子宮頸管拡張の二次停止

陣痛活動期のフリードマン曲線が最大上昇する期間中に、子宮頸管拡張が 2 時間以上停止すると、子宮頸管拡張の二次停止が記録されます。

診断

二次性子宮頸管開大停止の診断には、2時間間隔をあけて少なくとも2回の膣診察を行い、この期間中に開大がないことを確認する必要があります。子宮頸管開大停止は、子宮頸管開大曲線の最大上昇期に記録する必要があります。これは、潜伏期延長（最大上昇期がまだ始まっていない場合に生じる異常）や遅延期延長（最大上昇期が終了した場合に生じる異常）との混同を避けるためです。

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頻度

分娩活動期に最も多くみられる異常は、二次性頸管開大停止であり、初産婦の6.8%、経産婦の3.5%に認められます。E. Friedmanら（1978）によると、この異常は初産婦で11.7%、経産婦で4.8%と、やや高い頻度で認められます。いずれにせよ、この分娩異常は初産婦に多く見られ、複数の分娩異常が同時に認められる状況において、一つの要素として現れることが多いです。

理由

二次性頸管拡張停止の病因は、約50%の症例において胎児と母体骨盤の大きさの不一致です。このような高い頻度での不一致のため、この分娩異常が認められる場合は、症例ごとに胎児と母体骨盤の大きさの比率を厳密に評価する必要があります。また、児頭の位置の誤り、過度の麻酔、局所麻酔も病因となります。これらの要因のうち、不一致を含む2つ以上の要因が複合的に作用していることは少なくありません。

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予報

二次性頸管拡張停止を伴う分娩中の女性において、胎児と骨盤の大きさの不一致が高頻度に見られることから、これらの疾患の予後については慎重に検討せざるを得ません。骨盤計測法を用いることで、この分娩異常を有する女性の25～30%に絶対的な大きさの不一致が存在することが確認されています。分娩経過を正常化するための積極的な取り組みの結果、分娩中の女性のさらに10～15%（そのほとんどは胎児と母体の骨盤の大きさの不一致が境界線上にある）は治療効果が得られず、帝王切開による分娩の終了が必要となることが判明しました。残りの分娩中の女性（約55%）は自然産道を通って分娩を終了しています。

陣痛管理は、胎児と母親の骨盤の大きさの比率を判定することから始まります。これにより、不一致の有無を確認し、不必要かつ潜在的に危険な陣痛刺激を排除します。

胎児と母体骨盤の比率を評価するために使用される最も重要な臨床技術は、ギリスとミュラーによって提案されたテストです（胎児と母体骨盤の不均衡を評価するための既存の方法、すなわちレントゲン骨盤測定法、超音波検査、核磁気共鳴法などは感度が十分ではありません）。このテストを行うために、産科医は収縮前または収縮開始時に膣検査を行います。収縮がピークに達すると、空いている手で子宮底を押し、胎児の先進部を小骨盤に押し込むように試みます。同時に、膣に挿入した手で、医師の空いている手で子宮底付近の腹壁を押すような圧力をかけ、分娩中の女性の小骨盤への胎児の先進部の下降の可能性を判断しようとします。胎児の先進部がほとんど動かない、あるいは全く動かない場合は、胎児と母体の骨盤の大きさに差が生じる可能性が非常に高くなります。先進部が小さな骨盤内に容易に入り込む場合は、差が生じる可能性は低くなります。

ギリーズ・ミュラーテスト中に胎児の動きが制限され、二次的な陣痛停止を呈する産婦では、X線骨盤計測による評価を行うことが推奨されます。この評価により、胎児と母体骨盤の大きさの絶対的な乖離を診断し、二次的な頸管拡張停止を呈する産婦の約3分の1において経膣分娩の試みを除外することが可能となります。さらに3分の1の産婦は境界値を示し、3分の1の産婦は大きさの乖離がありません。臨床的な乖離が確認された場合は、直ちに帝王切開による分娩を実施する必要があります。

骨盤と児頭の大きさが一致している場合（ギリス・ミュラー試験、骨盤計測陽性）、内子宮造影、直接胎児心電図、および児頭からのpH測定による陣痛刺激が必要です。このような出産中の女性の多くは子宮活動が低下しており、オキシトシンを適切に使用することで、陣痛の停止に伴う障害を排除し、胎児の正常分娩を達成することができます。

二次性頸管拡張停止を呈し、骨盤計測値（ギリス・ミュラーテストおよびX線検査の両方）が正常または境界域である妊婦の中には、陣痛活動が比較的良好（2～2.5分間隔で60秒間の収縮、収縮ピーク時の血圧が50mmHg以上）な人もいます。このような妊婦への対応については、意見が分かれています。

一部の産科医は、この病態において子宮活動は十分に良好であり、さらなる刺激は望ましくなく、時には危険でさえあると考えています。一方、子宮活動が低下するのは、子宮頸管が十分に開かないためであると考える医師もいます。このような出産中の女性では、骨盤と胎児頭の大きさの不均衡がないため、慎重な（！）刺激が多くの場合成功する可能性があります。なぜなら、出産中の女性で十分に効果的な出産活動がある場合、オキシトシンの使用は危険を伴う可能性があり、細心の注意を払って行う必要があるからです。

治療はオキシトシン0.5 mIU/分から開始し、慎重な評価により過剰刺激や胎児への悪影響が認められない場合は、20分間隔で0.5 mIU/分ずつ定期的に増量することができます。この場合、最大用量である0.5 mIU/分を超えないようにしてください。

陣痛中の女性の管理において、陣痛活動を高めるためにオキシトシンをどのくらいの期間、どのくらいの量投与すべきかという疑問が生じます。陣痛中の女性のほぼ全員が刺激後6時間以内に効果を実感しますが、85%は最初の3時間以内に既に陽性反応を示します。刺激に対する陽性反応は、子宮頸管拡張曲線の増加が現れるという特徴があります。したがって、子宮活動が（停止後）3時間正常であれば、オキシトシン治療を受けている二次的な子宮頸管拡張停止を伴う陣痛中の女性にとって、陣痛の回復に十分な条件が整います。

3 時間の刺激とより活発な陣痛の後でも子宮頸管の拡張が見られない場合、経膣分娩を達成するためのさらなる試みは正当化されず、分娩は帝王切開によって完了する必要があります。

オキシトシン刺激の効果が良好であれば、陣痛停止後の子宮頸管拡張曲線の上昇は、陣痛停止前と同じか、あるいはそれ以上になることがあります。このような場合、予後は良好で、経膣分娩の可能性が十分にあります。

オキシトシンに反応が見られない場合、または頸管拡張曲線の上昇が心停止前よりも緩やかな場合は、状況を真剣に再評価する必要があります。なぜなら、このような症例の多くは、初回評価時に胎児と母体の骨盤寸法の不一致が見逃されていたためです。ギリーズ・ミュラー法を再度実施し、レントゲン写真と骨盤計測結果を慎重に分析して、誤差の原因を特定する必要があります。通常、胎児の骨盤と頭の不均衡が検出され、帝王切開が必要となります。

二次的な子宮頸管開大停止は、分娩の過程における発生時期によって、その性質や結果に若干の違いがあります。実際、早期停止は胎児と母体骨盤の大きさの不一致を伴うことが多く、分娩活動期に起こる停止よりも外科的介入が必要となる頻度がはるかに高くなります。さらに、早期停止時にオキシトシン刺激に良好な反応を示す場合、停止後の子宮頸管開大曲線の上昇は通常、停止前よりも急激であり、経膣分娩の可能性が高くなります。言い換えれば、早期停止が矯正可能なことは稀ですが、オキシトシンに良好な反応を示す症例の予後は良好です。

子宮頸管拡張が再び停止した場合、不適合性（硬膜外麻酔、鎮静剤の過剰摂取）以外の要因によって再び停止したことが証明されない限り、出産は帝王切開によって完了する必要があります。

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