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下眼瞼手術:手術方法

 
、医療編集者
最後に見直したもの: 08.07.2025
 
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下眼瞼形成術では、主に以下の手術方法が用いられます。

  • 経結膜、
  • 皮膚筋弁を通して、
  • 皮膚フラップを通して。

経結膜アプローチ

下眼瞼手術における経結膜アプローチは、1924年にBourquetによって初めて報告されました。新しい手術法ではありませんが、ここ10年間でこのアプローチへの関心と支持が急増しています。経結膜アプローチによる下眼瞼手術は、下眼瞼の支持構造である眼輪筋の健全性を温存します。これにより、眼瞼外反のリスクが最小限に抑えられます。また、外傷も残りません。

経結膜下手術には適切な患者選択が必要である。理想的な対象者には、偽眼窩脂肪ヘルニアを有し軽度の皮膚余剰を伴う高齢患者、皮膚余剰を伴わない家族性眼窩脂肪ヘルニアを伴う若年患者、過去の眼瞼形成術の修正を必要とする全ての患者、外部瘢痕を望まない患者、ケロイド素因を有する患者、および外部瘢痕の色素減少リスクがある程度ある皮膚の濃い患者が含まれる。経結膜下下眼瞼手術は筋皮切法と比較して早期および晩期合併症の発生率が大幅に減少したとの報告があるため、この手術の適応は徐々に拡大している。下眼瞼に皮膚余剰が存在する場合でも、経結膜アプローチが使用可能である。本章の筆頭著者の診療において、最も一般的に実施されている下眼瞼手術は、経結膜脂肪切除、ピンチ皮膚切除、および35%トリクロロ酢酸ピーリング(後述)である。脂肪除去後、下まぶたの輪郭を修正するために皮膚切除が必要になります。多くの場合、脂肪除去後、余分な皮膚は当初考えられていたよりも少なくなります。

  • 準備

患者は座位で上を向くように指示されます。これは、マーキングされた最も突出した脂肪層を外科医が記憶し直すのに役立ちます。次に、患者を仰臥位にします。0.5%テトラカイン塩酸塩点眼液を両眼の下部円蓋に2滴ずつ点眼します。局所麻酔注射を行う前に、通常、ミダゾラム(Versed)とメペリジン塩酸塩(Demerol)の静脈内投与による鎮静が行われます。術後の腫脹を軽減するために、デキサメタゾン(Decadron)10mgを静脈内投与します。次に、0.25%ブピバカイン(マルカイン)と1%リドカイン(キシロカイン)を等量ずつ、1:100,000のエピネフリンと10倍濃度の重炭酸ナトリウムを加えた局所麻酔液を、30ゲージの針で下瞼結膜に注入します。経験上、この混合液は長時間持続する鎮痛効果をもたらし、アルカリ化によって初期浸潤時の急性疼痛を最小限に抑えることが分かっています。針を結膜を通して進め、眼窩縁の骨に接触させます。針を進めるにつれて、麻酔薬は内側、外側、中心の方向にゆっくりと注入されます。一部の外科医は皮膚を通してV2領域に注射することを選択しますが、これは通常不要であり、不要な外傷を引き起こす可能性があると考えています。

  • セクション

血管収縮が起こるまで10分間の休止を挟んだ後、助手は2本の小さな二叉フックで下眼瞼を優しく引き下げます。上眼瞼を保護するため、ボールを上眼瞼の下に置きます。低電流設定の絶縁針電極、または15番メスを用いて、下眼瞼下縁の真下に2mmの経結膜切開を入れます。眼瞼下縁は結膜を通して灰色に見えます。切開の内側部分は下涙点の高さになります。切開は外眼角からわずか4~5mm手前です。

経結膜切開後直ちに、5/0ナイロンステイ縫合糸を結膜にできるだけ円蓋に近い位置に留置し、後板を角膜から引き離す。縫合糸は、患者の頭部を覆う手術用ドレープに装着したモスキートクランプで張力を維持する。結膜は角膜を保護する役割を果たしており、上方に引き離すことで剥離面の決定が容易になる。両方のスキンフックを慎重に取り外し、デスマレス開創器を用いて下眼瞼の自由縁を外転させる。

下眼瞼下縁からの経結膜切開の距離によって、眼窩脂肪へのアプローチ(前眼窩アプローチまたは後眼窩アプローチ)の選択が決まります。当院では通常、前者を採用し、切開は常に眼瞼下縁から約2mm下方で行います。前眼窩面は、眼輪筋と眼窩中隔の間の無血管領域です。前眼窩面の切開では眼窩中隔が損傷されないため、眼窩脂肪が視野内に突出することはありません。その結果、筋皮弁眼瞼形成術と非常によく似た外観が得られます。ただし、眼窩脂肪層に到達するためには、やはり眼窩中隔を開く必要があります。

眼窩脂肪層への経眼窩隔アプローチを好む外科医もいます。脂肪層に直接アクセスするために、下眼瞼板の下縁から約 4 mm 下の結膜を切開し、眼窩下縁の前部に直接向かわせます。この方法の大きな利点は、眼窩隔膜が完全に無傷のまま残ることです。この技術の支持者は、眼窩隔膜が無傷であると下眼瞼をよりしっかりと支えられると指摘しています。このアプローチの欠点は、眼窩脂肪がすぐに傷口に突き出てしまうことです。癒着の形成を避けるため、切開は結膜の盲嚢の近くで行わないでください。また、直接アプローチによる視界は、ほとんどの顔面形成外科医があまり慣れていないものです。

ステイ縫合糸を留置し、デスマレス開創器を装着した後、綿棒を用いた鈍的剥離とハサミを用いた鋭的剥離を組み合わせて、隔壁前腔を切開します。術野を乾燥状態に保つ必要があります。そのため、バイポーラ凝固、ホットループ凝固、またはモノポーラ凝固を用いて、わずかな出血源を止めます。

眼球を覆う結膜に軽く圧力をかけることで、眼窩隔壁を通して内側、外側、中央の脂肪パッドを個別に識別できます。次に、鋏で眼窩隔壁を開きます。鋏または綿棒を使用して、眼窩縁と眼窩隔壁上の余分な脂肪を慎重に取り除きます。脂肪を過剰に除去すると目がくぼんで見える可能性があるため、余分な脂肪とヘルニア化した脂肪のみを除去します。主な目標は、頬の皮膚に向かって滑らかで緩やかな凹面となる下眼瞼の輪郭を実現することです。次に、30ゲージの針を使用して、分離された余分な脂肪に少量の局所麻酔薬を注入します。脂肪突出の茎は、バイポーラ凝固装置を使用して処理します。茎全体が凝固したら、鋏で切除します。他の方法、特にクック氏は、電気焼灼器で脂肪を焼灼して減らし、外科的切除を最小限に抑えています。多くの外科医は、まず外側の脂肪ポケットを治療すべきだと考えています。隣接する脂肪や関連する中央の脂肪を除去してしまうと、外側の脂肪ポケットが全体の脂肪突出にどのように影響しているかを評価するのがはるかに難しくなるからです。それぞれのスペースから余分な脂肪を除去した後、術野の出血の有無を確認します。二酸化炭素レーザーによる脂肪除去は、止血効果、精度、組織損傷の軽減が期待されていますが、費用の増加、高度な訓練を受けたスタッフの必要性、そしてレーザーに伴う追加の安全対策などから、私たちを含め多くの医師が下眼瞼手術におけるレーザーの使用を断念しました。

眼瞼輪郭の評価を容易にするため、デマレス開創器は定期的に取り外し、残存脂肪の上に再配置する必要があります。除去した脂肪は、外側から内側へ向かって手術野にドレープ上に順番に並べ、反対側の脂肪と比較できるようにします。例えば、術前に右側の脂肪ポケットが他の部分よりもかなり大きいと外科医が判断した場合、手術中にこの部分から最も多くの脂肪を除去することができます。

内側スペースと外側スペースは下斜筋によって隔てられています。下斜筋の損傷を防ぐため、これらのスペースから余分な脂肪を切除する前に、その場所を明確に特定する必要があります。内側スペースの脂肪は、中央スペースや外側スペースの脂肪よりも軽いため、識別が容易です。外側スペースは通常、下斜筋から伸びる筋膜バンドによって中央スペースから隔てられています。この筋膜バンドは安全に切除できます。

各部位の治療が成功した後、手術腔全体の出血の有無を再検査する必要があります。出血源はすべて双極凝固術で凝固し、デスマレス開創器と固定縫合糸を除去します。下眼瞼を優しく上下に動かし、自然な位置に落ち着かせます。これにより、経結膜切開の縁が揃います。縫合は不要ですが、速吸収性の6/0カットグット糸を用いた浸漬縫合糸で切開部を閉じる方が安全だと感じる外科医もいます。両眼に塩化ナトリウム(眼科用平衡塩類溶液)を注入します。

高齢患者において、皮膚が余剰な場合は、ケミカルピーリングまたはピンセット皮膚切除術が施行できるようになりました。止血鉗子またはブラウン・アドソン鉗子を用いて、まつ毛縁のすぐ下から2~3mmの余剰皮膚を摘出し、持ち上げます。この襞は、下まつ毛を切らずに鋭利なハサミで切除します。切除端は、速吸収性の6/0カットグット糸で連続縫合します。このような切開部をシアノアクリレート(ヒストアクリル)またはフィブリン糊で縫合する研究者もいます。

下眼瞼に小じわがある場合は、25~35%トリクロロ酢酸を用いたピーリングで改善できます。トリクロロ酢酸はピンチ切除した部位の真下に塗布します。典型的な「フロスト」が形成されます。フェノールは下眼瞼には使用しません。トリクロロ酢酸ピーリングよりも紅斑と炎症の期間がはるかに長くなるためです。

  • 術後ケア

手術直後、患者は頭部を45°挙上した状態で安静に保たれます。両眼に冷湿布を当て、20分ごとに交換します。術後出血の兆候がないか、少なくとも1時間は注意深く観察されます。患者には、1週間は身体活動を控えるよう指示が出されます。最初の48時間、冷湿布と頭部挙上を怠らないようにすることで、腫れが大幅に軽減されます。結膜切開創が治癒するまでの感染予防のため、術後最初の5日間はスルファセタミド点眼薬を処方する医師もいます。

皮膚筋弁

筋皮弁法は、1970年代から1980年代初頭にかけて最も広く用いられた手法であったと考えられます。この手術法は、大量の皮膚や眼輪筋の余剰、そして脂肪性偽ヘルニアを有する患者に最適です。この方法の利点は、筋直下の比較的無血管な層を安全に容易に切除できること、そして下眼瞼の余分な皮膚を除去できることです。ただし、この方法でも、強膜露出や眼瞼外反のリスクを負うことなく切除できる皮膚の量には限界があることを認識しておく必要があります。頑固なシワは、余分な眼瞼皮膚を切除しようと試みても、通常は消えません。

  • 準備

この処置の準備は、テトラカイン点眼薬が必要ないことを除いて、経結膜アプローチと同じです。患者を座らせ、下眼瞼縁の 2 ~ 3 mm 下にマーカーまたはメチレンブルーで切開痕をマーキングします。突出している脂肪パッドもマーキングします。座位でのマーキングが重要なのは、浸潤と重力の結果として軟部組織の関係が変化するためです。切開の内側端は、涙小管を避けるために下涙点の 1 mm 外側にマーキングし、外側端は外眼角から 8 ~ 10 mm 外側にマーキングします (眼角が丸くなり、外側強膜が露出する可能性を減らすため)。この時点で、切開の最も外側の部分は、カシ足のひだの中に収まるように、より水平方向にマーキングします。切開の外側部分を計画する際には、長期的なリンパ浮腫を防ぐために、ここでの上眼瞼形成術の切開部分との距離が少なくとも 5 mm、できれば 10 mm 必要であることを考慮する必要があります。

マーキングが完了し、静脈内デキサメタゾンを投与した後、通常、ミダゾラムと塩酸メペリジンからなる静脈内鎮静法を実施します。手術野をリネンで限定する前に、切開線(外側端から)と下眼瞼全体、眼窩下縁まで(眼窩中隔より浅い部分)に、上記の麻酔液を浸潤させます。

  • セクション

15番メス刃を使用して、外眼角の高さまで内側に切開し、皮膚のみを分離し、この位置から外側に皮膚と眼輪筋を切開します。まっすぐで鈍い鋏を使用して、筋肉の下で外眼角から内眼角まで剥離を行い、刃を尾側に向け筋肉を分割します(眼瞼前筋束の完全性を最適化します)。次に、逆牽引を容易にするために、5/0ナイロンを使用して、切開の上部の組織縁にフロストステイ縫合糸を配置します。鈍的に(はさみと綿棒を使用して)、皮膚筋フラップを眼窩の下縁まで進めますが、それより下には進めず、重要なリンパ管を損傷しないようにします。この場所の出血源はすべて、切開の上縁にあるまつ毛の毛包を傷つけないように、バイポーラ凝固術で慎重に止める必要があります。

  • 脂肪除去

術前検査で脂肪層の治療が必要であることが判明した場合、偽ヘルニア上部の眼窩中隔に標的切開を行います。切開位置は、閉じた眼瞼を眼球に軽く指で圧迫することで決定します。この重要なバリアを保護するために、弱くなった眼窩中隔を電気凝固する代替療法もありますが、脂肪層に直接アクセスする本手法の長期的な結果と予測可能性には満足しています。

眼窩隔壁(通常は眼窩縁から5~6mm上)を切開した後、クランプと綿棒を用いて眼窩縁と眼窩隔壁の上にある脂肪小葉を慎重に摘出します。脂肪切除の手技については、経結膜アプローチの項で詳しく説明しているため、ここでは繰り返しません。

毛様体下切開の内側部分により、内側スペースへのアクセスが多少制限される場合があります。切開部を広げるのではなく、下斜筋を避けながら、脂肪を慎重に切開部内に誘導してください。内側脂肪層は中央脂肪層よりも色が薄いです。

  • 終わりに

皮膚を切除して創傷を閉じる前に、患者は口を大きく開け、上を向くように指示されます。この動作は、創縁の自発的な分離を最大限に促し、外科医が筋皮層を正確に切除するのに役立ちます。患者がこの姿勢をとった状態で、下皮弁を上方かつ側頭部方向に切開創の上に置きます。外眼角レベルで、重複する余剰筋をマーキングし、垂直に切開します。皮弁を固定するために、5/0速吸収性カットグット縫合糸を使用します。重複領域は、直鋏を用いて(保持縫合糸の内側と外側に沿って)慎重に切除し、無理な整復をすることなく創縁を近づけます。縫合時に突出筋が形成されるのを防ぐため、鋏の刃を尾側に向け、下皮弁上に1~2mmの眼輪筋片を残すことが重要です。過剰切除により外反が生じ、再移植が必要になった場合に備えて、切除した皮膚を滅菌生理食塩水で凍結保存する外科医もいます(少なくとも48時間は生存状態を維持します)。この合併症を防ぐには、温存切除を行う方がはるかに効果的です。

第二眼瞼の脂肪を除去した後、第一眼瞼の切開創を6/0速吸収性カットガット縫合糸で縫合閉鎖します。次に第二眼瞼を縫合、切開し、縫合閉鎖します。最後に、縫合糸の上に0.625cm(1/4インチ)の滅菌ストリップを貼り、等張生理食塩水で眼を洗浄した後、切開創に少量の抗菌軟膏を塗布します。

  • 術後ケア

筋皮切開法の術後ケアは、経結膜切開法の場合と基本的に同じです。バシトラシン眼軟膏を毛様体下切開部に塗布します。すべての患者に冷湿布、頭部挙上、身体活動の制限が指示されます。

皮膚フラップ

皮弁アプローチは、おそらく最も古く、かつ最も活用されていないアプローチです。この手法では、下眼瞼皮膚とその下の眼輪筋を個別に切除・近接させることができます。これは、ひどくしわが寄った皮膚、余分な皮膚、深く折り畳まれた皮膚の位置を変え、除去するのに効果的です。眼輪筋が肥大または波形になっている場合は、直接アプローチで矯正することで、筋皮下ブロック併用よりも安全な切除が可能になります。このアプローチの欠点は、より手間のかかる切除と、出血や眼瞼浸潤の増加によって示される皮膚損傷の増大、垂直眼瞼退縮のリスクの増加、そして手術中に眼輪筋によって眼窩中隔が覆われているため、術前の脂肪ポケット評価の負担が大きくなることです。

まず、マークのまつ毛の下の外側部分のみに皮膚切開を行い、アンダーカットを容易にします。アシスタントは下眼瞼の皮膚を引き下げ(手を眼窩縁に当てます)、切開の外側端を掴んで引き上げます。同時に、鋭利なハサミを用いて、皮膚フラップを眼窩縁のすぐ下まで慎重にアンダーカットします。アンダーカットが完了したら、ハサミで毛様体下切開を延長します。出血源はすべて標的とし、凝固させます。

余分な皮膚や過度のしわだけが問題であれば、皮膚弁を切開創にかぶせて、筋皮弁の項で述べたように剥離するだけです。眼窩脂肪腔へのアクセスが必要な場合は、最初の皮膚切開創から約 3 ~ 4 mm 下の眼輪筋を切開するか、経結膜アプローチによってアクセスします。しかし、眼輪筋が肥大または波形になっている場合は、独立した皮膚および筋弁を作成することにより最適な修正が達成されます。この場合、眼瞼前帯の筋を温存するために、皮膚切開創に沿って約 2 mm 下のところで筋を切開します (尾側に斜角を付けます)。筋弁の剥離は、最も張り出した (波形になっている) 筋隆線のすぐ下のレベルまで、または切除後に突出している (肥大した) 筋嚢を滑らかにできる点まで行います。脂肪体の治療後、筋弁の外側端を5/0ビクリル糸で眼窩骨膜に縫合し、前眼瞼筋の縁を5/0クロムガット糸で数本縫合して補強する。皮膚は前述のように縫合する。

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