緊張側腹部形成術

1991年、T.ロックウッドは腹部形成術の新しい手法「テンスラテラル法」を考案しました。彼のデータによると、この手法はより予測可能で審美的に優れた結果をもたらし、より安全な介入が可能であることが示されています。この手法を用いる際には、審美的な観点から、人体は一つの全体であるということを念頭に置く必要があります。

手術の根拠と技術

テンションラテラル腹部形成術の技術は、2 つの理論的原理に基づいています。

ポジション1：加齢や体重の変化（妊娠を含む）に伴い、前腹壁の皮膚の垂直方向の弛緩は、これまで考えられていたように、腹部正中線全体（剣状突起から恥骨結合まで）に沿って起こることはほとんどなく、へその下の領域でのみ起こります。この同じ領域では、皮膚の水平方向の過剰な伸張も顕著です。へその上方では、浅筋膜系と皮膚の強力な癒着により、（腹部の白線に沿って）真の皮膚の過剰形成は、非常に限られた範囲内でしか起こりません。

このため、ほとんどの患者において、上腹部の皮膚のたるみは、正中線両側の皮膚・皮下筋膜系の進行性衰弱による水平方向（垂直方向ではなく）の過伸張の結果です。この影響は体幹の外側輪郭に沿って最大限に発現し、外側に向かって増大します。前正中線および後正中線に沿って認められる垂直方向の皮膚のたるみは、浅筋膜系と深層組織の融合により最小限に抑えられます（臍下領域を除く）。上腹部に大きな脂肪沈着があり、前腹壁組織の顕著な下垂がある患者では、この現象は認められません。

声明2。古典的な腹部形成術の基本要素である、肋骨弓と前腋窩線のレベルまでの皮弁の分離は、組織分離領域を大幅に削減する方向に見直すことができます。これは、1974年に剣状突起と上前腸骨棘を頂点とする中央三角形内に限定した皮弁形成を推奨したR. BaroudiとM. Moraesのデータによって裏付けられています。これにより、辺縁皮膚壊死の発生リスクを軽減できました。さらに、形成外科医は、胴体の脂肪吸引や大腿部の皮膚引き締めの際、皮下脂肪組織へのカニューレ挿入により、皮弁形成時とほぼ同じように皮膚の可動性が向上することをよく知っています。

手術の適応

張力外側腹壁形成術は、前腹壁変形の主な原因が皮膚のたるみと筋膜系の弛緩である患者に適応となります。このタイプの介入の適応は、3つの臨床検査によって確認されます。

• 外科医は、へそを動かすことでその可動性を判断します。へそが可動性があり、柔軟性があり、十分な皮下脂肪の厚みがある場合は、標準的な移動法が必要となります。へそが比較的安定し、固定されている場合は、臍切開は多くの場合不要であり、介入は下腹部に限定されます。
• 外科医は両手をかなりの力で使い、横たわった患者の体の側面に皮膚の複製を作成し、次に立った患者の体の側面に皮膚の複製を作成します。

この場合、主な牽引は下外側方向に行う必要があります。へそ（およびその上の皮膚）に大きな変位がない場合は、ほとんどの場合、へその移動は必要ありません。

3. 患者を垂直に立たせ、恥骨上部の皮膚を2～3cm持ち上げて下垂を解消し、生え際とへその間の距離を測定します。通常、美容上許容されるへその間の距離は、合計約11cmであること、そしてへその浮き上がりは通常2cm以内であることを考慮すると、少なくとも9cmは必要です。11cmに達しない場合は、「へその移動」と呼ばれる手術が適応となります。実際には、外科医がへその周囲の組織を移動させ、新しい形状を作り、以前の位置を維持するため、これは「同所性臍形成術」と呼ぶ方が正確です。

体幹の外側および後部における軟部組織の変形は、通常、腹部の変形と組み合わされており、同時に除去する必要があります。そうしないと、腹部形成術後の体幹の形状の美観が損なわれます。

手術技術

基本原則。前腹壁の軟部組織の眼瞼下垂のメカニズムに関する新たな知見に基づき、張力側方腹部形成術の2つの基本原則を策定しました。

原則1. 外科医は、余分な組織を除去できるよう、皮膚脂肪弁を前腹壁の腱膜から最小限の長さで分離します。この場合、臍より上では、組織は腹直筋の表面より上でのみ分離されます。その結果、上腹部では、腱膜の複製を妨げる穿通血管のみが結紮されます。腱膜から分離されていない外皮組織領域（側方切開部および側腹部）の可動性は、皮下脂肪をカニューレまたは垂直に設置したハサミで処理することで実現されます。

原則 2。前腹壁の古典的な形成外科手術（体の側面の組織を正中線および尾側に移動する場合）とは異なり、張力外側腹部形成術では、皮弁の移動の主なベクトルは下外側に向けられます（つまり、古典的な腹部形成術での牽引方向に対して 90 度の角度）。

テンションラテラル腹部整形術のその他の重要な要素は次のとおりです。

• 主に体の側面部分の皮膚切除。
• 外側部にかなりの張力をかけながら、アクセスライン全体に沿って浅筋膜系を永久縫合で固定する。
• 傷の側方領域にわずかな張力をかけ、傷の中央部分にはほとんど張力をかけずに皮膚を縫合する。
• 指示に従って、上腹部と脇腹の同時脂肪吸引術を実施します。

術前マーキング。患者を直立させた状態で、「フローティング」ゾーンをマーキングし、続いて縫合線をマーキングします。縫合線は、上前腸骨棘に向かって斜めに伸びる短い恥骨上線で構成され、必要に応じて「フローティング」ゾーン内に留まりながら、水平方向に短い距離をマーキングします。

鼠径部の皮膚のたるみの境界は、この線より 1 ～ 2 cm 下にマークされます。これは切開線にもなります。体の側方領域で張力をかけながら傷を縫合した後、縫合線がさらに頭蓋レベルに移動するからです。

切除する皮膚範囲は手術終了時にのみ決定されますが、事前にマーキングしておくことをお勧めします。これにより、術中の最終的なマーキングが容易になり、より対称性が確保されます。組織切除線は、まず下側の線の端から数センチ、皮膚の弾力性に応じて60～90°の角度で上方かつ内側に進み、その後、へそに向かって曲がります。

主に体の側面に著しい皮膚のたるみがある患者の場合、臍の転位は必要ではない可能性があり、そのため組織の大部分は外側に切除され、切除線は下側の切開線と平行になるように内側に少し切除されます。

腹部上部の皮膚のたるみが顕著で、臍の転位が必要な場合は、中央と側方の両方からほぼ等量の組織を除去します。

手術の主要段階です。前腹壁の皮弁を筋膜の上のへその高さまで持ち上げます。へその上の組織の切開は通常、腹直筋の領域に限定されます。その後、ほとんどの患者で腹直筋の腱膜の複製が作成されます。

前腹壁のこの部分の周囲の脂肪層は、専用のカニューレまたは垂直に設置されたハサミを用いて治療されます。カニューレ挿入（脂肪吸引の有無にかかわらず）は、筋壁を損傷しないように細心の注意を払って行われます。

その後、皮弁を遠位外側方向にかなりの力で移動させ、創傷の外側部分、すなわち浅筋膜系と鼠径部筋膜（深筋膜および浅筋膜）の間に縫合糸を置きます。切除する皮膚領域をマーキングクランプでマーキングし、外側部分の皮膚を軽く引っ張ります。余分な皮弁は切除します。出血が止まった後、2本のドレナージチューブを設置し、陰部から引き出します。

臍形成手術後、傷口は3層縫合糸を使用して閉じられます。

• 切開部全体に沿って浅筋膜系まで連続縫合（ナイロンNo.1またはNo.0）を行う。
• 真皮逆結節縫合（Maxon No. 2/0 または Vicryl No. 3/0 を使用）
• 連続除去可能皮内縫合糸（プロレンNo.3/0～4/0）。

傷の中央部分では、皮膚縫合と深縫合が実質的に張力をかけずに施されます。

利点と欠点。テンションラテラル腹部形成術の利点は次のとおりです。

• パッチの端の栄養状態が良くなります。
• 高度なウエスト補正;
• 漿液腫を発症するリスクが低い
• 術後の皮膚縫合線における組織張力が少なくなるため、術後の傷跡の質が向上します。

穿通血管を温存することで、脇腹、大腿部、背中への同時脂肪吸引がより安全に行えます。皮弁組織の完全分離と部分分離を脂肪吸引と組み合わせることで、体の美観を最大限に向上させることができます。

切除される皮膚の主要部位はほとんどの場合、外側に位置し、創縁が最大の張力で接合される部分（浅筋膜系レベル）で、鼠径部の皮膚が著しく引き締まり、大腿部前内側表面に沿った組織が中程度に引き締まります。一方、恥骨上部の組織張力は軽減されるため、皮膚壊死のリスクが軽減され、陰毛部皮膚の上方への変位が防止されます。

浅筋膜系を永久縫合で固定すると、浅筋膜系が修復されない場合に発生する可能性がある、後期の恥骨上陥凹の形成などの望ましくない影響が発生するリスクが軽減されます。

このタイプの整形手術の欠点は、傷の先端に「耳」のような形になってしまうことです。これを防ぐには、切開を少し長くする必要があるかもしれません。

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