アンダーカットとスキン・リフティング

アンダーカットの範囲は、首の余剰皮膚の量、そしてある程度は顔面の余剰皮膚の量によって決まります。SMAS リフトでは、アンダーカットの範囲は、従来の古典的なリフトアップ手術法に比べてはるかに小さくなります。アンダーカットが大きいと、血液供給が阻害され、小さな漿液腫、血腫、凹凸が生じるリスクが高まります。しかし、首の皮膚と皮下筋が大きく余っている場合は、皮膚をその下の筋肉から剥離し、順番に縫合する必要があることが多く、それによって最大限の改善が達成されます。一般的に、SMAS と深部顔面組織リフトは効果的で、皮膚を頬唇溝まで剥離するよりもはるかに安全です。一部の外科医はまだこの旧来の手法を好んでいますが、今日では、頬と深部頬唇溝の修正において、これほど大きな皮膚剥離を行っても、SMAS 移植法と同等の効果しかないことが示されています。

皮膚のアンダーカットは耳介後部から開始し、特殊な斜切鋏を使用して顎を進めて広げることで行うことができます。別の方法としては、メスで直接剥離する方法があります。アンダーカットは、毛包の損傷や永久脱毛を避けるために、毛包より下のレベルのこの領域から開始することが重要です。しかし、耳の後ろの生え際から剥離を進める場合、皮膚のすぐ下のかなり浅いところで行う必要があります。この皮下層は耳介後部では最小限であり、皮膚は胸鎖乳突筋の筋膜と非常に密接に接触しています。ここでは、剥離が筋肉の前を通過するまで皮膚を注意深く分離する必要があります。前述のように、皮下層が薄く、真皮が筋膜に密着しているため、ここで大耳介神経が損傷することがあります。次に、皮下層、広頸筋の浅層、そして頸部手術に必要な範囲で前方まで剥離を続けます。多くの場合、皮膚の切開は完全に完了し、オトガイ下部に先に形成された空洞と癒合します。皮膚を下顎縁のわずかに上方で分離することも可能ですが、この処置は通常、頸部に限定されます。

頸部を切開した後、側頭部の皮膚をアンダーカットします。側頭部リフトは、外側眉毛と目尻からこめかみまでの皮膚を滑らかにするために必要です。頭皮組織、腱ヘルメットの表層、側頭筋膜の表層を下向きに切開します。この層では、外側眉毛と頬骨弓の上縁まで切開を行うことができます。側頭部ブロックの挙上は、すべてのタイプのフェイスリフトで必要なわけではなく、特にタイプ I では通常必要ありません。これは通常、外側眼窩と眉毛の組織が弱く、頬の組織を上方にリフトしたときにしわを避けるために再配置する必要がある場合に行われます。側頭部リフトは、前額眉複合体のリフトアップの他の方法と組み合わせることも、単独で行うこともできます。組織剥離は耳の前、側頭毛束の高さから、皮下層に直接開始されます。この層は側頭剥離とは大きく異なります。ここでは、SMASブリッジと前頭筋に向かって上方に走る血管神経束をそのまま残さなければなりません。この組織の「吊り橋」を温存することで、外科医は顔面神経の前頭枝を損傷することはありません。皮膚の弾力性に応じて、耳から前方に4～6cmまでアンダーカットを頬骨領域まで延長することができます。このプロセスは脂肪内層で進行し、皮弁上に残った皮下脂肪の表層部分と、SMASを覆う深層部分を容易に分離します。この前耳介空間は、広頸筋の同じ剥離レベルと繋がっています。慎重な止血が必須です。

フェイスリフトのタイプに応じて、SMAS層への介入と操作の範囲を決定する必要があります。タイプIのフェイスリフトでも、中顔面組織のリフトの必要性に応じて、重なり合う縫合や深層の操作が必要になる場合があります。下顎と頬の少量の組織のみを移動し、広頸筋を後方に移動させる必要がある場合は、SMASのひだの作成のみが介入となる場合があります。ただし、縫合時にSMASが重なり合うように、耳の前にあるSMASの上に残っている三日月形の脂肪組織を除去する必要があります。そうしないと、SMASの線維性癒着が形成されず、縫合糸が溶解した後にリフトの効果が失われる可能性があります。長期間にわたって所定の位置に維持する必要があるため、一部の外科医は非吸収性縫合糸を使用してこの複製を作成することを好みます。

一般的に、フェイスリフトでは、SMAS層と広頸筋を後方および上方に移動させるため、ある程度の切開が必要になります。切開の程度は、頬、広頸筋、中顔面組織のリフトの必要性によって決まります。これは、SMASをリフトし、位置を調整し、トリミングし、端から端まで縫合する際に、SMASの重なり具合によって決まります。この縫合は永久吸収糸で行うことができますが、永久縫合糸は使用できません。

中顔面リフトが必要な患者には、少なくともディーププレーンリフト修正が行われます。これは、SMAS層を頬骨弓の高さ、頬骨隆起の上方、頬骨筋の表層までリフトアップすることを必要とします。フルディーププレーンリフトテクニックでは、SMAS層を咬筋前縁の前方で切り込み、広頸筋の表層にある隆起した頸組織に連結します。しかし、中頬部では、頬骨筋を覆う表層までリフトアップする必要があります。そうしないと、頬骨筋や頬筋を支配する神経枝が損傷する可能性があります。

顔面中組織を SMAS および広頸筋の各部分とともに適切に剥離した後、この層を望ましい後上方向へ再配置します。直接視により、頬唇組織および下頬が後方および上方に移動し、より若々しい外観に一致する位置になっているのを確認できます。多くの場合、SMAS 筋膜バンドは耳の前の強固な組織に固定されます。つまり、SMAS を耳介レベルで切断し、下部 SMAS および広頸筋バンドを 0 Vicryl 縫合糸でサスペンダー ストラップとして乳様突起筋膜および骨膜に縫合します。これにより、頸オトガイ角の輪郭がしっかりと明確になります。余分な広頸筋と SMAS をトリミングし、後耳介後筋膜組織に数本の縫合糸を配置します。前方では、SMAS を切断し、余分な部分を除去します。SMAS は、3/0 PDS などの長持ちする吸収性モノフィラメント縫合糸で端から端まで縫合されます。

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