複雑な誘発陣痛、帝王切開、双子出産

• 誘発分娩とは何ですか？

この用語は、人工的に陣痛を誘発する方法を指すために使用されます。実際には、陣痛が始まる必要があるにもかかわらず、自然に始まらない場合があります。これは、妊娠が41週を超える場合、母体と胎児のRh型が一致しない場合、羊水が早期に破裂した場合、胎児が重すぎてさらに重くなる可能性がある場合、妊婦が特定の慢性疾患（糖尿病、高血圧）を患っている場合など、必要な場合があります。

この方法は、厳密な適応症にのみ適用され、危険を伴うものではありません。実施にあたっては、以下の条件を満たす必要があります：胎児の頭部が先進部であること、子宮頸管が分娩準備状態（軟化しており、子宮口がわずかに開いていること）であること。

誘発分娩は、経験豊富な産婦人科医の監督の下、産科病院で行われます。オキシトシン（オキシトシンは自然に子宮収縮を引き起こすホルモン）という薬剤を用いて行われます。この出産方法を選択する前に、成功の可能性を慎重に検討する必要があります。なぜなら、子宮収縮が不十分で分娩が「進まない」場合、帝王切開で出産を完了させる必要があるからです。

誘発分娩の禁忌は、胎児が骨盤位であること、胎児が横向きまたは斜位であること、以前に帝王切開を受けたことがあることです。

すべてが順調に進めば、通常の出産と同じように出産が始まり、終わります。

• なぜ帝王切開をするのでしょうか？

この手術は、女性が自力で出産できない場合、または緊急に赤ちゃんを取り出す必要がある場合に行われます。

帝王切開の主な適応症は、胎児の急性低酸素症（酸素欠乏）、前置胎盤（胎盤が子宮の出口を覆っており、その端が出口に隣接しているだけでも、女性の生命を脅かす出血の可能性が高い）、常位胎盤早期剥離の発症（すでに出血が始まっている場合）、分娩中の子宮破裂の危険性、重度の妊娠中毒症（妊娠中毒症または子癇）、強度近視（網膜剥離や失明の危険性がある）、胎児の頭の大きさと母親の産道の大きさの明らかな乖離です。これらの適応症に加えて、個々の症例で現れる可能性のある他の適応症もあります。出産前に帝王切開が必要かどうかを必ずしも判断できるわけではありません。しかし、この手術を提案された場合は、同意してください。これは、医師が自然分娩中にあなたと赤ちゃんにすべてがうまくいくかどうか疑っていることを意味します。

帝王切開は、全身麻酔または硬膜外麻酔のいずれかで行うことができます。これらの方法を組み合わせる場合もあります。それぞれの方法には長所と短所があります。

全身麻酔では、女性の静脈に薬剤を注入し、意識と運動（呼吸さえも）を停止させます。鎮痛剤も投与します。そのため、手術中、女性は昏睡状態になります。当然のことながら、注入した薬剤の効果が切れると、意識と運動は回復します。しかし、これらの薬剤の一部は胎児に到達する可能性があります。胎児にとってそれほど危険ではありませんが、それでも、採取後数分間は薬剤の影響で眠ってしまうことがあります。そして、赤ちゃんが窒息しないように、この間は人工呼吸が行われます。帝王切開のもう一つの欠点は、赤ちゃんが自然の産道ではなく、子宮の切開部から生まれることです。出産時、赤ちゃんは産道を通る際に、産道の壁によって四方八方から圧迫されます。同時に、胸部が圧迫され、残りの羊水が肺から押し出されます（赤ちゃんは子宮内で呼吸運動をします）。さらに、肺の圧迫は最初の呼吸を促します。帝王切開では、このようなメカニズムは存在しません。さらに、「非物質的」な要素もあります。つまり、子どもは母親の状態や気分を感じ取ります。また、手術中に母親が意識を失っているという事実は、子どもにとって「楽観的」なものではありません。

硬膜外麻酔は、リドカインなどの局所麻酔薬を硬膜外腔に注入することで行われます。これらの薬剤は、意識を遮断することなく、手術部位からの痛みの伝達を遮断します。硬膜外麻酔では、女性は手術中に意識はありますが、痛みは感じません。残るのは、胎児を取り出す際に感じる、引っ張られるような感覚だけです。そのため、硬膜外麻酔では、母子間の心理的な接触が妨げられることなく、女性は出産時と同じように、取り出した赤ちゃんを見ることができます。

硬膜外麻酔のマイナス面は、硬膜外腔に注入される薬剤によって血圧が低下し、心臓へ血液を送る太い静脈（下大静脈）による子宮の圧迫が悪化することです。その結果、血圧が急激に低下し、虚脱状態（虚脱）に陥る可能性があります。虚脱状態は、吐き気、嘔吐、意識喪失、胎児低酸素症を伴います。しかし、経験豊富な麻酔科医（経験の浅い麻酔科医は、一般的に硬膜外麻酔の実施方法を知らないことが多い）であれば、これらのマイナス面を常に予測し、予防することができます。

• 双子を出産するとどんな困難がありますか？

まず、これらの出産は通常、妊娠40週未満で起こります。そのため、赤ちゃんは様々な程度の未熟状態で生まれます。さらに、胎児（あるいはそれ以上）が受け取る栄養はやや少なく、予定通りに出産したとしても、赤ちゃんは未熟な状態で生まれることが多く、適応過程に困難が生じる可能性があります。この点については、未熟児についてお話しする際に詳しく説明します。

第二に、双子は通常、子宮内での胎位が異なります。片方は頭位、もう片方は逆子です。当然のことながら、逆子の出産には困難が伴います。さらに、片方の腕や脚がもう片方の胎位に「引っかかった」り、片方の臍帯がもう片方に巻き付いて出産が不可能になったりすることもあります（結合双生児の「シャム双生児」は言うまでもありません）。

したがって、医師は両方の胎児の姿勢を確認し、通常分娩を行うか帝王切開を行うかを決定する必要があります。両胎児が横向きで、先に生まれた胎児が骨盤位である場合は、手術で分娩を中止する方がよいでしょう。最初の胎児が頭位であれば、通常、2番目の胎児の出産に支障はありません。なぜなら、最初の胎児はすでに後継者のための「道を切り開いて」いるからです。最初の子の出産後、医師が2番目の胎児が曲がっていると判断した場合、子宮に手を入れて子宮を回転させ、赤ちゃんがお尻または脚を先にして生まれるようにします。これはもちろんあまり良いことではありませんが、2番目の胎児を取り出すために緊急手術を行うよりはましです。もっとも、実際に2番目の胎児を取り出すことは実際に起こりますが。

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