形成外科手術後の皮膚瘢痕の修正

皮膚の傷跡は、あらゆる開腹手術や手術の避けられない結果として、形成外科手術における深刻な問題の一つです。傷跡は一生残り、多くの場合、目立つ美容上の欠陥となります。美容外科手術においては、患者が傷跡の質についてクレームを申し立てることが多く、潜在的な傷跡が外科的介入を拒否する根拠となることが多く、実際の傷跡が外科的介入の根拠となることがよくあります。そのため、形成外科医にとって、特定の手術後にどのような傷跡が残る可能性があるか、そして既存の傷跡の外観を改善できるかどうかを把握することは非常に重要です。

傷跡の分類

瘢痕の特徴は極めて多様であるため、分類は困難であり、同時に、問題全体をより明確に理解するためにも不可欠です。術後瘢痕の特徴を包括的に分析することにより、著者は（応用目的のために）瘢痕を種類、感受性、美観、そして臓器や組織の機能への影響に基づいて分類することができました。

傷跡は、その外観から、深い傷跡（内部）と浅い傷跡（皮膚）に分けられます。本章の以降のセクションでは、主に後者について論じます。

皮膚の傷跡の種類

正常瘢痕および萎縮性瘢痕は、一方では外傷に対する結合組織の正常または低酸素性反応、他方では創傷治癒に比較的良好な条件が伴う結果として生じます。臨床的特徴から判断すると、これらは皮膚表面の全体的な凹凸を実質的に変化させず、淡い色調、正常または低い知覚、そして正常組織に近い弾力性を有する、最適な瘢痕です。

萎縮性瘢痕は、主に周囲の皮膚よりも低い位置にあり、厚さが薄いという点で、線維性瘢痕と異なります。瘢痕の幅が狭い場合、正常瘢痕と萎縮性瘢痕の区別は困難です。

肥厚性瘢痕は、成熟した結合組織が周囲の皮膚より突出し、表皮層に覆われた状態です。肥厚性瘢痕の形成は、主に2つの要因の影響によって起こります。1) 外傷に対する結合組織の過剰な（過敏な）反応、2) 創傷治癒にとって比較的不利な条件。

後者のうち主導的な役割を果たすのは、主に衝動的な性質の瘢痕の縦方向の伸張であり、これは支配的な力の方向に向いた繊維構造の組織における過剰産生を伴います。

ケロイド瘢痕とは異なり、肥厚性瘢痕には未熟な結合組織の領域が含まれず、急速に成長することはありません。

ケロイド瘢痕。ケロイドとは、変化のない皮膚に自然発生的に発生する、または外傷部位に発生する瘢痕性の孤立性腫瘍です。ケロイド瘢痕の形成は、外傷に対する組織の歪んだ反応の反映であり、通常は全身免疫および組織免疫の指標の低下を背景に発生します。

ケロイド瘢痕は、正常なものと病的なものとに分けられる形態学的特徴によって特徴付けられます。

最初のグループには、正常組織に固有の特徴、すなわち線維芽細胞の分化の規則的な配列、コラーゲン原線維の分子構造の安定性が含まれます。2番目のグループの特徴は、ケロイド瘢痕の結合組織の病理形態学的特徴のみを反映しています。すなわち、巨大細胞型を含む活性線維芽細胞の数が多いこと、毛細血管の減少、結合組織における多芽球の存在、コラーゲン線維の粘液性腫脹、エラスチン線維の欠如、血管周囲浸潤における形質細胞の不在、正常瘢痕よりも少ない肥満細胞と血管の数などです。

ケロイド瘢痕は、弾力性のある硬さで、表面は凹凸があり、わずかにシワがあります。瘢痕の縁では、表皮が厚くなり、棘突起状に成長しますが、剥がれたり、はがれたりすることはありません。ケロイド瘢痕の主な臨床的特徴は、常に成長し続けることです。時にはゆっくりと、時には逆に急速に成長します。その結果、瘢痕の外側（皮膚表面より上に盛り上がっている部分）の体積は、真皮内の体積の数倍になることがあります。

ケロイド瘢痕の形成は全身疾患の結果として起こりますが、局所的な状態もある程度はその進行に影響を及ぼします。同時に、局所的な状態とケロイド瘢痕の間に直接的な関連がない場合もあります。典型的な例としては、宝飾品を装着するために耳たぶの組織に穴が開いた後に形成されるケロイド瘢痕が挙げられます。

皮膚の傷跡の形

最も一般的な傷跡は線状と弓状です。しばしば、規則的な形状の傷跡が見られます。規則的な形状は術後傷跡に、不規則な形状は外傷後傷跡に典型的に見られます。ジグザグ状の傷跡は、ほとんどの場合、外科手術によるものです。平坦な傷跡は、広い面積を占め、広範囲の組織損傷を伴うという点で区別されます。これらの形状が混在する傷跡は、非常に多く見られ、最も奇妙な形状となることがあります。

皮膚の傷跡の敏感さ

術後早期は、傷跡の感度が低下し、瘢痕組織が成熟するにつれて徐々に回復します。そのため、術後2～3ヶ月は、若い瘢痕組織には少数の神経線維が成長しているため、傷跡の感度は低下します。その後、瘢痕内の神経線維の数が増加し、感度が高まります。傷跡の感度は個人差があり、主に瘢痕の厚さに依存します。

重大な問題の一つは、瘢痕の感受性の高まり、特に痛みを伴う瘢痕です。瘢痕の形成は、外傷に対する神経線維の個々の感受性の高まりと、瘢痕組織に至る損傷した神経終末の異常な感受性と関連しています。痛みを伴う瘢痕の形成には、主に以下のようなバリエーションが考えられます。

比較的大きな皮神経の枝が損傷を受けた際に、皮膚の瘢痕内またはその近傍に比較的大きな痛みを伴う神経腫（神経腫）が形成される。このような痛みを伴う神経腫は特定され、荷重がかからない部位に移動させることが可能である。

瘢痕の痛みを伴う敏感さ。これは、瘢痕組織内に敏感な微小神経腫が形成されることではなく、神経ジストロフィー症候群の発症に起因します。この場合、外科的治療を試みても通常は効果がなく、新しい瘢痕ができるたびに刺激範囲が広がるため、患者の苦痛を増大させることさえあります。

皮膚の傷跡が身体機能に与える影響

多くの場合、傷跡は人体のさまざまな部分の動きを制限しますが、これは傷跡が著しく伸張する解剖学的領域にある場合に発生します。

そのため、四肢の長軸に平行に走る、可動域の広い大関節レベルでの瘢痕は肥大しやすく、しばしば可動域の制限につながり、手術の根拠となります。同様の病変は首の前面や顔面にもしばしば現れます。特に眼瞼の組織は瘢痕に敏感で、外科医のミスを完全に排除することはしばしば不可能です。

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