血中のオキシトシン濃度は子宮収縮を刺激するには低すぎることが明らかになっています。

放射免疫法の発達により、妊娠のさまざまな段階にある妊婦の大規模コホートに基づく一連の研究が可能になりました。

ほとんどの研究において、オキシトシンは妊娠中にラジオイムノアッセイを使用して血漿中で検出され、妊娠が進むにつれてその濃度が増加することが確認されています。

オキシトシン濃度は、放射免疫法を用いて分娩の異なる期間でも研究された。多くの研究者は、分娩中は血漿中のオキシトシン濃度が妊娠中よりも高いという事実を指摘した。この上昇は、妊娠中のオキシトシン濃度と比較してそれほど有意ではない。分娩第 1 期のオキシトシン濃度は、妊娠末期のオキシトシン濃度よりもわずかに高い。同時に、オキシトシン濃度は第 2 期に最大に達し、第 3 期に減少した。自然分娩中のオキシトシン濃度は、分娩のない満期妊娠よりも有意に高い。同時に、分娩第 1 期を通してオキシトシン濃度の有意な変化は認められなかった。母親の血液中を循環しているオキシトシンは下垂体由来のオキシトシンであると考えられるが、免疫反応性のオキシトシンはヒトの胎盤と卵巣の両方で検出されている。同時に、多くの研究で、動物の分娩中に下垂体後葉におけるオキシトシン濃度が著しく低下することが明らかにされています。ヒトで何が起こるかは未だ不明です。

現在、血漿中のオキシトシン濃度を測定するための2つの方法が開発されており、それぞれ2種類の抗血清を用いている。健康な女性に合成オキシトシンを静脈内投与したところ、投与量と血漿中濃度（1～2 mU/ml）の間に直線関係が認められた。

胎児オキシトシン濃度。オキシトシンを測定した最初の研究では、母体血中にオキシトシンは検出されなかったものの、胎児血中には高濃度のオキシトシンが認められました。同時に、臍帯血管中のオキシトシン含有量に明確な動静脈差があることが明らかになりました。そのため、多くの研究者は、陣痛は母体ではなく胎児のオキシトシンによって引き起こされると考えています。妊娠中はオキシトシナーゼが血中オキシトシン濃度を調節しますが、胎児血清中にはオキシトシナーゼ活性が検出されず、この酵素が胎児循環に移行しないことも重要です。多くの研究者が、臍帯動脈中のオキシトシン濃度が母体静脈血中よりも高いことを示しています。この勾配と臍帯血管の動静脈差は、オキシトシンが胎盤を通過するか、胎盤でオキシトシンが急速に不活性化されるという仮説を裏付けています。胎盤にはオキシトシン（およびバソプレシン）を不活性化できるアミノペプチダーゼが含まれているため、臍帯血から抽出されたオキシトシンの運命は不明です。しかし、陣痛を誘発するためにオキシトシンを母体循環に注入すると、オキシトシンの動静脈差が逆転するため、胎盤を介したオキシトシン移行が可能であることが示唆されます。胎児から母体へのオキシトシン移行は、ヒヒの実験研究で実証されています。自然陣痛では80 ng/mlの動静脈差が観察され、胎盤を通過する胎児血流は75 ml/分であるため、分娩を誘発するのに十分な量のオキシトシンである約3 IU/mlが母体に移行します。さらに、自然陣痛と分娩中の帝王切開の両方で高い動静脈差が認められました。予定帝王切開よりも早く陣痛が始まった女性では胎児の血液中のオキシトシン濃度の上昇も確認されており、これは分娩前期または潜伏期に胎児のオキシトシンが増加したことを示しています。

胎児および新生児の剖検により、妊娠14～17週時点で胎児のオキシトシン含有量は10 ng、新生児では544 ngであることが示されています。つまり、妊娠中期の初めから出産までにオキシトシン含有量は50倍に増加します。分娩開始時の下垂体中のオキシトシン含有量が500 ng（250 IUに相当）以上であると仮定すると、この量は3.0 μUを母体に移行するのに十分であり、分娩を開始させることができます。完全な生物学的活性を持つ免疫反応性オキシトシンは、自然発生的な生理的分娩後にヒト胎盤から抽出できます。これは、少なくとも分娩中および分娩後には、胎盤がこれまで考えられていたほど速やかにオキシトシンを破壊しないことを示しています。これは、主に出産時に胎盤で生成されるE1、E2、F2aシリーズのプロスタグランジンが胎盤オキシトシナーゼの活性を阻害するという事実によって説明できる可能性があります。

胎児無脳症では、オキシトシンは視床下部で生成されず、生殖腺からの有意な分泌を除いて、胎児血漿中のオキシトシン濃度は低くなることが予想されるが、母親からのオキシトシンの拡散の可能性も排除できない。

羊水中には、妊娠中および分娩中の両方で検出できる量のオキシトシンが含まれています。羊水中のオキシトシンは、膜の細胞内チャネルを通じた拡散により脱落膜および子宮筋層に到達できます。胎児も大量のバソプレシンを分泌します。臍帯血管の動静脈差、および母体と胎児のバソプレシンの差は、オキシトシンのそれらより有意に大きいです。バソプレシンは、妊娠中の女性の子宮に対してオキシトシンよりも弱い子宮収縮作用しかありませんが、胎児バソプレシンはオキシトシンの効果を増強する可能性があります。バソプレシンの分泌は胎児窮迫により刺激されるため、胎児バソプレシンは早産の病因において特に重要なのかもしれません。しかし、満期時のヒト子宮に対するバソプレシンの子宮収縮作用についてはほとんどわかっていません。

低酸素症は胎児のオキシトシンの放出を刺激し、それによって子宮の活動が刺激され、胎児窮迫の場合は分娩が促進されます。ただし、この仮説にはさらなる研究が必要です。最近の研究の 1 つで、Thornton、Chariton、Murray ら (1993) は、ほとんどの著者が胎児がオキシトシンを産生することを認めているものの、多くの研究者は胎児がオキシトシンを放出して分娩に影響を与えるとは考えていないことを強調しました。たとえば、無脳症では、分娩と母親のオキシトシン レベルが正常であっても、胎児はオキシトシンを産生しません。胎盤はオキシトシンを積極的に破壊するシスチン アミノペプチダーゼの活性が高いため、胎児のオキシトシンが母体循環に移行する可能性は低いです。正常な分娩の進行は、母親の血漿中のオキシトシンの測定可能な増加と相関していません。胎児血漿ではシスチン アミノペプチダーゼの活性は検出されませんでした。母親の鎮痛は胎児のオキシトシン放出に影響を及ぼす可能性がある。

胎児は胎盤に向けてオキシトシンを分泌するか、羊水を介して子宮筋層を通過することで子宮を刺激する可能性がある。羊水中のオキシトシン濃度に関する報告が矛盾しているため、この可能性については更なる調査が必要である。胎児のオキシトシン産生の減少は、分娩中のペチジン（プロメドール）の使用とは関連していなかった。これは驚くべきことである。なぜなら、動物では下垂体後葉からのオキシトシン放出は内因性オピオイドペプチドまたはオピエートによって阻害され、その効果はナロキソンによって打ち消されるからである。しかしながら、硬膜外鎮痛後には胎児のオキシトシン産生が増加した。一部の研究とは対照的に、帝王切開後の陣痛開始時に胎児オキシトシンが増加しないことが示されており、一部の研究者によれば、これは胎児オキシトシンが子宮活動に影響を与えないこと、また胎児オキシトシン分泌が陣痛開始時や胎児アシドーシスの存在時に増加しないことの説得力のある証拠である。これらのデータはさらなる研究が必要である。

したがって、オキシトシンが陣痛の原因として働くことについては次のような結論を導き出すことができます。

• オキシトシンは、人間の妊娠および出産中に最も強力な子宮向性作用物質です。
• オキシトシンは、陣痛の開始に必要なオキシトシンに対する高い感受性を子宮筋が達成することを条件として、生理学的活性を有する量で母親と胎児によって分泌される。
• 子宮のオキシトシンに対する感受性は、子宮筋層内の特定のオキシトシン受容体の濃度によって決まります。
• 胎児の神経下垂体には多量のオキシトシンが含まれています。
• 臍帯動脈中のオキシトシン濃度は臍帯静脈と母体静脈血を合わせた濃度よりも高く、分娩中に胎児がオキシトシンを分泌し、胎盤を通過する際に胎児の血漿からオキシトシンが消失することを示している。
• 脱落膜には子宮筋層と同じ量のオキシトシンが含まれています。

プロスタグランジンの重要性

子宮内のプロスタグランジン（PG）は、妊娠の様々な段階における維持と発育に必要な因子として重要な役割を果たします。現在、PGF2aとヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）の拮抗作用が明らかにされており、これが妊娠維持の主なメカニズムです。この拮抗作用が破綻すると、ヒト絨毛性ゴナドトロピンが減少し、PGF2aが上昇する傾向が顕著になり、切迫流産や妊娠初期症状が現れます。切迫流産の症状がある女性にヒト絨毛性ゴナドトロピンを大量に投与することで、PGF2aの上昇を抑えることが可能です。

近年、プロスタグランジン合成の予備的な関連性に関する知識を広げる報告が発表され、陣痛発現の新たな仮説が提唱されています。1975年、グスタヴィは陣痛発現の理論を提唱しました。エストロゲンとプロゲステロンのレベル変化の影響下で、脱落膜リソソームに変化が起こり、酵素ホスホリパーゼA2が放出されます。これが膜リン脂質に作用し、アラキドン酸などのPG前駆体が放出されます。プロスタグランジン合成酵素の作用で、これらはPGに変換され、子宮収縮を引き起こします。子宮活動は脱落膜虚血を引き起こし、それがリソソーム酵素のさらなる放出を刺激し、その後PG合成サイクルは安定期に入ります。

陣痛が進むにつれて、PGF2a と PGE2 の血中濃度が一定に増加します。これは、子宮内での PG 合成の増加が子宮収縮の出現と強化の原因となり、陣痛が無事に完了するという立場を裏付けています。

陣痛の発達に関する最も興味深く現代的な理論は、レラット（1978）が提唱した理論です。著者は、陣痛の発達における主な要因はホルモンであると考えています。つまり、母体（オキシトシン、PG）、胎盤（エストロゲン、プロゲステロン）、そして副腎皮質と下垂体後葉の胎児ホルモンです。副腎皮質ホルモンは、胎盤レベルでステロイドホルモンの代謝を変化させます（プロゲステロン産生の減少とエストロゲンレベルの増加）。これらの代謝変化は局所的な影響を及ぼし、脱落膜にPGが出現します。PGは黄体退縮作用を持ち、女性の下垂体におけるオキシトシンの放出を増加させ、子宮の緊張を高めます。胎児によるオキシトシンの放出は陣痛の開始を引き起こし、その後、主に母体のオキシトシンの影響下で進行します。

Khan、Ishihara、Sullivan、Elder (1992) による最近の研究では、分娩前にマクロファージから分離されていた脱落膜細胞が、分娩後に培養物中で分娩前の細胞と比較して30倍のPGE2およびPGF2aを生成することが示されました。培養物中のプロスタグランジン濃度のこの上昇は72時間にわたって観察され、シクロオキシゲナーゼ細胞数が5%から95%に増加したことと関連しています。同時に、マクロファージの機能には変化は認められませんでした。提示されたデータは、間質細胞からのPG濃度の上昇が、分娩中のPGの重要な供給源であることを示しています。

ご存知のように、分娩におけるE2およびF2シリーズのPGの重要性は多くの研究者によって説得力のある形で実証されていますが、分娩中にこれらのPGの主な供給源となる体組織はまだ特定されていません。特に、羊膜によるPGの生成は研究されており、分娩中の羊膜内のPGE2含有量の変化は測定されていますが、ごく微量のPGE2が羊膜で合成され、代謝されずに絨毛膜脱落膜を通過することが明らかになったのはごく最近のことです。したがって、分娩開始時の羊膜によるPGE2の合成は考えにくいです。脱落膜によるPGの合成と子宮内感染との関連は証明されています。妊娠満期時には、脱落膜に間質細胞とマクロファージの両方の種類の細胞が含まれていることが知られています。脱落膜の間質細胞は、ヒトの分娩におけるPGの主な供給源です（妊娠満期の脱落膜マクロファージは脱落膜の20%を占めます）。ほとんどの研究者は、間質細胞とマクロファージを区別せずに脱落膜でのプロスタグランジン合成を研究してきました。しかし、脱落膜の間質細胞によるPG合成の細胞内メカニズムを明らかにするには、さらなる研究が必要です。これは、子宮内PG合成の増加が子宮収縮の出現と強化を引き起こし、分娩の良好な終了につながるという見解を裏付けています。また、オキシトシンがヒトの脱落膜組織と子宮筋層におけるPGEとPGFの産生の大幅な増加の原因であることも示されています。胎児と母体の両方の生物由来のオキシトシンは、PG合成増加の供給源となり得ます。子宮がオキシトシンに敏感な場合、オキシトシンは妊娠子宮内のPG生成を刺激し、PGはオキシトシンの強度を高め、子宮筋層の収縮と子宮頸管の拡張を引き起こします。

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