ボトックスのテクニック

ボトックス注射の手順、適応、および起こりうる合併症について十分に理解した上で、患者からインフォームドコンセントを得る必要があります。ボトックス注射は、1989年に米国食品医薬品局（FDA）により、眼瞼痙攣、斜視、および片側顔面痙攣の有効な治療法として承認されたことを患者に説明する必要があります。1990年には、全国保健機関コンセンサス会議において、痙性発声障害、口顎ジストニア、顔面ジストニア、書痙、斜頸などの適応が追加されました。1998年には、痙性に関する説明書が改訂されました。説明書に記載されていない適応症としては、振戦、脳性麻痺、過度の発汗、括約筋機能不全、および顔面しわの過剰機能などが挙げられます。

患者の同意を得た後、スケールを用いて機能線を評価し、写真を撮影した後、最大の筋緊張によって過機能シワが形成される部位を患者の顔面にマーカーでマークします。これらの筋肉に作用させるため、各注射部位にマークを付けます。マークの周囲に直径1～1.5cmの円を描きます。これが毒素拡散領域です。これらのマークの組み合わせは、過剰に機能する筋肉の領域を完全に覆う必要がありますが、隣接する筋肉には影響を与えません。注射部位の写真または図表と各部位への投与量を患者の外来カードに添付する必要があります。これにより、実施された矯正の効果を評価し、将来の注射のための一種の「地図」を作成することができます。目的の結果が得られた薬剤注射部位の位置は、投与量とともに外来カードに記入されます。

マーキング後、針が皮膚を刺す際の不快感を軽減するため、注射部位に氷または EMLA クリームを塗布します。毒素は、27 ゲージの単極テフロン加工の EMG 針が付いたツベルクリン注射器に吸い込まれます。この針を EMG 装置に接続し、アースして、患者の顔に電極を置きます。針を皮膚から注入する筋肉に通します。患者は、顔をしかめる、目を細める、眉を上げるなど、特定の表情を作るように指示されます。針が筋肉の活動部位にある場合は、EMG スピーカーから大きな音が聞こえます。音が弱い場合は、毒素を注入する前に、音が最大になるまで針を動かします。この手順を各注射部位で繰り返します。EMG 技術を使用することで注射の精度が向上し、望ましい効果を得るために必要な投与量を減らすことができます。特定の部位により多くの投与量が必要な場合は、より大量の溶液、または同じ量でより高濃度の溶液を注入することができます。注入量を増やすと、毒素が隣接する筋肉に拡散し、望ましくない低血圧を引き起こす可能性があります。これを防ぐため、同じ量の溶液で毒素の濃度を高めることで、毒素拡散領域を拡大することなく、目的の筋肉をより強く弛緩させることができます。眼輪筋を弛緩させるための眼周囲の注射は、長さ1.25cmの30G針を装着したツベルクリン注射器を用いて行うことができます。筋肉が突出している患者、または以前に注射を受け、筋肉が明瞭に見える患者の場合は、筋電計を使用せずに注射を行うことができます。現在、携帯型筋電計で使用できる長さ2.5cmの30Gコーティング針を導入しており、これにより、27Gを超える針で生じる不快感なく、毒素を正確に注入することができます。注射後は、斑状出血を防ぐために注射部位を軽く押すことができます。カラザースは、注入した毒素を眼球や隣接する重要な筋肉から優しく押し離す手法を考案しました。これにより、弛緩させたい部位への毒素の浸透が促進されます。患者は、隣接する筋肉への毒素の過剰な浸透を防ぎ、過剰な弛緩の可能性を減らすため、6時間は注射部位に触れないように指示されます。

[ 1 ]

眉間のボトックス注射

眉間領域への注射により、額に怒りのしわを形成する眉間筋と皺眉筋の過剰な活動を抑制します。このしわを消すには、この領域に 7.5～25 単位のボトックスを注射します。通常は、眉間筋 1 つにつき 2.5～5 単位を 0.1 ml の溶液で開始し、眉間筋には 2.5 単位を 0.1 ml の溶液で投与します。ボトックスの投与量は筋肉の大きさによって決まり、筋肉の大きさは施術前に評価されます。男性は筋肉が大きい傾向があるため、より多くの投与量が必要になります。皺眉筋への注射は、数本の別々の針で行うことも、筋肉を EMG 針に「取り付けて」、毒素が排出される際に投与することもできます。毒素は、瞳孔の中央に引かれる縦線内の筋肉全体を覆うほど十分に広がるはずです。薬剤をより外側に、または眉毛の近くに注射すると、上まぶたを持ち上げる筋肉が弛緩し、眼瞼下垂を引き起こす可能性があります。

眼瞼下垂症の場合、アプラクロニジン（0.5%点眼薬、イオピジン）が使用されます。これは、上眼瞼を持ち上げる筋肉の下にあるミュラー筋（アドレナリン作動性筋）を刺激します。治療の結果、通常、眼瞼縁が1～2mm上昇します。

前頭筋へのボトックス注射

前頭筋は垂直方向に収縮し、額の皮膚に横じわを作ります。ボトックスは眉毛の近くに注入しないでください。眉毛や挙上筋が垂れ下がる可能性があります。当院では、前頭筋の外側部分の機能を維持し、感情表現の機能を維持し、前頭じわの大部分を解消するために、中央から徐々に眉毛の上方に注射部位を移動させることを推奨しています。当院の患者様は通常、眉毛の可動性を維持することを希望されます。額に複数列の横じわがある場合は、それらに作用させるために複数列の注射が必要になる場合があります。この場合も、直径1～1.5cmの印を描きます。その後、額に氷またはEMLAクリームを塗布します。針が前頭筋の過剰活動部位に確実に刺入されるように、ボトックスは筋電図制御下で注入します。通常、額の各印には、0.1mlの溶液を2.5単位注入します。ボトックスの一般的な投与量は 10 ～ 30 単位です。眉毛の上に特に活動が活発な部分がある場合は、隣接する筋肉への過剰な拡散を避けるために、より濃縮された溶液 (溶液 0.1 ml あたり毒素 5 単位) を使用します。

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

眉毛修正

前頭筋外側部を治療していない場合、前頭筋と眉間筋の弛緩により、眉の外側が上方にアーチ状に反り返ることがよくあります。前頭筋外側部の弛緩は、多くの場合、眉の垂れ下がりを引き起こします。アーチ状の反りが大きい場合は、少量の毒素（毒素1単位を0.1ml溶液に溶解）を前頭筋外側部に注入することで、眉をいくらか下げることができます。逆に、眉の挙上が十分に達成されない場合は、同量のボトックスを眼窩縁外側部に注入することで、眼輪筋の付着部を弱め、前頭筋による眉の挙上をより強く促すことができます。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

目尻のシワを解消するボトックス注射

外側眼窩のしわ、またはカラスの足跡は、外側眼輪筋の過剰な活動の結果です。この筋肉は、目を閉じる、まばたきする、目を細めるといった動作を担っていますが、外側眼輪筋の過剰な活動により、外側眼窩縁の顔の皮膚に過度のしわが生じ、カラスの足跡が形成されます。少量のボトックスで外側眼輪筋を弱め、まばたきや目を閉じる動作に影響を与えずにしわを軽減することができます。望ましいリラックス状態を作り出すために、外眼角から 1 cm のところに印を付けます。患者に目を閉じてもらい、最初の印より上に過剰機能のしわができている場合は、この上部に 2 つ目の印を付けます。最初の印より下に現れるしわには、3 つ目の印を付けます。印は両側に付けます。まぶたや眼窩に近すぎる場所に注射しないでください。まぶたの閉じが遅れたり、流涙、軽度の眼瞼外反、複視、または瞬きの障害を引き起こす可能性があります。

皮膚への治療は氷またはEMLAクリームで行います。眼周囲への注射は通常、1.25cm、30Gの針を用いて行います。希望通りの結果が得られにくい場合は、筋電計を用いて針刺入の精度を高めます。通常の初期投与量は、予め描いた印それぞれに0.1mlの溶液につき2.5単位の毒素を注入します。通常の投与量は、片側につき7.5～15単位です。

[ 11 ], [ 12 ]

ほうれい線

注射によって、口輪筋と口角挙筋（大頬骨筋、小頬骨筋、口角挙筋）の接合部の過活動線を滑らかにすることができます。しかし、これらの筋肉を弱めると笑顔の印象が変わってしまい、ほとんどの人にとって受け入れがたいものです。フィラーなどの方法の方が、より良い結果が得られる場合が多いです。

ノーズフレア

鼻翼が過度に広がることを懸念される患者さんもいらっしゃいます。これは鼻筋の過剰な収縮が原因です。当院では、Carruthersらが報告した手法を用いています。この手法では、ボトックス5単位を0.1ml溶液に溶かし、両側の鼻筋に注入します。少量の溶液を注入することで、唇を上げる筋肉への拡散を防ぎ、良好な結果が得られます。

顎の部分への注射

唇を過度にすぼめている患者は、オトガイ筋と口輪筋の過剰な活動を示す傾向があります。この影響は、特に顎インプラントの設置後や咬合矯正手術後に顕著になります。筋肉の活動は唇の位置を異常にし、この部分の皮膚が「オレンジの皮」のような外観になることがあります。私たちは、両側に少量のボトックス（2.5～5単位）を注入することで、この部分の過剰な活動を防ぎ、皮膚の外観を改善できることを発見しました。注射は、下唇の赤みの縁と顎の縁の中間、口角から0.5～1cm内側に行います。患者に唇をすぼめるように指示し、筋電図を用いて薬剤を注入します。ボツリヌス毒素は、口輪筋の過度の衰弱とそれに伴う笑顔の変化、よだれ症を防ぐため、唇に近すぎる位置に注射しないでください。

首の広頸筋へのボトックス注射

フェイスリフトの前後を問わず、突出が顕著な広頸筋の患者にボトックス注射を行うと、オトガイ下切開や筋肉の縫合を行わなくても効果が得られます。この注射を行う際は、まず両側の筋肉の前縁と後縁に印を付けます。顕著な広頸筋線維の領域に印を付け、そこに 2 cm 間隔で水平線を引きます。通常、この線は 3 本あります。単極 EMG 針を線維の内側縁に向かって筋肉に挿入します。針は筋線維に対して垂直に進めます。患者は広頸筋を緊張させ、下唇を下げるように指示されます。針が筋肉に沿って戻る際に薬剤が注入されます。通常、1 回の注射につき 0.1 ml 溶液中の毒素 2.5～5 単位が筋肉に注入され、片側につき 2～3 回注射されます。ボトックスの投与量は片側につき 7.5～20 単位です。毒素が首の前面や舌下筋に拡散して弛緩し、発声障害や嚥下障害を引き起こすのを防ぐため、少量かつ最小量で薬剤を投与する必要があります。

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ボトックス補助注射

顔の筋肉を弛緩させることで、レーザーによる顔面リサーフェシングやコラーゲンなどの注入剤の効果が大幅に向上することが分かっています。最良の結果は段階的に得られます。まずボトックス注射を受け、1週間後にフォローアップ治療を受けます。レーザーによる顔面リサーフェシングを受けている場合は、シワの周りの皮膚のひだを弛緩させることでコラーゲン繊維が正しい方向に整い、より効果的で持続的な効果が得られます。顔の筋肉を長期間弛緩させることで、シワを残さずに皮膚が治癒します。4～5週間で筋力が回復し、ボトックス注射を繰り返すことができます。

ボトックスは肌のシワを緩和し、美容効果を高めるために必要なコラーゲンなどの注入剤の量を最小限に抑えることができます。深いシワを埋める際に筋肉による継続的な圧迫作用がなければ、注入剤は組織内に長く留まります。そのため、ボトックスを追加で注入することで、必要な注入剤の量が少なくなり、元の位置に長く留まります。

[ 19 ], [ 20 ]