陣痛潜伏期の延長

潜伏期とは、陣痛開始から活動期（子宮頸管の開きを示す曲線の上昇）開始までの時間です。初産婦における潜伏期の平均所要時間は8.6時間、経産婦では5.3時間です。

潜伏期が初産婦では 20 時間、経産婦では 14 時間を超える場合には、長期潜伏期とみなされることがあります。

診断は、陣痛開始のタイミングと活動期の開始時期によって複雑になります。多くの場合、偽陣痛と潜伏期の区別が困難です。さらに、潜伏期の延長なのか、それとも頸管拡張の早期二次停止なのかを判断するのが難しい場合もあります。

潜伏期分娩と偽陣痛の鑑別診断の問題は、産科医が人工羊水穿孔や陣痛促進といった積極的な介入を避けている限り、決定的な役割を果たさない。待機的管理は母子双方に害を及ぼさない。一方、介入は多くの合併症を引き起こし、結果として周産期および母体の罹患率を高める可能性がある。

陣痛の始まりを示す最も適切な兆候は、子宮頸管が滑らかになり開くことであると考えられます。

さらに重要なのは、潜伏期の延長と二次的な子宮頸管開大の早期停止との鑑別診断です。前者の状態は危険ではありませんが、後者は胎児骨盤不適合の重大なリスクに関連しています。妊婦が産科病院で数時間観察され、その結果として子宮頸管開大曲線の明らかな上昇が記録された場合、通常、診断に問題はありません。問題が発生するのは、妊婦が入院時に子宮頸管が3～4cm開大し、子宮頸管が顕著に平滑化し、規則的な収縮があるものの、その後数時間でそれ以上の開大が起こらない場合です。このような妊婦は、二次的な子宮頸管開大停止または潜伏期の延長を起こしている可能性があります。このような状況では鑑別診断は不可能であるため、最悪の事態（二次的な子宮頸管開大停止）を想定し、必要な診断および治療措置を開始するのが最善です。

頻度: 潜伏期の延長は初産婦の 1.45%、経産婦の 0.33% に観察されます。

原因。初産婦における潜伏期延長の最も一般的な病因（症例の約50%）は、分娩中の鎮静剤や鎮痛剤の早期かつ過剰な使用です。このような場合、これらの薬剤の効果が消失すると、通常、正常分娩に回復します。初産婦における合併症発生の2つ目の原因は、分娩開始時の子宮頸管の未成熟です。子宮頸管は密で、滑らかでなく、開いていません。

初産婦における潜伏期延長の最も一般的な原因は、偽陣痛の発生です。初産婦で潜伏期延長と診断された症例では、偽陣痛が約10%に認められるのに対し、経産婦では同じ診断を受けた症例の50%以上に認められます。偽陣痛の頻度の違いは、初産婦において陣痛開始の確定がいかに困難であるかを物語っています。

この異常を伴う分娩女性の75%は、潜伏期後も正常分娩が継続し、正常分娩で終了します。少数の女性では、遷延する潜伏期の後に、別の異常、すなわち二次的な頸管拡張停止（分娩女性の6.9%）または活動期延長（20.6%）がみられます。その他の分娩異常を伴う場合、帝王切開が必要となることが多く（約100%）、予後は不良です。さらに、遷延する潜伏期を伴う分娩女性の約10%に偽陣痛が起こります。

陣痛潜伏期の延長時の陣痛管理

潜伏期が延長した妊婦の管理には、1) 安静を維持することと、2) オキシトシンによる陣痛促進の2つのアプローチがあります。どちらの方法もほぼ同じ効果が得られ、約85%の症例で既存の陣痛障害の解消に役立ちます。

管理方法を選択する際には、出産中の女性の疲労と不安の程度、この合併症の主な原因（鎮静剤の過剰摂取、子宮頸管の未熟）、および母親と産科医の両方にとっての特定の方法または別の方法の使用の好みを考慮する必要があります。

休息（治療的睡眠）管理法を選択する場合は、妊婦にモルヒネ 0.015 g を筋肉内投与し、続いてセコバルビタールを投与する必要があります。

モルヒネ。モルヒネの臨床使用に関する広範な経験は、この薬に疑いの余地のない利点があることを示しています。モルヒネは、健忘を起こさずに深い鎮痛をもたらし、カテコラミンに対する心筋の感作を引き起こさず、脳、心臓、腎臓の血流とその調節を妨げず、肝臓、腎臓、その他の臓器に毒性作用を及ぼしません。モルヒネは、筋肉内および皮下投与によって最適な作用持続時間が得られ、静脈内投与後の半減期（T _1/2）はわずか約100分です。モルヒネは部分的に血漿タンパク質に結合します。この薬の鎮痛効果の閾値は、血漿中の遊離モルヒネ濃度が30 ng / mlのときに発現します。モルヒネは主に腎臓からグルクロン酸抱合体の形で体外に排泄されます。実験により、モルヒネの作用は時間帯や月経周期に応じて7倍も変化する可能性があることが判明しました。

モルヒネおよびその他のモルヒネ類似薬物は胎盤を通過する可能性があります。体重10kgあたり2mgのモルヒネを母体に筋肉内投与すると、胎児と母体の薬物濃度比が約30分かけて上昇することが分かっています。母体では、投与から1時間後に血漿中のモルヒネ濃度が最高値に達しました。モルヒネは母乳中に微量しか移行せず、治療用量では胎児に重大な影響を与えません。

プロメドールは、メペリジンの国内合成類似体であり、モルヒネの5～6分の1の活性を持ち、様々な投与方法があります。プロメドールは胎児にとってより安全です。しかし、分娩中にプロメドール（メペリジン）を投与した場合、投与時期によっては胎児に有害な影響を与える可能性があることを覚えておく必要があります。したがって、分娩中は、麻薬性鎮痛剤は分娩第1期の前半、または出産予定時間が1時間以内の場合にのみ投与する必要があります。さらに、プロメドールには陣痛促進作用があり、妊娠中の子宮の血液循環に有益な効果があるため、産科診療において選択薬として考慮されています。

セコバルビタールナトリウム（セコナール）は、短時間作用型のバルビツール酸系薬剤です。100～200mgの単回投与で催眠効果が得られます。100mg錠、4mg/mlエリキシル剤、250mg注射剤の形で入手可能です。セコバルビタールは短時間作用型の催眠効果（4時間未満）をもたらします。

これらの薬剤による治療は効果的です。ほとんどの女性は、発作後1時間以内に眠りにつき、4～5時間後に陣痛が始まっているか、あるいは陣痛の兆候が全くない状態で目覚めます。これは、モルヒネに類似したオピオイドやオピオイドペプチド（βエンドルフィンおよびエンケファリン類似体）の影響下で、下垂体後葉からのオキシトシン放出がオピオイドによって阻害されることにより起こると考えられます。

この治療法には、2つの潜在的な問題のリスクがあります。1つ目は、すでに陣痛が始まっている女性に誤って大量の麻薬を処方してしまうことです。治療後まもなく、生命機能の抑制の兆候を示す子どもを出産してしまう可能性があります。これを避けるには、薬物療法を処方する前に、陣痛の状態を慎重に評価する必要があります。万が一、このような事態が発生した場合は、必要に応じて新生児への適切な治療を開始できるよう、出産前に小児科医に報告する必要があります。

2つ目の問題は、少量の薬剤投与です。これはしばしば効果がなく、既存の合併症の経過を悪化させます。上記の推奨用量はほとんどの女性に十分であり、低身長または低体重の女性にのみ減量できます。体重が重い女性の場合、モルヒネの投与量は皮下注射で20mgに達することがあります。モルヒネ投与後20分で子宮収縮が認められた場合は、モルヒネ10mgを追加投与する必要があります。分娩中の女性の体重が過剰の場合は、モルヒネ15mgを追加投与する必要があります。

オキシトシンによる陣痛促進を開始する場合は、点滴で静脈内投与し、陣痛をモニタリングする必要があります。すでに陣痛が始まっている場合は、活動期を開始するために大量のオキシトシンを投与する必要がない場合があります。オキシトシンは0.5～1.0 mIU/分から投与を開始し、20～30分間隔で徐々に用量を増やしていきます。潜伏期のある陣痛中の女性のほとんどでは、8 mIU/分を超えないオキシトシン投与量で効果が認められます。10単位のオキシトシンを1000 mlの5%ブドウ糖液に希釈することが推奨されます。投与は専用の噴霧器を用いて行い、十分な陣痛が発現するまで20分ごとに徐々に用量を増やしていきます。

潜伏期が延長した場合、避けるべき治療ミスの一つは、陣痛を早めるために羊膜を切開することです。E. フリードマン（1978）によると、この場合、羊膜切開は成功しません。

さらに、潜伏期が延長した場合でも予後は極めて良好であり、治療も通常は成功するため、分娩異常以外の適応がない限り、このような症例で帝王切開を行うことは正当化されません。潜伏期が延長した際に帝王切開を行うことは、常識的に考えてあり得ません。

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