上眼瞼形成術（眼瞼下垂術）

ほとんどの場合、上眼瞼形成手術は、術前および術中の薬物サポートを最小限に抑え、局所麻酔で外来診療で行うことができます。

計画削減

手術はまぶたにマーキングすることから始まります。マーキングが消えにくく、ラインを細く保つために、まぶたの皮脂を完全に洗い流す必要があります。手術前日の夜にメイクをすべて落とします。マーキングの前に、アルコールまたはアセトンで脱脂します。

まず、まぶたの自然な眼窩溝に印を付けます。これは、明るい光と十分な拡大鏡があれば、ほとんどの場合、見ることができます。眼瞼皺は、その下にある上瞼板の上縁にあります。眼瞼の自然な眼窩溝が眼瞼縁より 8 mm 以上上にある場合は、この自然な目印を使用するのが常に最善です。両側の眼瞼皺は通常同じ高さにあります。両眼の眼瞼に 1 mm の差がある場合は、眼瞼皺の印が眼瞼縁より 8 ～ 10 mm 上になるように調整します。切開の内側端は、しわが寄った薄い皮膚をすべてとらえるのに十分鼻に近づけますが、鼻の眼窩のくぼみを超えないようにします。切開を鼻の上に持ってきすぎると、ほぼ不可逆的な癒着を引き起こします。外側では、眼瞼皺の線は、眼窩縁と眼瞼の間の眼窩溝の自然な皺に沿っています。この時点で、線は横またはわずかに上方に引かれます。

患者を仰臥位にした場合、上眼瞼皮膚の実際の余剰量は、眉毛を物理的に下方に動かして初めて判定できます。仰臥位では、頭皮と額の可動性と重みにより、眉毛が眼窩縁より上に引っ張られます。これは、眉毛の正しい自然な位置ではありません。上眼瞼の余分な皮膚は一時的に減少します。上眼瞼手術を適切に計画するには、患者が座っているときまたは立っているときに記録した位置まで、眉毛を眼窩縁に向かってゆっくりと下方に動かす必要があります。次に、上眼瞼皮膚をクランプで優しく掴みます。クランプの一方の顎を、事前にマーキングした眼瞼の溝に当てます。もう一方の顎は、眼瞼の表面を滑らかにするのに十分な皮膚を保持しますが、皮膚の端を上方に動かしません。つまり、クランプの顎の間で皮膚を取り除けば、眼瞼退縮や兎眼は発生しません。このマーキング手法は、眼瞼に沿った数箇所に適用されます。これらの点を結ぶと、まぶたのしわのラインと平行な線が形成されます。内側と外側の線は、30度の角度でつながっています。内側の脂肪が多い患者の場合、内側の余剰皮膚は常にやや控えめにする必要があります。脂肪を大量に切除することで生じる欠損は、皮下の死腔を引き起こす可能性があります。内側の皮膚切除量がやや少ないと、縫合後のまぶたの内側端は、脂肪が除去された領域に垂れ下がるのではなく、内側に曲がってしまいます。まぶたの皮膚が内側に垂れ下がると、ほぼ確実に濃い傷跡が残ります。

外側皮膚切除の範囲は、外側眼瞼フードの大きさによって決定されます。若年患者で外側眼瞼フードがない場合、切除の外側端は眼瞼裂の外側端のすぐ外側に位置します。外側眼瞼フードが大きすぎる場合は、切開が眼窩の外側端から1cm以上も外側に広がることがあります。結果として生じる傷跡の方向は、常に眼瞼裂の外側端と眉毛の間になるようにします。この方向の切開は、アイシャドウのある女性では目立たない場合があります。外科用マーカーで囲まれた領域は、わずかに波打つようにする必要があります。

麻酔

マーキングが完了したら、浸潤麻酔を施行できます。2%キシロカインとエピネフリンを1:100,000で希釈し、8.4%重炭酸ナトリウムで緩衝化したものが推奨されます。キシロカイン10 mLに対して重炭酸ナトリウム1 mLの割合で使用します。25～27 Gの針を用いて、約1 mLを上眼瞼に皮下注入します。エピネフリンの効果を最大限に引き出すには、切開を行う前に少なくとも10分間の間隔をあけてください。

最初の切開と筋肉の切除

最初の切開は、マーカーで引いた線がまっすぐになるように、まぶたの皮膚を引っ張ることで行います。マーキングした線に沿って、メスでまぶたの皮膚を切除します。鋭利で小さいため、#67ビーバー刃が推奨されます。上方に切開し、クランプとスティーブンス湾曲ハサミで皮膚を切除します。この時点で、眼輪筋を剥離します。ほとんどの場合、ある程度の筋肉は切除されます。一般的に、皮膚が薄い高齢患者の場合は、切除する筋肉の量が少なくて済みますが、皮膚が厚い若年患者の場合は、良好な審美結果を得るために、より多くの筋肉を切除する必要があります。

皮膚切除の方向に沿って筋を切除します。切除する皮膚の幅は個別に決定し、眼窩中隔までの深さまで切除します。

脂肪除去

余分な脂肪がある場合、内側部分を除去する前に中央部分を除去したほうがよいでしょう。中央スペースは、眼窩中隔を一箇所または全長にわたって切開することで開けることができます。脂肪の小さな偽突出は、1 回のクランプで除去できます。大きな突出の場合は、中央スペースを 2 つ以上に分割する必要がある場合があります。内側の脂肪を創内に導き、切除します。通常、上眼瞼には外側脂肪スペースはありませんが、涙腺の外側に脂肪が存在し、外側スペースを形成している場合があります。クランプする前に、少量の局所麻酔薬を脂肪に注入します。皮下に注入した局所麻酔薬は通常、眼窩中隔を貫通しません。追加の麻酔を行わない限り、脂肪をクランプする際に患者は痛みを感じます。脂肪の一部を小さく細い止血クランプで掴みます。次に、基部を電気焼灼して脂肪を切除します。除去する脂肪を眼窩から傷口へ強く引っ張りすぎないようにすることが重要です。傷口へ容易に入り込む脂肪のみを切除してください。特に、中心窩の内側縁付近ではこれが重要です。ここで脂肪を除去しすぎると、まぶたが後退し、眼窩縁が張り出す可能性があります。その結果、老けて見えるため、避けるべきです。

内側脂肪層は定義が難しい場合があります。術前にその範囲を評価し、術中に除去することが重要です。患者の体位によっては、内側脂肪が陥没し、外観に影響しない場合があります。この組織が術前に問題の原因であると特定された場合は、特定して除去する必要があります。内側脂肪過剰の過小評価は、上眼瞼手術で最もよく見られる美容上の誤りです。内側脂肪は淡黄色で、中央脂肪よりも密度が高いです。内側脂肪の位置は、上下眼瞼スペースの位置よりも変動が大きい場合があります。中央スペースと内側スペースは、眼の上斜筋によって分けられています。下斜筋とは異なり、この筋肉は上眼瞼ではほとんど見られません。しかし、脂肪層に止血クランプを適用する前に、常にその存在を考慮する必要があります。

術前検査で外眼瞼脂肪層が美容上の問題となることが判明した場合、切除することも可能です。そのためには、切開創の上端を外側から引きます。眼輪筋の下で鈍的剥離を行い、外眼窩脂肪層を分離します。脂肪はハサミで除去します。脂肪層には複数の小血管が含まれているため、出血を注意深く止める必要があります。

内側脂肪は経結膜アプローチでも除去できます。特殊な開創器を使用して上眼瞼を持ち上げます。内側脂肪を指で押すと、結膜の下に膨らみとして見えるようになります。ここでは、眼瞼挙筋腱膜は、中央スペースにある場合のように、結膜と眼隔脂肪の間に存在しません。下眼瞼の経結膜アプローチと同様に、結膜に注射を行います。結膜を切開し、脂肪を傷口に引き出し、クランプで掴んで除去します。縫合は必要ありません。この方法は、内側脂肪の突出だけが問題である場合に適しています。また、上眼瞼形成術後に内側脂肪が残っている場合にも使用できます。上斜筋は避けるべきです。

焼灼術

接触型熱焼灼術が推奨されますが、双極型電気焼灼術も使用できます。クランプに直接モノポーラ焼灼術を適用すると、特に局所麻酔および軽い前投薬を行った場合、痛みが生じる可能性があります。これは、電気刺激が眼窩の奥深くまで伝達されることによる明らかな結果です。患者は「眼の奥の痛み」を訴えます。オレゴン大学で行われた動物実験では、モノポーラ電気焼灼術を脂肪保持クランプに当てた部分から最大1cm先まで熱が伝達することが示されています。接触型熱焼灼術と双極型電気焼灼術では、熱伝達は最小限に抑えられます。

創傷を閉じる前に、慎重に止血処置を行う必要があります。切開創縁の皮下組織に電気凝固療法を過度に施さないことが重要です。熱による損傷により、薄い瘢痕の形成が妨げられる可能性があります。

傷を閉じる

Prolene 6/0 はまぶたの傷の縫合に最適です。このような縫合糸の完全性は、予期せぬ場合でも通常は理想的な 3 ～ 4 日よりも長く保たれ、損なわれることはほとんどありません。縫合トンネルや稗粒腫が形成されることもまれにあります。最初に、張力が最も大きい創傷の外側部分を縫合します。この領域を数本の単純な結節縫合で閉じます。創傷の外側 1/4 を縫合した後、内側から始めて、Prolene 6/0 糸で創傷の残りの部分に連続皮下縫合を施します。Prolene は通常、皮下の入口と皮下の出口で結びます。皮下縫合の端は額にテープで固定します。創傷の張力に疑問がある場合は、創傷全体を 3 mm の外科用ストリップでテープで固定することができます。

手術の最後には、まぶたの内側部分を注意深く観察します。皮膚のしわは、切開創の内側部分の上下の小さな三角形を切除してなくします。三角形の領域は互いに反対側にあるか、階段状になっている必要があります。三角形の底辺は切開創にあります。皮膚は、適用した皮下縫合糸に触れないように注意して切除する必要があります。これらの三角形の欠損は、3 mm の外科用四角形で縫合できます。この目的で 6/0 プロレン縫合糸を 1 本使用する場合もあります。ほとんどの場合、皮膚の縁は正しく揃っているため、追加のデブリードマンは必要ありません。この最後の操作により、まぶたの内側部分が平らになります。手術の終了時に創傷の皮膚の縁に何らかのずれが認められる場合は、張力が高まったこの領域に、追加の単純結節縫合を適用できます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]