副腎皮質機能亢進症における妊娠の管理

治療は妊娠を通して行われ、病理の先天性欠損を考慮に入れます。デキサメタゾンの服用を中止しても、胎児がグルココルチコイドの供給を引き継ぐため、妊娠が中断されない場合があります。この点で、副腎皮質の子宮内機能亢進症がある可能性があり、ストレス時（出産過程）に子供が死亡する可能性があります。病理学的検査中に副腎皮質の萎縮が見つかります。したがって、デキサメタゾン療法の影響下で17KSのレベルが望ましくないほど低下した場合は、デキサメタゾンの投与量を1日おきに1/4錠に減らすことができますが、摂取を中止することは不適切です。13、24、28週の妊娠期間には特に注意を払う必要があります。これらの期間は、胎児の内分泌器官が活発に生産に入ることに関連しており、アンドロゲンの生産の増加を引き起こす可能性があります。出産後3〜4日目にデキサメタゾンの投与量を徐々に減らし、出産後7〜8日目に治療を中止します。

17KSまたは17OPレベルは正常だがDHEASレベルが上昇している副腎性器症候群の場合、デキサメタゾン療法は妊娠16週（排卵から数えて）までしか投与できません。この頃には胎盤の発達が完了し、ステロイド産生によって十分なエストロゲンが供給されているため、副腎によるエストロゲン産生はそれほど重要ではありません。

副腎性アンドロゲン過剰症にプロゲステロン薬を処方することは不適切です。なぜなら、これらの患者は通常、高プロゲステロン血症を伴うからです。副腎性器症候群の妊婦の3分の2に見られるように、子宮頸管狭窄症（その消失した症状を含む）の可能性があるため、子宮頸管の状態をモニタリングする必要があります。妊娠中は、妊娠初期から胎児の状態をモニタリングし、胎盤機能不全を予防します。分娩管理戦略を立てる際には、骨盤構造の特徴に注意を払う必要があります。アンドロゲン過剰症の患者は骨盤構造の出口が狭く、分娩の経過を複雑にする可能性があるためです。非常に負担の大きい既往歴、骨盤位、および骨盤の解剖学的特徴がある場合は、帝王切開による分娩が推奨されます。子供が生まれたら、子供がグルココルチコイド離脱症候群になる可能性があるため、新生児科医にデキサメタゾンの投与量と摂取期間について知らせる必要があります。

副腎性器症候群の患者は、この遺伝子を胎児に伝える可能性があることを考慮すると、胎児のダウン症候群の診断と同時に行う出生前診断が必要です。妊娠17～18週目に母親の血液を検査し、アルファフェトプロテイン、ヒト絨毛性ゴナドトロピン、17OPの値を測定します。17OP値が上昇している場合は、羊水穿刺を行い、羊水中の17OP値を測定する必要があります。17OP値が高い場合、胎児に副腎性器症候群があると診断されます。残念ながら、現代の検査では診断は可能ですが、副腎性器症候群の重症度を判断するのは非常に困難です。副腎性器症候群は、非古典的な軽症型から塩類喪失を伴う重症型までさまざまです。胎児の副腎性器症候群のために妊娠を継続するか中絶するかは、両親が決めます。

母親が副腎性器症候群ではないものの、夫が副腎性器症候群遺伝子の保因者であり、家族内に副腎性器症候群の子供が出生している場合、世界的には以下の戦略が認められています。胎児が副腎性器症候群に罹患している場合、胎児の男性化を予防するため、妊娠診断の時点から（早ければ早いほど良い）、患者はデキサメタゾンを投与されます。

卵巣性および混合性高アンドロゲン血症患者の妊娠管理戦略

妊娠した場合、最も多くみられる合併症は妊娠中絶の危険性であり、当院のデータによると患者の36 %に認められるため、厳密なモニタリングが必要です。ホルモン療法の選択には、絨毛性ゴナドトロピン、DHEA-S、17KS、E2、Pの濃度と動態の測定が不可欠です。

デキサメタゾン療法は、アンドロゲンが胚の発育に及ぼす複合影響を軽減するために実施する必要があります。高アンドロゲン血症は、推奨されるグルココルチコイドの用量（デキサメタゾン0.5 mg以下）よりもはるかに大きな程度で胚の発育を阻害します。NLFの既往歴および排卵刺激を受けた患者を考慮すると、デュファストンまたはウトロジェスタンを通常用量で処方することをお勧めします。絨毛性ゴナドトロピンレベルが低い場合は、絨毛性ゴナドトロピンの維持量を投与することができます。ホルモン剤の処方は、17KSレベルを管理する必要があります。デュファストンまたはウトロジェスタンの処方は、BとPの比が1.5を超える相対的高エストロゲン血症に適応されます。この比が正常範囲であれば、ゲスタゲンによる治療を省略することができます。妊娠16週目に胎盤の形成が完了すると、ゲスターゲンによるホルモン療法を中止します。

卵巣型高アンドロゲン症の場合、デキサメタゾン治療は16週後に中止できます。混合型の場合は、妊娠後期（35～36週）までほぼ継続できます。妊娠後期には、妊娠中毒症（後半期中毒症）が発生することがよくあります（私たちのデータによると、この合併症はこれらのグループの患者の34.2%に発生しました）。そのため、35～36週以降のデキサメタゾン治療は適応外と考えています。ただし、妊娠の早期終了の恐れがある場合は、必ずグルココルチコイド治療を継続する必要があります。

妊娠中期には、子宮頸管閉鎖不全症の可能性を考慮するため、子宮頸部の状態をモニタリングする必要があります。本データによると、子宮頸管閉鎖不全症は30.8%を占めています。子宮頸管閉鎖不全症は機能的であるため、超音波検査によるモニタリングだけでなく、膣診による子宮頸部の状態評価も必要です。

妊娠の最初の数週間から、胎盤機能不全とウイルス・細菌感染の活性化の可能性を予防することが必要です。

妊娠の準備、妊娠中の注意深いモニタリング、合理的な治療にもかかわらず、卵巣性高アンドロゲン症の女性の 76.8%、混合性高アンドロゲン症の女性の 77.8%、副腎性高アンドロゲン症の女性の 92% が妊娠を維持し、無事に生児を出産することができました。

様々な形態の高アンドロゲン血症患者に対し、差別化されたリハビリテーション療法を実施した結果、続発性不妊症の頻度は4分の1（36.4%から9.3%へ）、自然流産の頻度は11分の1（63.6%から5.7%へ）減少しました。最も良好な治療効果は、副腎性高アンドロゲン血症の女性において得られました。

多くの研究者によると、出産後、高アンドロゲン血症の女性の多くは病的な症状を再発します。現在、患者を治癒できる治療法はありません。流産外来における高アンドロゲン血症は不妊外来における高アンドロゲン血症よりも軽度であるため、妊娠の成否を考慮した月経機能と生殖機能の回復という問題は大きな関心事となっています。

研究により、長期的な月経機能および生殖機能の状態は、妊娠の結果と高アンドロゲン血症の形態の両方に依存することが示されました。妊娠が中断された女性では、その後月経機能が著しく悪化し、無月経に至り、多毛症が進行し、血漿中のDHEA、プロラクチン、コルチゾールの確実な増加が認められました。これらの女性の多く（67.7%）は、持続性の続発性不妊症を発症し、これは出産後の不妊症の8倍の頻度でした。

妊娠の完了は、ほとんどの女性において、それまで乱れていた月経周期の回復、アンドロゲンレベルの正常化の安定化、そしてホルモン療法による矯正治療を行わない正常分娩の74.5%における良好な分娩完了に寄与しました。混合型高アンドロゲン血症の女性では、自然流産の再発は15.7%に認められました。

流産を伴う高アンドロゲン血症患者の妊娠が順調に完了することは、疾患の機能的性質、または病理学的過程の軽度な形態を示唆しています。分娩成功と妊娠不良を考慮し、標的臓器の状態を評価したところ、以下のデータが得られました。患者の3人に1人（31.4%）に子宮および乳腺の過形成が認められました。混合性高アンドロゲン血症（35.7%）および卵巣性高アンドロゲン血症（48%）の患者では、ホルモン依存性臓器における病理学的過程が、副腎性高アンドロゲン血症（11.9%）の女性よりも3～4倍多く認められました。

副腎性高アンドロゲン症の患者では、線維嚢胞性乳腺症や甲状腺疾患が多く見られ、卵巣性高アンドロゲン症の女性では、子宮過形成疾患や心血管病変が見られました。これらの疾患は、生殖機能が回復できなかった女性で1.5～4倍多く見られました。高アンドロゲン症の女性から生まれた子どもの状態を、高アンドロゲン症の種類と生殖機能形成期（出生から25歳まで）におけるグルココルチコイド投与期間に応じて評価したところ、すべての子どもが正常に成長・発達し、精神的および身体的発達の遅れは見られなかったことがわかりました。疾患の構造としては、4～5歳未満の子どもでは軽度の滲出性素因、アレルギー、風邪が多く見られ、年齢が高いグループでは胃腸系および呼吸器系の疾患が多く見られ、これらは卵巣性および混合型の高アンドロゲン症の母親の子どもに最も多く見られました。しかしながら、これらの疾患の重症度は一般人口における頻度を超えるものではありませんでした。これらの疾患の頻度は、授乳特性、両親の同じ病態への傾向、出産時の母親の年齢（35歳以上）といった要因と密接な関連が認められ、妊娠中の母親のグルココルチコイド療法の有無や期間には依存しませんでした。

同時に、グルココルチコイドを投与されなかった卵巣性および混合型の高アンドロゲン血症の女性の子孫における月経および生殖機能の形成期には、早期および遅延初経（25%）、稀発月経（36.6%）、無排卵（33.3%）、さまざまな内分泌障害（45.4%）、多毛症（27.3%）、卵巣の小さな嚢胞性変化（18.5%）、および過剰なアンドロゲンレベル（43.7%）など、多くの合併症が特徴的でした。