妊婦の出産準備の方法
最後に見直したもの： 08.07.2025
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出産の準備状態は、女性の生殖器系に見られる変化によって最も明確に表れます。
子宮頸管成熟度の判定
女性の体内で出産準備が形成される過程で起こる変化を診断するために、以下の検査が最も広く使用されています。
- 子宮頸管成熟度の判定;
- 子宮頸粘液の物理的および化学的性質の研究。
- 子宮収縮活動のパラメータとオキシトシンに対する感受性の解明
- 膣スメアなどの細胞診。しかし、挙げられた検査の中で最も信頼性が高く、実施しやすいのは、子宮頸管の成熟度を触診する方法です。この場合、子宮頸管の硬さ（軟化の程度）、膣部分の長さ、子宮頸管の開き具合、骨盤軸に対する子宮頸管の位置に注意を払います。子宮頸管が開いている場合は、その開通度と長さを、この指標を膣頸管の長さと比較することで判定します。これらの指標の差が小さいほど、子宮頸管の成熟度は顕著です。
上記の兆候はすべて、GGケチナシビリ教授によって開発された分類の基礎となっています。この分類によれば、頸部疾患は以下の4つのタイプに分類されます。
- 未熟な子宮頸管は周縁部のみが軟化し、子宮頸管に沿って密集しており、場合によっては全体が密集しています。膣部は温存されるか、わずかに短縮しています。外口は閉じているか、指先が通る程度です。膣部は「肉厚」に見え、壁の厚さは約2cmです。子宮頸管は小骨盤腔内に位置し、骨盤軸とその正中線から離れた位置にあります。外口は恥骨結合の上縁と下縁の間の距離の中央、または上縁に近い位置にあります。
- 成熟期の子宮頸管は完全には軟化せず、子宮頸管に沿って、特に内口レベルでは、依然として緻密な組織領域が観察されます。子宮頸管の膣部はわずかに短縮しており、初産婦では外口から指先が通れる程度ですが、稀に内口まで指が通る程度、あるいは内口を超えるのに困難を伴います。子宮頸管の膣部の長さと子宮頸管の長さには、1cm以上の大きな差があることにご注意ください。内口付近では、子宮頸管が下方部へと急激に移行しています。
子宮頸管円蓋を通して先進部を明瞭に触知することはできません。子宮頸管膣部の壁はまだかなり厚く（最大1.5cm）、子宮頸管膣部は骨盤軸から離れた位置にあります。外子宮口は骨盤結合部の下縁の高さ、またはそれよりわずかに高い位置にあります。
- 子宮頸管が完全に成熟していない状態。ほぼ完全に軟化しており、内口付近にのみ緻密な組織が残存している。子宮頸管はいずれの症例でも内口から指1本分後方まで通過可能であるが、初産婦では通過が困難である。子宮頸管から下部へのスムーズな移行は認められない。先端部は円蓋を通して明瞭に触知できる。
子宮頸部の膣部の壁は著しく薄く（最大1cm）、膣部自体は骨盤軸に近い位置にあります。外子宮口は骨盤結合の下縁の高さで決定され、場合によってはそれより低いこともありますが、坐骨棘の高さには達しません。
- 成熟した子宮頸管は完全に軟化し、短縮または急激に短縮し、子宮頸管は1本または数本の指を自由に通過し、湾曲しておらず、内子宮口付近の子宮下部まで滑らかに通過します。胎児の先進部は円蓋を通して非常に明瞭に触知できます。
子宮頸部の膣部の壁は著しく薄く（最大4～5 mm）、膣部は骨盤軸に厳密に沿って位置し、外子宮口は坐骨棘の高さで決定されます。
子宮頸管の成熟度が低い、または十分に圧下されていないと診断された場合（特に第一型および第二型）、近い将来に自然分娩が始まることは現実的ではありません。合併症のない妊娠の女性では、陣痛開始までに子宮頸管の成熟度が低い、または十分に圧下されていないことが判明するのはわずか10%の症例です。これらの女性全員において、自然分娩は、頸管異位症を伴う分娩の不協調の発現により、病的な遷延性経過を辿ります。
子宮成熟の兆候はポイントで表すことができ、予後指数を計算することができる。
| サイン | ポイント | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| 骨盤軸に対する子宮頸部の位置 | 仙骨へ | 真ん中 | 有線回線で |
| 頸管長 | 2cm以上 | 1センチ | 滑らかに |
| 子宮頸部の硬さ | 密集 | 柔らかくなった | 柔らかい |
| 外口の開き | 閉鎖 | 1～2cm | 3センチ |
| 胎児の先進部の位置 | 入り口の上 | 恥骨の上端と下端の間 | 恥骨の下端とそれより下 |
スコアが 0 ～ 5 点の場合、子宮頸管は未熟であると考えられます。スコアが 10 点を超える場合、子宮頸管は成熟しており (出産の準備ができている)、出産誘発を行うことができます。
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子宮の緊張と収縮力の評価
妊婦および出産中の女性の子宮の緊張と収縮活動を記録するために、外部子宮造影法および内部子宮造影法として知られる多くの方法が提案されてきました。
内部子宮造影法では、子宮内圧の指標に基づいて子宮の収縮活動を判断することができます。
腹壁にさまざまなセンサーを当てて行う外部子宮造影法（陣痛造影法）は、使い方が簡単で完全に無害です。
これらの方法のほとんどは、子宮の緊張や収縮活動を正確に把握することができません。外子宮造影法では、主に収縮頻度と持続時間（一部）のみを判断でき、マルチチャンネル記録では子宮の各部位の収縮の協調性も確認できます。最近では、心拍陣痛図法が最も一般的な方法です。
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オキシトシンに対する子宮感受性の測定
妊娠の進行に伴い、子宮のオキシトシンに対する反応性は徐々に高まり、分娩直前に最大に達することが知られています。1954年、スミスはこの現象を初めて利用し、子宮収縮を引き起こす閾値量のオキシトシンを静脈内投与した場合の子宮筋層の反応性を調べるための特別な検査を開発しました。その後、彼はこの投与量をオキシトシン試験、またはオキシトシンに対する子宮感受性試験と呼びました。その方法は以下のとおりです。
検査を行う前に、検査を受ける女性は15分間、水平姿勢をとり、精神的にも肉体的にも完全に安静な状態にする必要があります。これは、様々な要因の影響による子宮収縮の可能性を排除するためです。検査直前に、オキシトシン溶液を等張塩化ナトリウム溶液1mlあたり0.01作用単位（AU）の割合で調製し、この溶液10mlを注射器に吸引して静脈内注射を開始します。静脈穿刺自体が子宮収縮を引き起こす可能性があるため、オキシトシン溶液の投与を静脈穿刺直後に開始することは推奨しません。1分間隔で1回1mlずつ「急激に」溶液を投与することを推奨します。通常、溶液は5mlを超えて投与することはできません。子宮の反応（収縮）が見られた場合は、溶液の投与を中止する必要があります。
検査開始から3分以内に、すなわちオキシトシン溶液を1、2、または3ml注入した結果としてオキシトシン誘発性子宮収縮が認められた場合、検査は陽性と判断されます。子宮収縮は、腹部触診または子宮造影法のいずれかによって記録されます。
スミス氏によると、オキシトシン検査が陽性であれば、1～2日以内に自然分娩の可能性があることを示唆しています。著者は、何らかの理由で早産を誘発する前に、女性が分娩の準備ができているかどうかを確認するためにも、オキシトシン検査を行うことを推奨しています。この検査におけるオキシトシンに対する子宮の反応性は、検査を受ける女性の年齢や、初産か再産かに左右されません。
オキシトシン検査は、臨床診療と科学的研究の両方において非常に幅広く応用されています。
スミスが開発したオキシトシン検査法を若干改変した著者もいる。例えば、バウムガルテンとホフハンスル（1961）は、オキシトシン溶液を「バースト」ではなく、1分間に1mlの等張塩化ナトリウム溶液に0.01単位を徐々に加えた量を静脈内投与することが望ましいと考えている。これらの著者の観点からすると、このオキシトシン溶液投与法はより生理学的であり、子宮の強直性収縮の可能性を防ぐことができる。クリメック（1961）は、スミスのオリジナルの検査法を基礎として、投与したオキシトシン溶液（子宮収縮を引き起こすことができる量）のml数に基づいて、検査日から何日後に自然分娩が期待できるかを判断することを提案した。したがって、オキシトシン溶液2ml（0.02単位）を静脈内投与した後に子宮収縮が起こった場合、2日後に分娩が起こるはずである。
したがって、上記の研究によれば、オキシトシン検査は、女性の出産の準備ができているかどうかを診断し、妊娠の早期終了が必要な場合に陣痛を誘発するための条件を決定するために有用である。
最近では、陣痛を誘発する前に、いわゆるオキシトシンストレステストを行うことが一般的になっており、これにより、子宮の収縮活動の準備ができているかどうかを評価できるだけでなく、胎児の状態を判断することも可能になっています。
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膣スメアの細胞診
膣スメアの細胞診は、妊娠中、特に出産前の女性の体内のホルモンバランスの質的な変化を判定するために使用できることが、現在では広く認められています。この問題に関する文献は数多く存在します。
妊娠に伴う女性の膣内容物の細胞組成の質的変化について、その完全な判断を行うためには、塗抹標本の多色染色を用いることで、シアノフィリック細胞とエストロゲンを区別することが可能です。塗抹標本においてシアノフィリック細胞が優勢であることは、プロゲステロン活性がエストロゲン活性よりも優勢であることを示すと一般的に考えられています。逆に、エストロゲン含有量の増加は、エストロゲン活性の増加を示唆します。
近年、膣スメアの蛍光顕微鏡検査法が応用されています。しかし、比較的簡便で迅速な実施が可能にもかかわらず、この方法、そして従来のスメア染色法（モノクローナル染色）を用いた方法の欠点は、シアノフィリック細胞とエオシンフィリック細胞の量的変化を判断できないことです。
妊娠中、特に第2トリメスター（妊娠後期）以降は、上皮基底層の増殖と中間層の拡大が起こり、同時に表層の細胞数が減少します。これらの変化はすべて、胎盤ステロイド、特にプロゲステロンの活性増加に関連しています。この頃には、膣上皮中間層に由来する妊娠特有の舟状細胞が出現します。舟状細胞の特徴的な特徴は、細胞質へのグリコーゲン蓄積による空胞化と、顕著なシアノフィリアです。生理的に進行する妊娠38～39週までは、シアノフィリア染色され、互いに近接した舟状細胞が顕著に優位に存在しています。
妊娠38～39週（出産予定日の約10日前）から、膣スメアの細胞学的所見に変化が現れ始め、その後、エストロゲン活性の増加とプロゲステロン活性の同時低下により、変化はより顕著になります。分娩が近づくにつれて、進行性妊娠に特徴的な舟状細胞の数は減少し、表層の細胞数が増加します。これらの細胞は好酸球性染色が強くなり、核が濃縮されます。同時に、細胞成分の希薄化、上皮細胞の色素受容能の低下、白血球数の増加も観察されます。
リストされた細胞要素を評価することで、研究対象の各塗抹標本が Zhidovsky (1964) の分類で示された 4 つの細胞型の 1 つに属するかどうかを判定し、女性の出産に対する生物学的準備の程度を判断することが可能になります。
以下は、各細胞型の典型的な膣スメアの顕微鏡データの簡単な説明です。同時に、各細胞型に特徴的な出産予定時期も示されています。
- I型細胞型：「妊娠後期」または「舟状骨塗抹標本型」は、妊娠第2期以降の正常妊娠に典型的にみられる。塗抹標本は、舟状細胞と中間細胞が3:1の割合で特徴的なクラスターを形成し、優勢に分布する。これらの細胞の細胞質は強い好青性を示す。塗抹標本には表層細胞はほとんどみられない。白血球と粘液は通常、認められない。
好酸球細胞は平均して女性の 1% に見られ、核濃縮細胞は最大 3% に見られます。
この細胞型の塗抹標本による陣痛の開始は、採取日から 10 日以内に予測されるはずです。
- II型細胞型：「出生直前」。このタイプの塗抹標本では、舟状細胞数の減少と中間細胞数の増加が同時に見られ、その比率は1:1です。細胞はI型細胞型の典型的な塗抹標本で見られるようなクラスター状ではなく、より孤立して存在するようになります。
表層細胞の数が増加し、その中で好酸球細胞と核濃縮細胞の数がわずかに増加します（それぞれ最大 2% と最大 6%）。
このタイプの塗抹標本では、陣痛の始まりは 4 ～ 8 日後に予想されます。
- III型細胞型：「分娩期」。このタイプの塗抹標本では、中間細胞（最大60～80%）と表層細胞（最大25～40%）が優勢で、核は小胞状または濃縮されています。舟状細胞はわずか3～10%です。細胞塊は見られず、孤立して存在します。好酸球性細胞の含有量は8%に増加し、核濃縮細胞は15～20%に増加します。粘液と白血球の量も増加します。細胞の染色性は低下し、輪郭のコントラストは低下します。
この塗抹標本細胞型の場合、陣痛の開始は 1 ～ 5 日後に予想されます。
- IV細胞型：「特定の分娩期間*」。塗抹標本では、最も顕著な退行変化が見られます。表層細胞が優勢（最大80%）で、舟状細胞はほとんど見られず、中間細胞は少量存在します。表層の好酸球は核を失い、「赤い影」のように見えることがあります。ほとんどの場合、細胞質の染色は不十分で、細胞の端のコントラストは低く、塗抹標本は「消えた」または「汚れた」外観を呈します。好酸球細胞の数は20%に増加し、核濃縮細胞は最大20～40%に増加します。白血球と粘液の塊の数も著しく増加します。
このタイプの塗抹標本では、出産は同日、または少なくとも 3 日以内に起こるはずです。
妊娠末期の子宮頸管腺の分泌物の物理的・生化学的特性の変化は、女性の体が出産の準備ができているかどうかの指標となる。
妊娠中の女性は、非妊娠の女性とは異なり、子宮頸管腺器官の分泌にいくつかの特徴があります。KA Kogai (1976) は、妊娠32～36週において、子宮頸管が成熟している状態、つまり出産準備が整っていない状態では、子宮頸管（「乾燥した」子宮頸管）に粘液がほとんど存在せず、それを吸い出すのが困難であることを示しました。このような場合、粘液は不透明で、乾燥しても結晶化しません。つまり、「シダ状」の症状は現れません。さらに、妊娠のこの段階では、後の段階と比較して、粘液に含まれる総タンパク質量は比較的少ないです。妊娠32～36週において子宮頸管が成熟している状態では、アルブミン、トランスフェリン、免疫グロブリンといったタンパク質分画が検出されます。
出産が近づき、子宮頸管の成熟度が高まるにつれて、粘液の物理的・生化学的性質に明確な変化が見られます。粘液の量が増加し、透明度が増します。出産の1～2日前には、3人に1人の女性で子宮頸管粘液の結晶化が検出されます。
妊娠満期に近づき、子宮頸管が成熟していることが確認される38～39週目以降、頸管粘液中の総タンパク質含有量が増加し、豊富なタンパク質スペクトルが検出されます。妊娠32～36週目に1～3種類のタンパク質分画が検出された場合、分娩前には8～10種類のタンパク質分画が検出されます。
このように、子宮頸管の成熟過程において、子宮頸管腺の機能に大きな変化が生じます。これは、分泌される粘液の総量の大幅な増加、粘液の透明度の向上、結晶化症状の出現、粘液中の総タンパク質含有量の増加、そして粘液スペクトルの拡大として現れます。子宮頸管腺の分泌機能におけるこれらの変化は、女性の出産準備の程度を評価するための追加検査として利用できる可能性があります。