下眼瞼形成術：術前評価

術後合併症を最小限に抑えるためには、眼瞼形成術の候補者に対する慎重かつ体系的な術前評価が不可欠です。そのため、患者分析は、審美的および機能的な結果を最適化するために、眼瞼皮膚、眼輪筋、眼窩脂肪をどの程度切除する必要があるかを判断するとともに、眼球および付属器の構造が副作用なく手術に耐えられるかどうかを評価することを目的としています。

術後ドライアイ症状を発症するリスク要因

眼瞼形成術後は、瞬きや瞼を閉じるといった眼を保護する生理機能が一時的に低下するため、術前検査では、術後にドライアイ症候群を発症するリスクを高める可能性のある因子を特定する必要があります。過度の流涙や砂のような感覚、眼の不快感、異物感、目やに、かさぶたの形成、頻繁な瞬きなどは、涙液分泌が境界域または不十分であることを示す症状です。アトピー性疾患の可能性を除外する必要があります。

一部の全身性疾患、特に膠原病（全身性エリテマトーデス、強皮症、結節性動脈周囲炎）、シェーグレン症候群、ウェゲナー肉芽腫症、眼類天疱瘡、スティーブンス・ジョンソン症候群は、涙腺の潤滑機能に影響を与える可能性があるため、これらの疾患を特定する必要があります。バセドウ病に伴う浸潤性眼症は、術後に眼瞼の垂直退縮や角膜保護不全を引き起こす可能性があります。この疾患には、術前の薬物治療と保存的手術アプローチが必要です。また、眼瞼下垂や眼瞼弛緩症を模倣する可能性のある甲状腺機能低下症や粘液水腫も除外する必要があります。顔面神経麻痺の回復が不十分な場合、眼瞼閉鎖が阻害され、ドライアイ症候群になりやすい状態となる可能性があります。

術後失明の危険因子

眼瞼形成術における最も深刻な合併症である術後失明は、眼球後出血と関連しています。したがって、出血傾向に影響を与える因子を手術前に特定し、是正する必要があります。アスピリン、非ステロイド性抗炎症薬、抗関節炎薬、コルチコステロイド、ビタミンEは、血小板数に影響を与えるため、手術の少なくとも14日前から服用を中止する必要があります。市販薬も、例えばイチョウは出血を増加させるため、服用を中止する必要があります。モノアミン酸化酵素阻害作用により高血圧を引き起こすセントジョーンズワートも同様です。プロトロンビン時間を正常化するために、医学的に可能であれば、ワルファリン誘導体は48～72時間服用を中止する必要があります。

挫傷後にあざができやすい、血栓形成時間が長い、または家族に出血歴があるなどの既往歴がある場合は、止血プロファイルの評価が必要です。高血圧の患者は、手術の2週間前から薬で血圧を安定させておかなければなりません。女性の場合、月経中に出血のリスクが大幅に高まるため、手術を計画する際にはこれを考慮する必要があります。その他の重要な要因には、アルコール摂取と喫煙があります。前者（大量）は血小板機能に影響を与える可能性があり、後者は創傷治癒の遅延および皮弁生存率の低下に関連するためです。最後に、緑内障の既往または疑いのある患者はすべて、眼圧を正常化し、閉塞隅角緑内障の急性発作を予防するために、眼科医による手術前評価を受ける必要があります。一部の顔面形成外科医は、すべての患者に手術前に眼科検診を受けることを推奨しています。

目の評価

眼科検査は、まず一般診察から始めます。眼瞼の左右対称性（眼瞼裂の幅と高さ）、下眼瞼縁と下眼瞼縁の位置、強膜の露出、眼瞼外反/内反、眼球突出/陥入の有無などを確認します。切除した組織片に含める必要がある場合があるため、皮膚の瘢痕や病変についても記録する必要があります。皮膚の変色や異常な色素沈着の領域についても記録する必要があります。

眼窩周囲領域の主な特徴は、特に眼瞼形成術では改善できないため、患者との話し合いにおいて強調する必要があります。小じわや「紙くず」のようなまぶたの皮膚は、眼瞼形成術だけでは改善できません。異常な色素沈着や変色（例えば、静脈うっ血によるもの）は、手術部位外にある場合は変化せず、手術後に目立つようになることさえあります（凸面が凹面になったり、平坦になったりすることに伴う光の反射の変化による）。下眼瞼手術後の不満の主な原因の一つは、頬袋の存在です。患者は、下眼瞼の支持構造が、このような軟部組織の突出を軽減するために必要な上向きの牽引力に耐えられず、外反症が発生する可能性があることを理解する必要があります。最後に、外側の笑いじわ（カラスの足跡）は、切開範囲を外側に広げたとしても、標準的な眼瞼形成術では改善できません。これらの点はすべて患者と話し合う必要があります。

基本的な視力評価では、少なくとも視力（眼鏡またはコンタクトレンズを装着している場合は最良視力矯正）、外眼筋運動、視野比較、角膜反射、ベル現象および兎眼の有無を記録する必要があります。ドライアイが疑われる場合は、シルマー試験（定量的涙液産生）を実施し、涙液層破壊間隔（角膜前涙液層の安定性を評価するため）を測定する必要があります。片方または両方の検査で異常な結果が示された患者、またはドライアイ合併症を起こしやすい既往歴や解剖学的因子を有する患者は、術前に眼科医による綿密な評価を受ける必要があります。武瀬医師は、皮膚と筋肉の温存切除（上下眼瞼の段階的切除でない場合）を検討する必要があります。

細胞ポケットの評価

付属器構造の評価には、眼窩脂肪ポケットの説明を含める必要があります。この評価に必要な要素の 1 つは、眼窩下縁の触診です。眼窩下縁が突出していると、下眼瞼と前頬の接合部にずれを生じさせずに除去できる眼窩脂肪の量が制限されることを外科医は認識する必要があります。脂肪切除が適切であるように見えても、眼窩下縁が非常に突出していると、目がくぼんだように見えることがあります。眼窩脂肪ポケットの評価は、患者の視線を特定の方向に向けることで最も効果的に行われます。上方視線では内側および中心ポケットが強調され、上方および外方視線では外側ポケットが強調されます。脂肪の突出をさらに確認するには、まぶたを閉じた状態で眼球を優しく後方に動かします。これにより、関連する脂肪パッドが前方に移動します。

まぶたの支持構造の評価

眼瞼形成術後の下眼瞼外反の最も一般的な原因は、術前に下眼瞼のたるみを過小評価することであるため、眼瞼の支持構造を適切に評価することが重要です。この点では、2つの簡単な臨床検査が役立ちます。眼瞼引張テスト（スナップテスト）は、親指と人差し指で下眼瞼の中央部分を軽くつかみ、眼瞼を眼球から外側に引くことで行います。10mmを超える眼瞼移動は、支持構造が異常に弱いことを示し、眼瞼を短縮する手術が必要です。眼瞼外転テストは、眼瞼の緊張と、内眼角筋および外眼角筋の安定性を評価するために使用されます。

人差し指で下眼瞼を眼窩縁に向かって下方に引き下げ、外眼角と涙点の変位を評価します（内眼角から涙点が3mm以上変位している場合は、眼角腱の異常な弱化を示唆し、腱縫縮術が必要です）。眼瞼を解放した後、安静位への復帰の性質と速度を観察します。復帰が遅い場合、または繰り返し瞬きした後に復帰する場合は、眼瞼の緊張が低下し、眼瞼の支持が不十分であることを示しています。このような状況では、下眼瞼を短縮するとともに、皮膚と筋肉を経済的に切除することが正当化されます。

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