下眼瞼手術：合併症

眼瞼形成術の合併症は、通常、皮膚または脂肪の過剰な切除、不十分な止血、または不適切な術前評価によって生じます。稀ではありますが、手術が技術的に正しく行われたにもかかわらず、創傷治癒に対する個々の生理学的反応によって望ましくない結果が生じることもあります。したがって、眼瞼形成術の術後合併症を減らすための目標は、既知のリスク因子を特定し、是正することで、合併症を予防することです。

外反

下眼瞼手術後の主な合併症の 1 つは眼位異常で、軽度の強膜露出や外眼角の丸みから、明らかな下眼瞼外反や外反まで幅があります。永久的な外反につながる症例のほとんどは、下眼瞼組織の過度のたるみに対する不適切な処置が根本的な病因です。その他の原因としては、皮膚または筋皮弁の過剰切除、下眼瞼退縮面および眼窩中隔に沿った下方拘縮 (皮膚弁法でより一般的)、脂肪ポケットの炎症、まれに下眼瞼牽引筋の不安定化 (まれではあるものの、経結膜アプローチの潜在的な合併症) などがあります。一時的な外反は、反応性浮腫、血腫、または筋緊張低下による眼瞼ストレスに関連しています。

保守的な対策としては次のようなものが考えられます。

• 腫れを抑えるために、術後に短期間ステロイド剤を投与し、冷湿布と頭部挙上を行う。
• 血腫の解消を早め、血行を改善するために、冷湿布と温湿布を交互に行う。
• 筋肉の緊張を改善するためのアイコンタクトの練習を繰り返す。
• 上向きに優しくマッサージします。
• 下まぶたをパッチ（上向きと外向き）で支えることで、角膜の保護と涙液の収集を改善します。

術後48時間以内に皮膚切除が過剰であったことが判明した場合、温存した自家皮弁を用いて形成手術が行われます。その後、状況が明らかになった場合は、瘢痕が成熟するまで眼を保護するための保存的処置が取られ、その後、全層皮弁（できれば上眼瞼皮膚、耳介後部皮膚、または男性の場合は包皮）を用いて欠損部を再建します。眼瞼短縮手術は、眼瞼弛緩症の治療の中心である皮膚移植と併用されることがよくあります。血腫形成や脂肪ポケットからの炎症反応に起因する持続的な眼瞼圧迫の治療は、通常、長時間作用型コルチコステロイドの局所注射によって行われます。

血腫

皮下血液貯留は、術前には止血を最適化し血圧を正常化することで、術中には組織を丁寧に扱い、綿密に止血することで、術後には頭部挙上、冷罨法、身体活動の制限、そして適切な鎮痛処置を行うことで、通常は最小限に抑えることができます。血腫が発生した場合は、その範囲と発生時期に応じて適切な治療を行う必要があります。

小さな表在血腫は比較的よく見られ、通常は自然に消失します。血腫が凝集して塊を形成し、消失が遅く不安定な場合は、治癒を早めるためにステロイド注射を行うことがあります。数日後に確認される中等度から大規模の血腫は、血腫が液化するのを待ち（7～10日）、その後、太い針または＃11ブレードによる小さな穿刺で吸引して血腫を除去するのが最善の治療です。早期に発症した大きな血腫が進行性であるか、眼球後症状（視力低下、眼瞼下垂、眼窩痛、眼筋麻痺、進行性結膜浮腫）を伴う場合は、直ちに創傷検索と止血処置を行う必要があります。眼球後症状がある場合は、眼科医の緊急診察と眼窩減圧が必要です。

失明

失明は稀ではあるものの、眼瞼形成術における最も懸念される合併症です。失明は約0.04%の割合で発生し、通常は術後24時間以内に発生します。これは眼窩脂肪の除去と眼球後血腫（最も一般的には内側の脂肪ポケット）の発生に関連しています。眼球後出血の主な原因は以下のとおりです。

• 眼窩脂肪の過度の緊張により、眼窩の奥にある小動脈や細静脈が破裂する。
• 脂肪を分離した後、切断された血管を眼隔壁の後ろまで引き戻すことにより;
• けいれんまたはアドレナリンの作用により交差した血管を認識できないこと。
• 眼隔壁の後ろへの盲目的注射の結果として生じる血管への直接的な外傷。
• この領域の動静脈圧の上昇につながる衝撃または現象に関連する、創傷閉鎖後の二次出血。

進行性眼窩血腫の早期発見は、創傷閉鎖を遅らせ、閉塞性眼帯や圧迫性眼帯の使用を避け、術後観察期間を延長することで促進されます。眼窩内圧亢進に伴う視力障害に対しては、創傷再建術、外眼角郭清術、ステロイド、利尿薬、前房穿刺など、多くの治療法が報告されていますが、最も効果的な根治的治療は、通常、眼窩内壁または眼窩底の切除によって行われる即時眼窩減圧術です。もちろん、眼科医への相談をお勧めします。

流涙（流涙症）

ドライアイの問題が術前または術中（温存および段階的切除）に管理されていると仮定すると、術後の流涙は涙液の過剰分泌よりも集涙器系の機能不全によって引き起こされる可能性の方が高くなります（ただし、反射性過剰分泌は、同時発生している兎眼または下眼瞼の垂直退縮により発生する可能性があります）。この反応は術後早期によく見られ、通常は自然に治ります。原因としては、1) 浮腫や創傷膨張による涙点の外転および涙小管の閉塞、2) アトニー、浮腫、血腫、または眼輪筋懸垂帯の部分切除による涙液ポンプ機能の低下、3) 下眼瞼の緊張による一時的な外反などが考えられます。下小管の損傷による流出障害は、切開を涙点の外側に行うことで予防できます。涙小管の損傷が発生した場合は、シラスティックステント（クロフォードチューブ）を用いた一次修復が推奨されます。涙点の永久外反は、涙小管下の結膜表面の凝固または切除によって矯正できます。

縫合線付近の合併症

ミリア（稗粒腫）は、切開線に沿ってよく見られる病変です。これらは、治癒した皮膚の表面下に閉じ込められた上皮片、または閉塞した腺管から発生します。通常、単純縫合または連続縫合を伴います。これらの嚢胞の形成は、皮下層レベルで創傷を閉鎖することで最小限に抑えられます。この場合、治療は嚢胞を切開し（No. 11ブレードまたは脱毛針を使用）、嚢胞を摘出します。肉芽腫は、縫合線またはその下に結節状の肥厚として形成されることがあり、小さなものはステロイド注射で治療し、大きなものは直接切除します。縫合トンネルは、縫合糸の侵入が長引くことで発生し、縫合線に沿って表層上皮が移動します。予防は早期の抜糸（3～5日後）であり、根治的治療はトンネル切除です。縫合跡は縫合糸が長期間存在することを指し、その形成は通常、速やかに吸収される縫合材（カットガット）を使用するか、モノフィラメント縫合糸を早期に除去するか、傷口を皮下で縫合することによって回避できます。

創傷治癒における合併症

切開の位置が適切でない場合、まれではありますが、眼瞼の瘢痕が肥厚性または突出性になることがあります。内眼角切開が内側に寄りすぎると、弓形またはウェブ状の外観になることがあります（通常、Z 形成術で修正可能な状態です）。外眼角（通常は骨の突出部の上に位置する）を超える切開部分が下向きに斜めに寄りすぎたり、過剰な張力で縫合されたりすると、肥厚性瘢痕になりやすく、治癒の過程で眼瞼は垂直方向の収縮ベクトルの影響を受け、強膜の露出または眼瞼の外反が促進されます。下眼瞼切開が上方に行きすぎたり、上眼瞼切開の外側部分に近すぎると、収縮力（この場合は下方への退縮を促進）によって外眼角の突出が生じやすい状態になります。適切な治療では、収縮ベクトルの方向を変えることを目指す必要があります。

創傷離開は、過度の張力による縫合、早期の抜糸、感染（まれ）、または血腫形成（より一般的）の結果として発生することがあります。皮膚離開は、筋皮縫合法または皮膚縫合法を用いた切開部の外側面で最もよく見られ、治療は接着ストリップによる支持または縫合の繰り返しで構成されます。張力が保存的治療には大きすぎる場合は、眼瞼懸垂法または眼瞼外側面への皮膚移植が使用される場合があります。かさぶたは、皮膚領域の血行遮断の結果として形成されることがあります。これはほぼ例外なく皮膚縫合法で発生し、通常は広範囲の切開とそれに続く血腫形成の後に下眼瞼の外側面に発生します。治療は、局所的な創傷ケア、あらゆる血腫の除去、境界線の促進、および下眼瞼の瘢痕性拘縮を防ぐための早期の皮膚移植で構成されます。

皮膚の色の変化

切開部位の皮膚は、皮膚表面下の出血とそれに続くヘモジデリン沈着により、術後早期に色素沈着を起こすことがよくあります。このプロセスは通常は自然に治まりますが、色素が濃い皮膚の人では回復に時間がかかることがよくあります。これらの患者は、術後、直射日光を避けることが特に重要です。直射日光は不可逆的な色素変化を引き起こす可能性があります。治りにくい症例（6～8週間後）は、カモフラージュ、ピーリング、または脱色療法（例：ヒドロキシキノン、コウジ酸）で治療できます。毛細血管拡張症は、皮膚切開後に、特に切開部の下または切開部付近に発生することがあります。毛細血管拡張症は、すでに毛細血管拡張症を患っている患者に最も多く発生します。治療には、ケミカルピーリングやレーザーによる色素除去などがあります。

眼の損傷

角膜剥離や角膜潰瘍は、ティッシュペーパーや綿棒で角膜表面を誤って擦ったり、器具や縫合糸を不適切に取り扱ったり、兎眼、外反、あるいは既存のドライアイによる乾燥によって生じることがあります。痛み、眼刺激、かすみ目など、角膜損傷を示唆する症状は、フルオレセイン染色と細隙灯顕微鏡による眼科検査によって確認する必要があります。機械的損傷の治療は、通常、上皮化が完了するまで（通常24～48時間）、まぶたを閉じた状態で抗菌点眼薬を使用します。ドライアイの治療は、リキティアーズやラクリルーブなどの眼潤滑剤を点眼することで行われます。

外眼筋の機能不全が起こることがあり、複視として現れますが、浮腫が解消すると解消する場合が多くあります。しかし、盲目的なクランプ、有柄分離時の細胞ポケットへの深い侵入、電気凝固中の熱傷、不適切な縫合、または Volkman 型の虚血性拘縮などにより、永続的な筋損傷が発生する可能性があります。機能不全が持続する、または筋機能の回復が不完全な患者は、評価と特別な治療のために眼科医に紹介する必要があります。輪郭の不規則性 輪郭の不規則性は通常、技術的なエラーが原因です。特に眼窩下縁が突出している患者での過剰な脂肪切除は、下眼瞼の凹面と眼の陥没外観をもたらします。十分な脂肪 (多くの場合、外側ポケット内) を除去しないと、表面の不規則性と永続的な隆起が生じます。切開線の下の隆起は通常、閉鎖前の眼輪筋ストリップの切除不十分によって生じます。縫合線より下の肥厚部や腫瘤は、通常、未消退または器質化血腫、電気焼灼術や熱傷後の組織反応や線維化、あるいは脂肪壊死に対する軟部組織の反応に起因します。治療は各症例の特定の原因に向けられます。持続する脂肪隆起は切除し、眼瞼陥没部は滑走脂肪または遊離脂肪または皮膚脂肪移植と眼輪筋皮弁の前進により矯正する場合があります。このような脂肪隆起や隆起を有する患者の中には、局所用トリアムシノロン（40 mg/cc）によく反応する人もいます。特定の症例では、陥没眼の重症度を軽減するために、眼窩下縁の追加的な整復が必要になる場合があります。炎症反応に関連する未消退の血腫および肥厚部は、ステロイドで治療する場合があります。

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