顔面インプラント埋入手術

顔が細い方や皮膚が薄い方の場合、標準的な形状・サイズのインプラントのサイズと厚みを小さくする必要があることを理解しておくことが重要です。顔の形はそれぞれ異なるため、インプラントの修正は原則として必要です。そのため、外科医は想定されるデザイン、形状、素材をすべて準備し、インプラントの変更にも柔軟に対応できるように準備しておく必要があります。特定の患者に適したインプラントがない場合、結果が悪くなる可能性があります。

手術の前日から、患者は広域スペクトル抗生物質の服用を開始し、手術後最大5日間服用を継続します。手術直前には、抗生物質とデキサメタゾンが静脈内投与されます。患者は直立姿勢で、豊胸手術を予定する部位にマーキングを行います。これは皮膚に最初に描かれる輪郭線であり、その後、インプラントの形状、サイズ、位置に関する外科医と患者の希望に合わせて最終的な形状が決定されることを患者に伝えます。

顔面インプラントの一般的な手術手技

中顔面、頬骨隆起、前顎、鼻部における豊胸の基本原理は同じです。最終的な顔全体の輪郭は、インプラントの形状、サイズ、配置によって決まります。

下顎領域の増強手術法

• 下顎前歯インプラント

下顎前腔へのアクセスは、口腔内または口腔外から行われます。後者の場合、オトガイ下溝に 1～1.5 cm の切開を行います。外部アプローチの利点は、口腔内細菌による汚染を回避できること、強固な皮質層がある下顎骨の下縁に直接アクセスできること、オトガイ神経を強く伸展させる必要がないこと、および骨の下縁に沿って骨膜にインプラントを簡単な縫合で固定できることです。これにより、側方または垂直方向のずれを防ぐことができます。口腔内アプローチの相対的な利点は、傷跡が残らないことです。アクセスは横方向の粘膜切開によって行われます。オトガイ筋を正中縫合に沿って垂直に分割しますが、筋腹および骨への付着部は切断しません。この正中切開は、顎の中央部の骨まで下方へ十分にアクセスでき、離断の場合に生じる筋力低下を伴いません。側方切開には、オトガイ神経の分離と牽引が必要です。

安全かつ正確な下顎矯正手術の基本ルールは以下のとおりです。骨に沿って分離する必要があります。インプラントを骨膜下に配置することで、骨への強固な固定が保証されます。前オトガイ靭帯の起始部には、顎の前下縁に沿った強固な骨膜付着部が存在し、これが加齢とともに生じるマリオネット襞の底部にある前頬溝を形成します。下顎下部に沿って分離を続けるには、この靭帯付着部を剥離することがしばしば必要になります。この空間の剥離は、インプラントを快適に収容できる程度に広げる必要があります。中心部では鋭角剥離が可能ですが、神経および隣接する軟部組織の周囲では鈍角剥離のみを行う必要があります。オトガイ神経は必ず温存する必要があります。安全のため、オトガイ孔周囲の組織を非手術手で押圧することで、挙上装置を神経から遠ざけ、顎下縁に沿って誘導するのに役立ちます。インプラントの正確な視認性、解剖、適切な配置を確保するため、また術後の血腫や漿液腫を防ぐためには、慎重な止血が必要です。

4 mm のジョセフ骨膜エレベーターを使用して、顎の下縁に沿って剥離します。ポケットが十分に大きい場合は、インプラントの一方のアームをポケットの対応する外側部分に挿入し、次に曲げてもう一方のアームをポケットの反対側に移動します。インプラントを所定の位置に固定します。インプラントの素材が柔軟でない場合は、より大きな切開が必要になるか、口腔内切開により手術が行われます。中外側部または副結合部領域に達するインプラントは、顔面の下 3 分の 1 を前方に拡張します。必要な平均的な中央突出は、男性で 6～9 mm、女性で 4～7 mm です。重度の小顎症の患者では、正常な横顔とより広い顎のラインを作成するために、10～12 mm 以上の突出を提供するインプラントが必要になる場合があります。

• 下顎角インプラント

下顎角へは、臼後三角に2～3cmの粘膜切開を施してアクセスします。これにより、下顎角への直接的なアプローチが可能になります。剥離は骨を横切り、咬筋の下で行います。骨膜を枝に沿って上方に剥離し、次に骨体に沿って前方に剥離します。湾曲した（90°）剥離子を用いて、下顎角の後面と枝に沿って骨膜を剥離します。これにより、上行枝の後縁に一致し、下顎角の輪郭をよりよく整えるように特別に設計されたインプラントを正確に配置することができます。インプラントはチタン製のネジで固定されます。

頬骨と中顔面の輪郭を修正するための外科手術技術

頬骨部および中顔面の組織へのアクセスは、主に口腔内から行われます。その他のアプローチとしては、毛様体下筋（下眼瞼手術との併用）、経結膜、リフトアップ、頬骨筋、冠状筋からのアプローチなどがあります。

口腔内アクセス

口腔内アプローチは、溝変形矯正用インプラント（タイプ V）を除き、ほとんどの中顔面インプラントの挿入に最も一般的かつ推奨されるアプローチです。麻酔液の浸潤後、粘膜を1cm切開し、頬歯肉線上および外側支持部上で骨に向かって斜め垂直方向に切開します。粘膜は伸縮性があり、中顔面構造を完全に検査できるため、粘膜および粘膜下層を長く切開する必要はなく、不便ですらあります。切開は、最低1cmの粘膜歯肉カフを残すように十分に高く行う必要があります。患者が義歯を使用している場合、切開は義歯の上縁より上に行う必要があります。術後、義歯はそのままにしておくことができますが、私たちの経験では、インプラントの位置がずれたり、合併症率が増加したりすることはありません。幅の広いテシエ型エレベーター（幅約10 mm）を、切開部を通して、切開部と同じ方向に骨に挿入します。幅の広いエレベーターは、剥離の安全性を高め、骨膜の下での作業が比較的容易です。エレベーターを骨に沿って直接操作することで、上顎の頬骨突起および頬骨隆起から軟部組織を斜め上方に剥離します。エレベーターは、頬骨隆起の下縁および頬骨弓に沿って進めます。外側の空いている手は、エレベーターを目的の方向に導くのに役立ちます。頬骨および頬骨下領域の通常の矯正では、この領域にインプラントを配置する予定がない限り、眼窩下神経を視覚化または分離する試みは行われません。必要に応じて、眼窩下神経はより内側で簡単に視覚化できます。頬骨下腔は、頬骨の下、咬筋の上にある軟部組織を下方に剥離することで作製されます。正しい剥離面は、咬筋腱の白く光沢のある繊維を視覚化することで認識できます。これらの咬筋付着部は切断せず、完全にそのまま残して、インプラントが載る支持フレームワークを提供することに注意することが重要です。頬骨弓に沿って後方に移動すると、スペースは狭くなり、内側部分ほど簡単には広げられません。しかし、強力で鈍い骨膜挙上器を使用して組織を丁寧に剥離して持ち上げることで、スペースの一部を開放することができます。インプラントがポケット内に受動的に配置できるように、剥離を十分に広くすることが非常に重要です。ポケットが小さすぎると、インプラントが反対側に押され、脱臼または脱臼の原因となります。通常の状況では、手術後24～48時間以内にポケットが潰れ、インプラント周囲の空間の大部分が閉塞することが示されています。ポケット内に様々な「キャリブレーター」を配置し、その変化を観察することで、インプラントの正確な選択が容易になります。

インプラントの最終的な配置は、手術前に顔面に描かれた欠損部の外側の輪郭に沿って行う必要があります。頬骨下増大術では、インプラントは頬骨と頬骨弓の下、咬筋腱の上に配置されます。これにより、骨と腱の両方を覆うことができます。大型の甲介型頬骨インプラントは、主に上外側に大きくオフセットした骨の上に配置され、部分的に頬骨下腔にまで及ぶ場合があります。複合インプラントは両方の領域を占有します。顔面の著しい非対称、薄い皮膚、または非常に顕著な骨突出のある患者にインプラントを配置する場合は、輪郭形成を防ぐために、厚さまたは長さを減らすなどの修正が必要になる場合があります。シリコンエラストマーインプラントの利点の1つは柔軟性です。インプラントを小さな穴に押し込み、作成されたポケットの容積と形状に戻すことができます。これにより、より硬いインプラントを挿入するために必要な大きな切開が不要になり、サイズと構成を選択することで複数のインプラントの交換が可能になります。

• 顔の非対称性

顔面輪郭の改善において最も困難な課題は、顔面非対称の矯正です。多くの患者は、自身の顔面非対称の質的・量的変化に気づいていないため、術前カウンセリングにおいてこの問題について詳細に話し合う必要があります。空間的異常の矯正方法を特定、理解し、選択するには、細部にまで注意を払う必要があります。顔面の片側では頬骨が十分に発達し、軟部組織クッションがしっかりと支えられ、良好な外輪郭が保たれている一方で、もう片側では頬骨隆起が未発達で、相対的な軟部組織萎縮と顕著な皮膚シワが見られることは珍しくありません。このような場合、利用可能な標準的なインプラントを適切に選択し、左右の輪郭差を解消するために個別に調整を行う必要があります。また、異常な非対称性がある場合は、左右で異なるインプラントを使用するか、シリコンブロックから切り出したスペーサーをインプラント後面に縫合して、片側の突出量を増加させる必要がある場合もあります。

• インプラント固定

インプラントを設置した後は、通常、固定が必要です。これにはいくつかの方法があります。内縫合による固定には、インプラントを縫合する隣接する安定した骨膜または腱構造が必要です。ステンレス鋼線やチタンネジも使用できます。インプラントの外固定には2つの方法があります。間接外側固定法では、2-0エチロン縫合糸を大きなキース針に装着し、インプラントの先端に通します。次に、針をポケットの内側から後上方方向に挿入し、こめかみの生え際の後ろの皮膚から出します。縫合糸はボルスターで締め付けられ、インプラントの先端に張力がかかります。この方法は、頬骨インプラントに適しています。直接外固定法は、重度の非対称性を持つ患者、または頬骨下インプラントや複合インプラントを使用する場合によく使用されます。これらの状況では、直接外固定法によって術後早期のずれを防止できます。この技術では、インプラントは、インプラントの最も内側にある 2 つの窓孔と一致する皮膚上のマークに直接対応して配置されます。両方のインプラントの位置の対称性は、正中線から左右の内側マークまでの距離を測定することによって確認されます。次に、インプラントを取り外し、内側の窓孔が対応するマークと一致するように皮膚上に配置します。インプラントの外側部分の位置は、インプラントの隣接する窓孔と対応して配置された 2 つ目のマークによって決定されます。次に、両端に 2.5 cm の真っ直ぐな針が付いた糸を、インプラントの 2 つの内側の窓孔に後方から前方へ通します。針はポケットの内側から前壁に挿入され、皮膚を垂直に貫通して対応するマークを穿刺します。この糸を使用してインプラントをポケットに挿入し、2 つのガーゼ ボールで構成されるローラーに糸を結ぶことで固定します。

まつ毛下アクセス（下まぶたの手術）

毛様体下アプローチによる大型インプラントの挿入ははるかに困難です。しかしながら、このアプローチは「ガターインプラント」の挿入に適しています。頬骨を高くするためにゾーン1または2に小型の頬骨インプラントが必要な場合、頬骨単独の増強には眼瞼形成術に似たアプローチが適している場合があります。毛様体下アプローチの利点は、口腔内細菌叢の汚染がなく、下からの軟部組織による支持が得られるため、インプラント眼瞼下垂の可能性が低いことです。しかしながら、眼瞼の軟骨基底が弱い場合、この手法は外反を引き起こす可能性があります。

経結膜アプローチ

経結膜アプローチは中顔面へのインプラント挿入に用いられますが、外眼角腱を切断する手術も必要となります。そのため、後続の目頭形成術が必要となり、下眼瞼非対称のリスクが伴います。

リフト手術アプローチ

頬骨間隙へはゾーンIから安全に入ることができます。皮下筋腱膜系（SMAS）の穿刺は頬骨隆起の内側から行い、その後骨に鈍的に到達します。この領域には重要な神経枝はありません。頬骨ポケットは主に逆行性剥離によって形成されます。しかし、このアプローチによるインプラント挿入では、SMASの剥離・分離に技術的な困難が生じる可能性があり、延長型インプラントの使用が制限されます。

頬骨/側頭および冠状アプローチ

骨膜下フェイスリフト法は、頬骨部への迅速なアクセスを可能にします。しかしながら、内視鏡を用いたアプローチでは、一般的に、より大きなインプラントを扱うために必要な露出と視認性が制限されます。