労働のメカニズム

出産メカニズムには4つのモーメントがあります。最初のモーメントは頭部の屈曲、2番目のモーメントは頭部の内旋、3番目のモーメントは頭部の伸展（後頭下窩が固定点、つまり下方移動）です。4番目のモーメントは胴体の内旋と頭部の外旋です。

ご存知のとおり、骨盤には古典的平面と平行平面があります。

• 第 1 古典的平面は、肋骨隆起部から恥骨結合の上端まで伸びます。
• 第 2 の古典的平面は、恥骨結合の内面の中央から第 2 仙椎と第 3 仙椎の接合箇所まで伸びています。
• 第 3 の古典的な平面は、恥骨結合の下端から坐骨の棘突起を通って仙尾関節まで伸びています。
• 4 番目の古典的な平面は、恥骨結合の下端から尾骨の頂点まで伸びています。

ゴッジが提唱した平行面は、頭位の段階的な前進の客観的な基準としても用いられています。平行面の解剖学的境界は以下の通りです。

• 骨盤への入り口の第 1 面は、名前のない線に沿って恥骨の上端から伸びます。
• 2番目 - 恥骨の下端から1番目の平面と平行に走ります。
• 3番目 - 最初の2つの平面と平行に坐骨の棘突起を通過します。
• 4番目 - 尾骨の端から、上にある3つの平面と平行になります。

骨盤の平行面と古典面の解剖学的境界は一致しません。

• 第 1 古典面は第 1 平行面とともに骨盤への入り口を形成します。第 1 古典面は骨盤入り口の最も狭い部分 (直接サイズの場所) まで転がり、そのサイズは頭部を骨盤に適応させる特定のメカニズムに寄与します。
• 第2古典面は骨盤の最も広い部分です。第2古典面の直線および横断面の寸法は12.5～13cmです。頭蓋骨の大きな部分の基部が第2古典面に位置することから、頭を回す可能性が示唆されます。
• 3 番目の古典的な平面は、骨盤腔の広い部分が狭い部分に移行する場所、つまり骨盤底筋が頭部の回転に影響を及ぼし始める場所を示します。
• 4番目の古典的な平面は骨盤出口の大きさと形状を示します。

前頭位と後頭位による分娩メカニズムの違いを考慮することが重要です。

骨盤入口で後方視的に確認される頭部は、後方視的に出生するのはわずか4%で、96%は前方視的に出生します。しかし、後方視的出生中に負傷した児の数（36%）は、後方視的頭部出生の数（4%）を上回っています。外傷は、明らかに、頭部が骨盤骨盤を通過する結果です。これは、A. Ya. Krassovskyの斜径が小さく、8～8.8cmで、隆起部から左右の腕頭線まで伸び、骨盤の大きな斜径と平行になっていることが原因である可能性があります。そのため、後方視で骨盤入口に入る頭部は、頭の横幅（9.25cm）よりも小さい斜長部（8～8.8cm）の領域で骨盤内に入る際に大きな障害（抵抗）に遭遇するため、まっすぐに伸びます。骨盤入口に無理やり伸展した状態で適応させられる頭部は、骨盤入口のあらゆる側面から抵抗を受けます。頭部は、縦方向と横方向の両方で圧縮され、矢状縫合に向かって斜め方向に伸展します。

後頭位を前方視した場合、後頭大泉門は大泉門の下に位置し、これが基準点となります。後頭位を後方視した場合、基準点は小泉門と大泉門の間の距離の中央となります。内診では、大泉門が小泉門の下にあるか、または両者が同じ高さにあり、大泉門が前方に位置します（前方視では小泉門が前方を向いています）。後方視から前方視への移行は、後頭部の広い部分が前頭部よりも骨盤底筋群をより強く圧迫することによって起こり、その結果、頭部は後方視から前方視へ、そして骨盤出口の直接サイズへと回転します（頭部は135インチ回転します）。ただし、2番目のモーメントは頭部の内旋であり、これは異なる形で発生する可能性があります。つまり、小さな泉門は後方（仙骨の方向）に回転し、大きな泉門は恥骨結合の方向へ回転します。

外国の文献では、後頭位は「後頭が後方にある状態で頭部が安定した位置にある」と表現されています。臨床的には、胎児の先進部の下降が長期間続く、または下降が停止することを特徴とする。同時に、分娩潜伏期および活動期の延長、減速期の延長が観察されますが、主に胎児の先進部の下降に関連する障害が占めています。子宮頸管が最後の数センチメートル開いた時点で、胎児頭が立位1または0（骨盤入口部に小さな部分または大きな部分がある頭）のままである場合は、胎児の頭位の誤りが疑われます。子宮頸管が完全に開いた後も、先進部が高い立位レベルにある場合は、この疑いがさらに強くなります。

外国の文献では、胎児の突出部分（頭部）の位置は次のデジタル指定によって決定されていることを思い出してください。

• -3 - 小骨盤の入り口より上の頭部。
• -2 - 頭が小骨盤の入り口に押し付けられます。
• -1 - 骨盤の入り口に小さな部分がある頭部。
• 0 - 骨盤の入り口に大きな部分がある頭部。
• + 1 - 頭が骨盤腔の広い部分にあります。
• + 2 - 頭が骨盤腔の狭い部分にあります。

胎児の先進部の下降停止は、多くの場合、子宮頸管の開大不全と関連しています。このような障害は、硬膜外鎮痛法や鎮静剤・鎮痛剤の過剰投与によって起こることがよくあります。分娩中の女性のほとんどには骨盤拘縮の兆候が見られないため、不十分な陣痛の場合は、静脈内オキシトシンによる陣痛促進療法が最適な治療法です。多くの場合、これに続いて胎児の頭が後頭を前方に向け自然に回転し、自然産道を通って出産するか、または頭が後頭を後方に向け出産できるレベルまで下降します。後者の場合、会陰破裂を防ぐため、会陰切開を行うことをお勧めします。

一部の著者は、子宮口を完全に拡張した状態で硬膜外鎮痛とオキシトシンの静脈内同時投与を行うことを推奨しています。これは、児頭の位置を後頭位から後頭位の前方位へと矯正する効果が高いためです。胎児窮迫がなく、骨盤と児頭の大きさに差がない場合、分娩第二期は児の状態に悪影響を与えることなく最大3時間まで持続します。分娩第二期では、直接心電図検査で正常なパラメータが示された場合でも、胎児血pHが徐々に低下するため、胎児血pHを測定することをお勧めします。

頭が骨盤底にある場合、後頭を前にして頭を指で回転させる方法は、特に助手が子宮の底に軽く圧力をかけながら行うと効果的です。

F. アリアスは、後頭を前にして頭を指で回転させる次のテクニックを推奨しています。

• 頭は骨盤底の高さにあり、膣の入り口から見えるはずです。
• 右手を胎児の左側の位置、左手を胎児の右側の位置に合わせて、ラムドイド縫合を見つけ、中指の先端をラムドイド縫合の角に正確に当て、人差し指の先端をラムドイド縫合の上部にある中指のすぐ近くに当てます。
• もう一方の手は外側で握り、子供の前肩の反対側に置きます。
• 同時に、ラムダ縫合に置いた2本の指で、矢状縫合に対して直角方向（時計回り）に一定の回転運動を生じさせ、もう一方の手の拳で赤ちゃんの肩を横方向（反時計回り）に後頭部に向けて押します。膣内にある指の回転運動と反対の圧力をかけることで、頭が屈曲し、頭位異常が矯正されます。この2つの圧力は同時に作用する必要があります。

初産婦では分娩第2期が3時間を超え、経産婦では2時間を超え、胎児の先進部の下降が不十分な場合は、帝王切開の適応となります。帝王切開には腹腔鉗子を優先します。

後頭位の後頭型用の出口産科鉗子は、前頭型の場合と同じ方法で適用されます。矢状縫合の直接位置では、胎児の頭に対して頭頂方向で、骨盤に対して横向きです。矢状縫合の斜め位置では、頭に対して頭頂方向で、骨盤の斜径です。矢状縫合の横位置では、頭に対して斜径で、骨盤の斜径です。

妊娠期間、子供の性別、出産回数を考慮しながら、胎児と新生児の体重に関する最新のデータを考慮することが重要です。

初産婦の男児新生児体重の平均変動は282.9～519.8g、経産婦では340.4～519.9gであった。女児胎児および新生児では、平均からの変動はそれぞれ357.4～456.3g、87.4～476.7gであった。

新生児の出生体重（キャンベルら、1993）

妊娠週数	新生児体重、g
	初めての母親から	多くの子供を産んだ母親から	初めての母親から	多くの子供を産んだ母親から
	男の子		女の子
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

胎盤期および産後早期の出血を防ぐために、頭部または前肩の切断時に子宮収縮剤（メチルエルゴメトリンまたはオキシトシンの静脈内投与）を投与すること、カテーテルを使用して膀胱を空にすること、胎盤の出産直後に子宮の突出部に氷を当てることが推奨されます。

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