下瞼の手術：手術の経過

下瞼の形成のために、以下の基本的な外科的アプローチが使用される：

• 結膜炎、
• 皮膚筋肉のフラップを通して、
• 皮膚のフラップを通して。

結膜アクセス

下瞼の形成中の経結膜アクセスは、最初にBourquetによって1924年に記載された。これは新しい運用ではありませんが、過去10年間に関心が高まり、このアクセスの支持者数が増加しました。下まぶたの結膜プラスチックは、下まぶたの能動支持構造である円形筋肉の完全性を保つ。これにより、子宮外嚢が発症するリスクが最小限に抑えられます。また、外部傷跡はありません。

結膜手術の場合、患者の正しい選択が必要である。理想的な候補、過剰皮膚の不在下での眼窩脂肪の家族遺伝性偽ヘルニアを持つ若い患者は、すべての患者は、以前眼瞼形成の補正を眼窩脂肪や皮膚のわずかに過剰の偽ヘルニアと高齢患者必要とされ、外部の傷を持ってしたくない患者、素因のある患者keloidozuだけでなく、浅黒い肌の患者に、低色素沈着外部傷跡の一定のリスクを持っている人。一部の著者は、皮膚、筋肉の方法と比較してtransconjunctival下眼瞼形成術後早期および後期合併症の数の有意な減少を報告してきたように、この操作の指示が徐々に拡大しています。下まぶたに過剰な皮膚が存在しても、結膜のアクセスを妨げるものではありません。実際には、下側瞼の章最も一般的に行われ、手術の最初の著者はtransconjunctival切除脂肪摘み取ら皮膚切除及び（後述）剥離35％トリクロロ酢酸です。下瞼の輪郭を修正するために脂肪を除去した後、皮膚の切除が必要である。脂肪の喪失後、しばしば余分な皮膚が以前考えられたよりも少なくなります。

• 準備

患者は、座っている間、見上げるように求められます。これは、後者がマークされ、最も突出した脂肪パッドの上に外科医のメモリをリフレッシュするのに役立ちます。患者は背中に置かれます。各下弓に、0.5滴の0.5％テトラカイン塩酸塩を2滴添加する。局所麻酔薬の注入を行う前に、私たちの患者は、典型的には静脈内ミダゾラムの注射（精通）、およびメペリジン塩酸塩（DEME-ROL）によっていくつかの鎮静作用を受けます。術後の浮腫を低減するために、静脈内に10 mgのデキサメタゾン（デカドロン）を投与します。100,000 10倍に希釈重炭酸ナトリウムに添加する。次いで、針30 Gを介して下眼瞼結膜はエピネフリン1とローカル0.25％ブピバカイン（マーカイン）の等しい部分から成る麻酔混合物および1％リドカイン（キシロカイン）を注射しました。経験は、この混合物にアルカリによる急性一次浸潤からの痛みを最小限の長期鎮痛効果を提供することを示しています。針は、軌道の骨と接触する縁部に結膜を通って進められます。あなたが針を動かすと麻酔薬は、内側横及び中央の方向xにゆっくりと注入されます。我々はそれが通常必要とされていないと、不必要な怪我につながる可能性があると考えているが、一部の外科医は、皮膚を介して領域V2に注入することを好みます。

• セクション

血管収縮の開始に必要な10分の休止の後、助手は2つの小さな2本の爪で下まぶたを静かに引っ張ります。上まぶたの下には、それを保護するためのボールが置かれています。transkonyunkのtivalnogoセクションを搬送するためのいずれかの単離された針電極、眼瞼結膜の縁を介して下蓋板の下縁下2mmで又はメス№15下部プレートに低電流設定で灰色表示に使用されます。切開の中央部分は、下涙点と同じレベルにある。切開は視神経隙間の横方向の角度にわずか4〜5mmしかもたらされない。

直ちに身体に近い結膜transconjunctivalの切開後、ナイロン5/0重畳シングルシームテープ、角膜世紀のバックプレートを除去するために使用されます。シームは、患者の頭を覆う手術用リネンに固定された「蚊」クリップによって緊張状態に保持される。結膜は角膜のヒューズとして作用し、上行は解剖の平面を決定するのをより容易にする。両方の皮膚フックを慎重に抜き取った後、Desmarres開創器を使用して、下まぶたの自由端を緩めます。

下側眼瞼のプレートの下縁からの結膜切開の距離は、眼科組織への前ペレゴロドゴノまたは斑状ゴロドノゴのアクセスの選択を決定する。私たちは通常、最初のアクセスを使用します。私たちのカットは、常に世紀のプレートの下約2ミリメートルです。前退化面は、円形眼筋と眼窩中隔との間の無血管領域である。眼窩中隔は、変性前の平面での解剖の間に妨害されないので、眼窩線維は視野内に膨らんでいない。得られた形態は、筋骨格の眼瞼形成術の形態と非常に類似している。下にある眼の組織にアクセスするためには、眼窩中隔を開く必要があります。

他の外科医は、眼科用繊維への過剰アクセスを好む。脂肪クッションへの直接的なアクセスのために、結膜は、下まぶたの薄層の下縁から約4mm下方に、そして前方眼窩縁に向かって直接解剖する。この方法の大きな利点は、眼窩中隔が完全に元のままであることである。このテクニックの支持者は、無傷の中隔中隔が下まぶたのより良いサポートを提供することに注意します。アクセス不能は、眼窩脂肪が傷に即座に現れることである。結節の形成を避けるために、結膜の盲嚢の近くで切開を行うことは不可能である。また、直接アクセスによる見解は、顔を手術している大多数の外科医がそれほど親しみがないものである。

縫合糸ホルダーを適用し、開創器Desmarresを設定した後、麻痺前解剖学的空間は、鈍的切開と綿棒とを組み合わせ、はさみで急激に解剖することによって達成される。操作フィールドを乾燥した状態に保つことが必要です。したがって、わずかな出血バイポーラ凝固の原因を止めるために、「ホットループ」またはモノポーラカチオンが用いられる。

内側、外側および中央の脂肪パッドは、眼球を覆う結膜上にわずかな圧力を加えて中隔を介して別個に識別される。次にセプタムの開口部をはさみで開きます。余分な脂肪は、クランプまたは綿棒で軌道の縁および中隔から注意深く除去する。余分な脂肪を除去した後、目が沈んだ外観を得ることができるので、過剰およびヘルニア形成脂肪のみを除去することが必要である。主な目的は、凹状の頬の皮膚に滑らかで緩やかに遷移T Y eの画像で下瞼のような輪郭を得ることです。次に、少量の局所麻酔薬を30Gの針を用いて摘出した過剰脂肪に注入する。脂肪突起の脚は、双極性凝固剤で処置される。脚全体の凝固の後、彼女ははさみで切り取られます。他のもの、特にクックは、脂肪の量を減らし、電気凝固剤でそれを燃焼させ、それによって外科的切除を最小にする。多くの外科医は、一般的膨らんだ脂肪の彼の参加は、隣接すると、関連する中心脂肪を除去した後に評価するためにはるかに困難になるとまず横脂肪のポケットを処理するために必要であると考えています。余分な脂肪を各空間から除去した後、手術野を検査して出血を検出する。炭酸ガスレーザーを使用して、脂肪の切除が原因で止血効果、精度と少ない組織損傷、費用の増加を推進してきたが、よく訓練された人材と関連するレーザーの追加予防策の必要性は低くまぶたの手術でレーザーの使用を放棄し、私たちと他の多くを主導してきました。

まぶたの輪郭の評価を容易にするには、Desmarresリトラクターを残りの脂肪の上に置いて定期的に取り外して移動する必要があります。取り除かれた脂肪は、運転領域のナプキン上に、側方から内側の縁まで順次に配置され、これにより、反対側から取り除かれた脂肪と比較することができる。例えば、外科医が手術前に、右の側方脂肪ポケットが他のものよりもはるかに大きいと信じていた場合、このスペースからの介入の際に、最大量の脂肪を除去することができる。

内側と外側の空間は下斜筋によって分離されている。筋肉の損傷を防ぐために、これらの空間から余分な脂肪を切除する前に、筋肉の損傷を明確に局在化させなければならない。内側の空間の脂肪は、中央および外側よりも軽い。これはそれを認識するのに役立ちます。横方向の空間は、通常、下斜筋からの中央筋膜バンドから隔離される。このファシアルテープは安全に渡すことができます。

各空間の処理が成功した後、出血のために手術空間全体を再度検査する必要がある。すべての出血源が双極によって凝固され、Desmarres開創器および縫合糸が除去される。下まぶたを静かに上下に動かし、自然な姿勢で立たせる。これは、結膜切開の縁部に相当する。いくつかの外科医は、速やかに再吸収する腸管6/0からの単一浸漬縫合糸で切開部を閉じることにより、より自信を持っているが、縫合は必要ない。両方の目を塩化ナトリウム（眼科平衡塩類溶液、眼科平衡塩類溶液）で洗浄する必要があります。

過剰な皮膚を有する高齢の患者では、化学的な剥離または皮膚の挟み込みを行うことができる。毛様体の縁のすぐ下に血液クランプクランプまたはブラウンアドソンクランプを用いて、過剰な皮膚の2〜3mmの倍を捕捉して上昇させる。この襞は、鋭いはさみで切除され、下のまつ毛は切断されない。切除後に形成された縁は、速やかに吸収される腸管6/0からの連続縫合によって縫合される。いくつかの著者は、シアノアクリル（ヒストアクリル）またはフィブリン糊でこのような切れ目を閉じる。

下まぶたの細かいしわがある患者では、トリクロロ酢酸で25〜35％を剥がすことで矯正できます。トリクロロ酢酸は、摘出摘出の領域の直下に適用される。典型的な「霜」が形成される。下瞼にはフェノールを使用していません。なぜならトリクロロ酢酸による剥離よりもはるかに長い紅斑と炎症期を与えるからです。

• 術後ケア

手術の直後に、患者は45°の持ち上げられた頭部で静止している。両眼は20分ごとに変化する冷たい圧縮で覆われています。術後出血の徴候があれば、少なくとも1時間は患者を注意深く観察する。患者は一週間を通して身体活動を制限する具体的な指示が与えられる。最初の48時間の間、患者は冷たい圧迫の体制を徹底的に観察し、頭を上げ、腫れははるかに少なくなります。いくつかの医師は、手術後最初の5日間、結膜切開を治癒するときの感染を防ぐために、患者にはスルファアセトアミド点眼剤を割り付ける。

筋骨格フラップ

筋肉質皮弁を通してのアクセスは、おそらく、70年代から80年代前半の80年代に最も広く使われた方法でした。この操作は、皮膚の太さが大きく、目の円形筋肉だけでなく、太っている擬似症の患者にも優れています。このアプローチの利点は、筋肉下の比較的無血管の平面における下瞼の過剰な皮膚を除去する能力および安全性である。このようなアクセスであっても、皮膚を除去する可能性は、強膜および卵黄嚢を露出させるリスクなしに切除できる量によって制限されることを理解されたい。余分な瞼の皮膚を切除しようと試みたにもかかわらず、しばしば持続的なしわが保存されます。

• 準備

そのtetrakainovye滴が必要とされる以外は、この操作を実施するための準備は、transconjunctivalアクセスのためのものと変わりません。切開は、患者座ると下瞼のエッジ以下マーカーまたはメチレンブルー2〜3ミリメートルでマークされています。目立つ脂肪パッドもすべてラベル付けされています。着座位置にマーキングの重要性は、浸潤及び重力の結果として生じる軟組織との関係の変化に関連しています。1mmだけ示さ部の内側端部は、涙小管に影響を与えない下部涙点の側方、および側方端部は外眼角（眼角と強膜の横方向の露光を丸めの可能性を低減する）から横方向に8〜10ミリメートルに置かれます。それはカラスの足のひだの中に横たわっていたように、この時点では、セクションのほとんどの横の部分は、水平方向に取り付けられています。計画時セクションの側部には、彼と、上側眼瞼形成術のためのカットとの間の距離が、長期的なリンパ浮腫を防ぐために、5mm以上、好ましくは10mmが存在すべきであることを考慮すべきです。

ラベリングと静脈内デキサメタゾンが完了した後、私たちの患者は通常、メペリジンおよび塩酸ミダゾラムからなる静脈内鎮静を受けます。術野洗浄される前に、（横方向の端部で）カットラインと下蓋の全て、下縁部は、麻酔薬の混合物、上記（表在セプタムを軌道）軌道浸潤しました。

• セクション

皮膚および眼の円形の筋肉 - 横方向のみ皮を分離眼角が、この点の側に複数のレベルに内側切開を開始開催15外科用メスの刃を№します。直接鈍い解剖ハサミで眼の内側隅部の側方からの筋肉によって生成され、その後、アームが尾方向ブレード（最適化インテグリティpretarzalnogo筋束）で交差しています。その後、ナイロン5/0のカットの上にある布の端に、アンチ推力を促進するためにフロストシームが適用されます。鈍（はさみ及び綿スティック）によって筋皮フラップが重要リンパチャネルの損傷を防ぐために、軌道の下縁部にではなく、それよりも下方に満たされます。ここの出血源は、切開の上端のまつ毛の毛包を傷つけることなく、バイポーラ凝固によって注意深く止めるべきである。

• 脂肪除去

術前検査は、軌道のpsevdogryzhami照準作ら切開壁に脂肪枕の治療の必要性が明らかになった場合、優しく指世紀を押すことにより決定された位置は、眼球に閉じ。この重要な障壁を保護することができます電気凝固弱体化眼窩隔膜の形で代替がありますが、我々は長期的な結果と脂肪のポケットに、当社の機器の直接アクセスの予測可能性に満足していました。

中隔の開口部（通常、軌道の端から5~6mm上）を開けた後、クランプと綿棒を使用して、脂肪スライスを軌道の端および中隔から注意深く除去する。脂肪の切除の手法は、経結膜アクセスに関するセクションで詳細に説明されており、ここでは繰り返さない。

内側の空間へのアクセスは、浚渫の内側部分によって部分的に制限される可能性がある。カットは展開できません。代わりに、脂肪を注意深く切開部に取り除き、下斜筋を避ける必要があります。内側脂肪パッドは、中央の脂肪パッドとより明るい色で異なる。

• 閉じる

皮膚を切除して創傷を閉鎖する前に、患者は口を広く開いて仰向けにするように求められる。この操作は、創傷のエッジの最大の任意の発散を引き起こし、外科医が筋皮質層の正確な切除を行うのを助ける。患者のこの位置では、下部フラップは切開部上に上向きに、そしてテンプルに向かって重ね合わされる。眼の隙間の横方向の角度で、重複している過剰な筋肉をマークし、垂直に解剖する。フラップを所定の位置に保持するために、継ぎ目は再吸収可能なカテコット5/0で迅速に塗布される。創傷縁部の比較は、それらの激しい情報なしに起こっているようにオーバーラップ領域が控えめストレートハサミで（内側及び横方向保持縫合から）切除します。閉鎖のためのスピーカークッションを防ぐために、下フラップに目の円形の筋肉の1-2 mmのストリップを維持するために尾ブレードばさみを向けることが重要です。凍結したいくつかの外科医はあなたが外反につながっ移植過度の切除後に交換が必要な場合には、滅菌生理食塩液に（少なくとも48時間の生存能力を維持する）皮膚を切除します。経済的な切除を行うことでこの合併症を予防する方がはるかに優れています。

2世紀から脂肪を除去した後、1世紀の切開部を簡単な迅速溶解性のカテゴート縫合6/0で縫合する。その後、2世紀に重複、クリッピング、縫合が行われます。最後に、1/4インチ（0.625cm）の滅菌ストリップを縫い目の上に貼り付け、等張性塩化ナトリウム溶液で眼を洗浄した後に、少量の抗菌性軟膏を切開部に塗布する。

• 術後ケア

筋骨格外科手術後のケアは、基本的に経結膜の施術後のケアに相当する。眼軟膏バシトラシンをクモ膜下切開に適用する。すべての患者は、冷たい圧縮、頭部持ち上げ、および身体活動の制限が処方されている。

スキンフラップ

皮膚のフラップを使って作業するのは、最も古く、めったに使用されない方法かもしれません。この方法では、下まぶたの皮膚と円形筋の影響を受ける目を独立して切除して一致させることができます。それは、ひどくしわ、過剰および深く折り畳まれた皮膚の移動および除去に効果的である。例では、それはあなたが安全に組み合わせる割り当て筋皮ブロックで可能であるよりも、より広範切除を実施することを可能にするダイレクトアクセスを、適用する修正するために、目の肥大やスカラップ円形の筋肉がある場合。手術中の眼窩隔膜が目の円形の筋肉を閉じ、このアプローチの欠点は、大規模な皮膚損傷（出血明らかに障害と世紀の浸潤）を伴って、より面倒な解剖、世紀の垂直後退のリスク、および脂肪のポケットの術前評価に大きな負荷に増加しています。

第1に、ラベルのまつ毛の下に保持された側方部分のみの切開を容易にするために皮膚切断が行われる。助手は、下瞼の皮膚を下に引っ張り（眼窩の縁に手を置く）、切開の側端を捕捉して引き上げる。シャープなパス、はさみ、皮膚のフラップは、アイソケットの端のすぐ下のレベルまで静かにカットされています。切断が完了した後、はさみでサブクチクラを延長する。意図的にすべての出血源を凝固させる。

唯一の問題は過剰皮膚や過度の瘢痕化である場合、それが皮膚筋フラップのために説明したように、皮膚弁は、単純に、カットの上に塗布し、クリッピング。脂肪が軌道のスペースへのアクセスを必要とする場合は、最初の皮膚切開またはアクセスtransconjunctival下約3〜4ミリメートルで、目の円形の筋肉を切開することによって行われます。しかし、円形眼筋の肥大または奇形がある場合、最適な矯正は、独立した皮膚および筋肉移植片を作製することによって達成される。この場合、筋肉の長さとpretarzalnoy筋肉ストリップを保護するために皮膚切開下約2mm（尾側方向にベベルを有する）切開されます。解剖筋肉フラップは切除、滑らかな突出（肥大）筋バッグ後、直ちにローラ（Sスカラップ）を吊り最も筋肉下または可能にする点までのレベルに保持されます。脂肪パッド筋フラップを処理した後5/0 Vicril軌道スレッドの骨膜への横方向の端を縫合し、pretarzalnyh筋縁複数を比較することによって増強される5/0クロム腸線縫合糸の中断。皮膚は上記のように閉じられる。

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