顔面形成外科の基礎

あらゆる一般的な考慮事項を考慮した上で、顔の各部位を評価します。実際的な方法は、顔の個々の美的単位を体系的に評価することです。

これらのユニットとは、額と眉毛、眼窩周囲、頬、鼻、口囲と顎、そして首です。しかし、それぞれのユニットの特徴がどのように相互作用し、調和のとれた外観、あるいは不調和な外観を生み出すかを考慮する必要があることを覚えておく必要があります。

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額の整形手術

顔面の中でも、額と眉毛ほど外科的介入を受ける部位は他にないでしょう。適切な若返り手術を行うには、顔の上部3分の1の解剖学と美的感覚に関する知識が不可欠です。前頭葉の層は頭皮の層の延長です。「SCALP（スカルプ）」という記憶術は、額の5つの層、すなわちS（皮膚）、C（皮下組織）、A（帽状腱膜）、L（遊離乳輪組織）、P（頭蓋膜）を表します。皮膚は皮下組織に付着しています。腱性のヘルメットは頭蓋全体を囲み、前頭筋と後頭筋と前後に絡み合っています。上側頭線の下では、ヘルメットは側頭頭頂筋膜になります。遊離乳輪組織（ヘルメット下層）は、腱性のヘルメットと骨膜の間にあります。骨膜は血管のない層であり、ヘルメットやより表層の組織が骨膜上を滑走することを可能にします。骨膜は、頭蓋骨の外板に付着する厚い結合組織層です。上側頭線と下側頭線が交わる部分で、骨膜は側頭筋膜と癒合します。また、骨膜は上眼窩縁の高さで眼窩周囲筋膜と連続します。

額と眉毛の動きは、前頭筋、鼻根筋、皺眉筋、眼輪筋の眼窩部の4つの筋肉によって制御されています。一対の前頭筋は正中線に沿って明確に分かれています。前頭筋は腱鞘から始まり、鼻根筋、皺眉筋、眼輪筋と下方で癒着します。前頭筋は骨に付着していません。腱鞘への付着を介して後頭筋と相互作用し、頭皮を移動させます。前頭筋は眉毛を上げます。横方向の前頭ひだは、前頭筋の慢性的な収縮によって引き起こされます。前頭筋の神経支配が失われると、損傷側の眉毛が垂れ下がります。

一対の皺眉筋は、眼窩の上部内側縁付近の前頭骨に由来し、前頭骨および眼輪筋を貫通して、眉毛の中央部分の真皮に挿入されます。眉毛を内側下方に引っ張り、過度の緊張（眉毛の動き）により鼻梁の上に縦の溝が形成されます。鼻根筋はピラミッド型で、鼻の上部外側軟骨および骨の表面から始まり、眉間の領域の皮膚に挿入されます。収縮により眉毛の内側縁が下がり、鼻の根の上に横じわが形成されます。眼輪筋は各眼窩を取り囲み、まぶたの上に続きます。眼窩の内側縁の骨膜に由来し、眉毛の真皮に挿入されます。これらの筋肉は、眼窩筋、眼瞼筋（上部と下部）、涙腺筋に分けられます。眼輪筋の上部内側線維は、眉毛の内側部分を下げます。これらの線維は眉毛下制筋と呼ばれます。皺眉毛筋、鼻根筋、眼輪筋は協力して目を閉じる働きをし、前頭筋の動きに拮抗します。これらの筋肉が過度に使用されると、鼻梁に縦じわや横じわが現れます。

女性の眉の位置について古典的に説明される基準は以下のとおりです。1) 眉は、鼻翼の付け根を通る垂直線の内側で始まります。2) 眉は、目尻と鼻翼の付け根を通る斜線で外側で終わります。3) 眉の内側端と外側端はほぼ同じ水平レベルにあります。4) 眉の内側端は棍棒状で、外側に向かって徐々に細くなります。5) 眉の頂点は、目の外側縁を通る垂直線上にあります。眉の頂点、つまり上部は、理想的にはもっと外側にあるべきだと考える人もいます。つまり、頂点は、目尻を通る垂直線上、つまり外側縁の反対側にあるということです。

男性にも、眉毛全体のアーチは最小限で、上眼窩縁上またはそのすぐ上に位置するものの、頂点の位置など、いくつかの典型的な基準が適用されます。眉毛が外側に過度に上がり、アーチ型になると、男性の眉毛は女性的になることがあります。内側に過度に上がりすぎると、「傷ついた」印象を与えます。男性と比較して、女性の額はより滑らかで丸みを帯びており、眉尻は目立たず、鼻前頭角もそれほど鋭くありません。

顔の上部3分の1に現れる加齢に伴う主な変化は、眉の垂れ下がりと顔面過可動性による皺の2つです。眉の垂れ下がりは、主に重力と真皮の弾性成分の喪失によって引き起こされます。これにより、目や眉がしかめ面や怒ったような印象を与えることがあります。両側の眉の垂れ下がりに伴う非対称性がないか検査する必要があります。片側性の垂れ下がりの場合は、側頭葉麻痺などの病因を考慮する必要があります。当初は上眼瞼の皮膚の過剰（眼瞼皮膚弛緩症）のように見えるものが、実際には額の皮膚の垂れ下がりである場合があります。臨床的には、上眼瞼に「外側の袋」が現れるのが最も顕著です。この袋が大きくなると、上眼瞼の視野が制限される可能性があり、機能的な観点から外科的介入の適応となります。眼瞼形成術のみで袋状の皮膚のひだを切除しようとすると、眉毛の外側の端が下方に引っ張られるだけになり、眉毛下垂が悪化します。

眉毛の垂れ下がりに加え、顔の上部3分の1には、可動性が高まるシワが見られます。これらのシワは、顔の筋肉が皮膚に繰り返し緊張することで生じます。前頭筋が慢性的に上向きに収縮すると、額に横シワが形成されます。つまり、前頭筋は外科手術を必要とせず、自らリフトアップ効果を発揮しているのです。眉をひそめ続けると、鼻根筋と皺眉筋が過度に使われます。その結果、鼻の付け根に横シワ、眉間に縦シワが形成されます。

上まぶたの皮膚が余っている場合は、眉毛部分の切開痕を隠すため、眼瞼形成術などの追加手術が必要になります。額の高さも評価する必要があります。一部の手術は、リフトアップ効果だけでなく、額の垂直方向の高さを二次的に改善（増加または減少）する可能性があるためです。一般的に、すべての額手術は額と額を引き上げますが、眉リフトは額に異なる効果（ある場合）をもたらします。

眼窩周囲領域の整形手術

眼窩周囲領域には、上まぶた、下まぶた、目頭、目尻、そして眼球が含まれます。ここでも、個々の構成要素の大きさ、形状、位置、対称性を評価する必要があります。評価にあたっては、顔の他の部位の特徴も考慮する必要があります。目尻間の距離は、片方の目の幅とほぼ一致する必要があります。白人の場合、この距離は鼻の付け根における両翼間の距離とも等しくなります。黒人やモンゴロイドの場合、鼻の付け根が広いため、この規則は必ずしも当てはまりません。

この領域の主な筋肉は眼輪筋です。この筋肉は顔面神経の側頭枝と頬骨枝によって支配されています。この筋肉の眼窩部は眼窩を取り囲み、括約筋のように収縮することで瞬きを引き起こします。この筋肉のこの部分は側頭葉と頬骨領域の皮膚に横方向に付着しており、顔の加齢とともにシワや目尻のシワを引き起こします。

老化の兆候は、まぶたに現れることが多いです。これは主に、皮膚のたるみ（眼瞼皮膚弛緩症）、眼窩隔壁を貫通する偽眼窩脂肪の形成、そして眼輪筋の肥大が原因です。上まぶたで最も多くみられる問題は眼瞼皮膚弛緩症で、次いで突出した脂肪層の形成が挙げられます。この問題は、脂肪吸引を伴う従来の上眼瞼形成術で効果的に治療できます。

下眼瞼では、皮膚、脂肪、筋肉の問題がそれぞれ単独で、あるいは複合的に現れることがよくあります。単独の偽脂肪ヘルニアは比較的若い患者に多く見られ、経結膜眼瞼形成術で治療されます。軽度の眼瞼弛緩症は、局所的な皮膚切除、ケミカルピーリング、またはレーザーリサーフェシングで治療できます。多くの非常に若い患者では、眼輪筋の単独肥大が見られますが、これは通常、頻繁に横目で見ることによって起こります。これは、ニュースキャスターや政治家など、職業的に笑顔を見せる人によく見られます。この肥大は、下眼瞼縁に沿って細い隆起として現れ、筋肉の切除またはボリュームダウンが必要になります。

頬袋は、頬の美容領域に接する部分で、加齢とともに脂肪や水分が蓄積し、腫れてたるんだ状態です。頬袋は直接切除が必要となる場合もあります。一方、頬袋は通常、陥入した筋肉と皮膚を含んでいます。頬袋は、下眼瞼形成術中に修正することができます。

眼瞼下垂、無眼球症、眼球突出、眼球突出、下眼瞼の垂れ下がりまたは位置ずれ、外側ポーチなど、その他の眼窩周囲の問題も評価する必要があります。前述のように、外側ポーチは眉毛の垂れ下がりと眼瞼の余分な皮膚によって引き起こされます。下眼瞼下垂を評価するためによく使用されるテストはピンチテストで、親指と人差し指で下眼瞼をつかみ、眼球から引き離します。異常な結果では、眼瞼が眼球に戻るのが遅れたり、瞬きをした後にしか戻りません。下眼瞼の下の強膜の露出、つまり眼瞼外反 (眼瞼縁の外反) も見られます。正常人口の約 10 % に、年齢とは関係なく下眼瞼の下の強膜露出が見られます。眼球陥没は過去の眼窩外傷を意味している可能性があり、眼窩再建が必要になる場合があります。眼球突出はバセドウ病眼窩症に起因する可能性があり、内分泌学的評価が必要です。眼球の位置の異常や外眼筋の機能不全がある場合は、眼科医の診察を受け、眼窩の画像検査を受ける必要があります。

眼瞼下垂、内反（眼瞼縁の内反）、外反、そして下眼瞼の過度な下垂は、眼瞼形成術で矯正できます。カラスの足跡のような過度な可動性のしわは、顔面筋への介入なしには除去できません。これは、顔面筋を支配する顔面神経の枝を麻痺させるか破壊することで達成できます。実際には、ボツリヌス毒素を用いた化学的麻痺法が用いられます。

頬の整形手術

頬は、外側は耳下腺襞、内側は鼻唇溝、上は頬骨弓と眼窩下縁、下は下顎下縁まで広がる審美的な単位を形成します。頬の最も顕著なランドマークは頬骨（頬骨）隆起です。頬骨隆起は頬骨と上顎骨で構成されています。顕著な頬骨隆起は若さと美しさの象徴です。頬骨隆起は顔に形と力強さを与えます。頬骨の発育不全は、上顎骨の前面の発育不全、または横方向では頬骨隆起の発育不全によって引き起こされる可能性があります。

頬の筋肉は3層に分けられます。最深層は頬筋（トランペット筋）で、顔面深筋膜から派生し、口角筋と口角交連部で絡み合っています。次の層は、犬歯窩から派生する口角筋（パリ命名法では口角を上げる筋肉）と、上唇領域から派生する3つのセクションを持つ上唇方形筋（パリ命名法では、小頬骨筋、上唇を上げる筋肉、上唇と鼻翼を上げる筋肉）で構成されています。

犬骨と上唇方形筋はともに口輪筋に付着します。最後に、大頬骨筋と笑筋が外側交連で合流します。これらの筋肉はすべて、上顎骨の骨隆起部または翼口蓋縫合部から発生し、口囲皮膚の浅筋膜または上唇の深筋で終結します。顔面神経の頬骨枝と頬側枝によって神経支配されています。これらの筋肉は顔の中央3分の1を上方および側方に動かし、笑顔を作り出します。

頬脂肪層は咀嚼腔の恒久的な構成要素です。興味深いことに、その重症度は個人の肥満度とは無関係です。頬脂肪層は主要部分と、側頭突起、頬骨突起、翼突突起の3つの主要な突起で構成されています。頬が突出しているように見えるのは、頬脂肪の下垂が一因である可能性があります。臨床的には、頬脂肪の下垂は、頬の下部に過剰なボリュームが現れる、または下顎骨体部の中央部が頬に膨らんでいるように見えることがあります。

頬脂肪層は、上顎第3大臼歯上の口腔内切開部から確認されます。ここで外科的に重要な構造は、耳下腺管と顔面神経頬枝です。したがって、頬脂肪全体を除去するのではなく、突出しやすい脂肪のみを除去することが重要です。

ほうれい線の境界と、その重症度に応じて、頬の境界の外側で境界に隣接する部分（頬骨脂肪層とその上にある皮膚）に加齢変化が起こります。ほうれい線は、顔面で最も目立つシワと言えるでしょう。これは、顔面筋が皮膚に直接付着していること、または浅筋腱膜系（SMAS）から皮膚に垂直線維性隔壁を介して伝達される運動力によって生じます。加齢に伴い、顔面の上部と中部の脂肪が萎縮し、オトガイ下部に蓄積されます。加齢とともに頬骨下陥凹が形成されると、頬がくぼんだように見えます。

頬骨隆起は、口腔内アプローチでインプラントを埋入することで増強できます。適切な張力方向で頬骨隆起を増強するリフトデクトミーと組み合わせることで、鼻唇溝の重症度を軽減できます。鼻唇溝の境界は、インプラントまたは拡大リフトデクトミーによって直接平滑化できます。この溝は頬部の審美ユニットと鼻唇部領域を分ける重要な顔面要素であるため、完全に除去することは不可能です。実際、リフトデクトミーは下顎下縁の輪郭を明確にし、頬脂肪層の位置を調整することもできます。

鼻の整形手術

鼻は、前額面の中心に位置し、矢状面でも突出しているため、顔の美的要素の中で最も目立つ部位です。わずかな非対称やずれも、顔の他の部分よりも目立ちやすくなります。鼻のプロポーションは、顔の他の部分や体の構造と調和している必要があります。背が低くがっしりとした体型で顔が広い人に細長い鼻は似合いませんし、背が高く細身で顔が長い人に短くて幅広の鼻は似合いません。

鼻錐体の筋肉は原始的な性質を持ち、鼻の静的および動的外観にほとんど影響を与えません。例外は、鼻孔を拡張し、鼻中隔を押し下げる筋肉です。これらの筋肉は上唇から始まり、鼻の下部と鼻中隔まで伸びています。

鼻は通常、長さ、幅、突出、回転によって説明されます。さまざまな角度と測定値が、鼻と顔の残りの部分との関係を説明するために使用されます。一般的に、鼻梁は、眉毛の内側の縁から鼻先の上部の領域にかけて、緩やかに下向きにカーブしています。骨と軟骨の接合部のわずかな隆起は男女ともに許容されますが、男性のほうが適切である可能性があります。鼻先は2つの部分に分かれている必要があり、理想的には横顔で鼻中隔の基部が2〜4 mm見える必要があります。白人の場合、鼻の基部は正三角形に近づきます。アジア人および黒人では、翼の間の距離が広いのが正常です。背の低い人は、背の高い人よりも鼻先の回転が大きい方が認識されやすいです。

時間の経過とともに、鼻先の軟骨構造が弱くなり、鼻先が広がり、垂れ下がり、長くなり、気道を塞ぐ可能性があります。鼻孔が広がり、鼻根と上唇の角度が鋭くなり、垂れ下がることもあります。また、酒さ（しゅさ）のように、鼻の皮膚が厚くなることもあります。

突出した鼻と下顎低形成は審美的に不適切であり、通常は鼻縮小術と顎形成術を組み合わせることで改善できます。一方、突出した下顎と顎を持つ患者の場合、顔のバランスと調和を保ち、特に横顔において突顎の外観を悪化させないため、鼻縮小術は控えめに行うべきです。

口囲と顎の整形手術

口囲領域とは、鼻下溝と鼻唇溝から、顎の軟部組織輪郭の下縁であるメントンまでの顔面部分を指します。顎の輪郭は、下顎骨の形状と位置、そして顎後退の場合はそれを覆う軟部組織によって決まります。横顔検査において、鼻に次いで顎は最も多く見られる異常の原因です。

口周りの顔の動きを司る筋肉には、オトガイ筋、下唇方形筋、そして広頸筋より深部の平面に位置する三角筋（パリ命名法によれば、最後の2つの筋肉群は、口角を下げる筋肉、下唇を下げる筋肉、そして顎横筋）が含まれます。これらの筋肉群は、下唇の領域にある口輪筋に織り込まれています。これらの筋肉群は、顔面神経系から下顎の縁枝によって神経支配されています。これらの筋肉は収縮して下唇を押し下げます。これらはすべて下顎骨の下縁に埋め込まれています。

小顎症の類義語は「小顎」です。正常咬合（角度分類I：上顎第一大臼歯の近心頬側咬頭が下顎第一大臼歯の近心頬側溝と一致する）の患者では、下唇の赤唇縁から顎まで垂直線を引くことで小顎症と診断されます。この線が軟部組織側頭骨より前方を通過する場合、小顎症と診断されます。術者は顎を下唇の垂直線まで押し上げる必要があるため、術前には側面図を特に注意深く観察する必要があります。男性では軽度の過矯正は許容されますが、女性では過矯正の方がより許容されます。

横顔全体のバランスは、鼻背の突出度も考慮に入れることで最もよく評価できます。コンピュータによる画像再構成は、多くの場合、顎先増大術が鼻形成術の結果にプラスの影響を与える可能性を示すのに役立っています。小顎症を矯正するための主な外科的アプローチは、インプラント手術とオトガイ形成術です。下顎におけるアロプラスティックインプラントには、シラスティックが最もよく使用されます。

下顎低形成は、下顎における様々な程度の骨吸収に起因する後天的な疾患です。適切な矯正治療による維持は、下顎全体のサイズ、特に歯槽骨高の減少を抑えるのに役立ちます。加齢とともに、顎と下顎の間の領域では軟組織の萎縮と骨量の減少が進行します。その結果生じる溝は上顎前溝と呼ばれます。これは重要な点です。なぜなら、適切なフェイスリフトによって下顎領域は改善できますが、この目立つ溝は残ってしまうからです。

下顎低形成症の患者の診察は小顎症の診察と同様ですが、特に正常咬合の有無に注意してください。下顎低形成症は顎後退症と混同しないでください。後者はAngleクラスII咬合を呈し、矢状分割骨切り術などの骨移植によって矯正されます。

下顎低形成症に対する外科的アプローチは、小顎症の場合と同様です。主な違いは、使用するシリコンインプラントの種類です。下顎小体の著しい低形成がある場合は、より大きなインプラントを選択します。インプラントの形状は、必要に応じて小顎症の二次的な矯正にも役立ちます。患者の中には、下顎角が顕著でない（通常は先天性）場合があり、この方法が有効な場合があります。

下顎低形成症と同様に、咬合は顔面下面の形成に重要な役割を果たします。矯正治療は、咬合を正常化するだけでなく、正常な唇側関係を回復させることもできます。特に下顎無歯顎における骨吸収に伴う咬合の変化は、顔面中部と下部のプロポーションを崩す可能性があります。歯槽骨の吸収、上下顎間の垂直距離の減少、そして重大な軟部組織障害が生じる可能性があります。こうした変化は、義歯では部分的にしか補うことができません。

加齢とともに、上唇が長くなり、唇の赤みが薄くなり、顔の中央部分が移動します（後退）。口囲のしわも形成され、唇の赤みの縁から垂直に伸びます。また、腹話術人形の顔の下部にある縦じわに似た、鼻唇溝が両側から下方に伸びた「マリオネットライン」が現れ、深くなる現象も見られます。顎と頬骨を覆う皮膚と皮下組織の再配置の結果、顎と頬骨の突出が少なくなることがあります。顔の中央部分と下部の骨格部分の高さが低くなることが観察されます。

唇の手術の多くは、唇を小さくしたり大きくしたりするために行われます。現在では、ふっくらとした唇が好まれています。上唇はよりふっくらとしていて、横顔では下唇よりもわずかに前に突き出ているのが望ましいです。唇の増大手術は、自家皮膚や脂肪、ホモコラーゲンまたはゼノコラーゲン、多孔質ポリテトラフルオロエチレンなど、様々な材料を用いて行われます。

首の整形手術

頸オトガイ角の修復は、若返り手術において重要な要素です。若々しい首は下顎線が明瞭で、顎下陰影を形成します。オトガイ下三角の皮膚は平坦で張りがあり、皮下筋（広頸筋）は滑らかで良好な緊張状態にあります。さらに、舌骨に付着する筋肉によって、頸オトガイ角は90°以下となっています。これらの要素が、首に若々しい輪郭と外観を与えます。

首の魅力を損なう原因は、先天性または後天性の解剖学的要因が考えられます。先天性の原因としては、舌甲状腺複合体の位置が低いことや、頸部脂肪が広頸筋の上下に蓄積していることなどが挙げられます。加齢とともに、下顔面と頸部には、舌腺の突出、広頸筋の筋条線、皮膚の過剰増生など、後天的な変化が予想されます。また、前述の小顎症、下顎低形成、不正咬合、顎後退、オトガイ前溝なども、首の外観に大きく影響します。

患者は常にこれらの状態について評価を受ける必要があります。下顔面および頸部領域の術前評価計画を標準化することで、適切な手術手技を選択できるようになります。頸部若返り手術前の評価は、以下の計画に基づいて行われます。1) 骨格支持の適切性の評価、2) SMAS-広頸筋複合体の活性化の必要性、3) 脂肪輪郭形成の必要性、4) 皮膚引き締めの必要性。

舌骨の理想的な位置は、第4頸椎の高さです。解剖学的に舌骨の位置が低い患者は、頸鬚角が鈍角であるため、手術の選択肢が限られます。脂肪組織の輪郭を整える主な外科的アプローチは、脂肪吸引または直接脂肪切除による脂肪彫刻です。広頸筋の横紋の外科的矯正は、隆起した肥大した筋縁を切除する限定的な前方水平筋切開術で構成されます。新たに形成された広頸筋の前縁は縫合糸で接合されます。広頸筋を緊張させることは、舌骨の脱出を矯正するのにも役立ちます。

頸部の余分な皮膚を除去する方法としては、上外側フェイスリフト皮弁が推奨されます。この両側の張力により、顎先から垂れた「垂れ下がった」皮膚部分が持ち上げられます。頸部前部に余分な皮膚が残っている場合は、オトガイ下切開と局所的な皮膚切除が必要となります。過剰な皮膚切除は、縫合切開部の側面に突出した円錐状の皮膚を形成するため、避けるべきです。また、過剰な皮膚切除は頸部のラインを変え、若々しい顎先の輪郭を崩す可能性があります。

首に脂肪が蓄積していて、皮膚が若く弾力性があり、余分な脂肪がほとんどない場合は、脂肪吸引のみが必要となる場合があります。このようなタイプの皮膚はまだ弛緩しておらず、形状記憶性を保持しています。首の皮膚は上方に引き上げられ、オトガイ下の輪郭が維持されるため、皮膚の局所切除は必要ありません。

耳の整形手術

耳が突出している患者の中には、美容整形手術が有効な場合があります。耳介の頂点は眉毛の外側の端と同じ高さにする必要があります。耳の下端は、鼻翼と顔の平面の境界と同じ高さにする必要があります。横顔では、耳は後ろに傾いています。隆鼻術を行う際は、耳が前に引っ張られたような印象を与えないように注意することが重要です。そうしないと、手術による介入が明らかになります。耳の幅と長さの比率は0.6:1です。耳は後頭部の皮膚に対して約20～25°の角度を形成し、耳の中央部分は頭部から2cm以内の距離にある必要があります。

加齢とともに耳は大きくなります。また、耳介舟状骨角の増大により耳の突出も大きくなり、対耳輪襞が部分的に消失することもあります。耳たぶの変化は、イヤリングの長期着用と関連している可能性があります。