耳形成術：小葉の外科的矯正

文献に記載されている耳形成術の技術の豊富さは、この分野において特異な現象となっています。1881年にエリーが突耳を矯正する技術を記載して以来、この種の手術は200件以上実施されてきました。他の形成外科手術と同様に、近年の研究では現代的な保守的かつ最小限のアプローチが主流となっています。

耳形成術は、耳が突出している状態を外科的に矯正する手術です。鼻形成術と同様に、最適な結果を得るには、まず変形の3次元分析から始めます。外科的矯正には、耳介の構成要素とその下の骨の骨格との関係を決定する必要があります。さらに、耳の自然な外観を維持するために、これらの構成要素（耳輪-対耳輪、耳介、耳珠-対耳珠、耳たぶ）を術前に評価し、術後は耳の自然な位置に調整する必要があります。

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歴史エッセイ

耳介の変形は長年にわたり独創的な分析の対象となってきました。ダーウィン結節や耳介縁の平坦化など、特定の特徴は犯罪行為の素因となることが示唆されています。本章で論じる変形は、実際には突出した耳という共通の外観を共有する一連の変形です。これは、典型的な対耳介欠損、耳介の過度の突出、あるいはこれらの変形の組み合わせに起因する可能性があります。まれに、耳たぶのねじれや突出によって変形が悪化することもあります。

耳介と頭皮、そしてその下の乳様突起との正常な関係を回復させる技術は、19世紀から記述されてきました。耳形成術の最初の記述はElyによってなされました。彼は耳の前部皮膚、軟骨、後部皮膚からなる部分を全摘出することで、突出した耳を縮小しました。その後、同様の技術が提案され（Haug、Monks、Joseph、Ballenger、Ballenger）、皮膚と軟骨を除去するという耳形成術の縮小アプローチが採用されました。

1910 年、ラケットは、対耳輪の欠如が典型的な出耳の原因であると正しく考えました。この発見は、欠陥を矯正するための解剖学的アプローチに照らし合わせ、彼とその後の著者が正しいアプローチを開発することを可能にした。初期の技法では、対耳輪を配置する予定の場所から耳軟骨を前方と後方に切断しました。ラケットは、対耳輪を配置する予定の場所の皮膚と軟骨を三日月形に切除することを提案しました。その後、軟骨の残りの端を縫合しました。ベッカーの技法では、配置する予定の対耳輪の周囲に前方と後方の切開も含まれていました。次に、彼は固定縫合で新しい対耳輪を形成しました。さらなる変化はコンバース技法に見られ、前方と後方の切開の後に対耳輪の部分をトンネル状に縫合します。

現代の技術では、手術の痕跡が目立たないようにすることに重点が置かれています。軟骨の縁が見えないようにし、耳が滑らかで美しく、頭蓋骨とのバランスが取れているようにすることが目標です。応用解剖学と発生学について解説した後、耳形成術における2つの主要なアプローチである軟骨縫合と軟骨成形、そしてこれら2つの手法の多様なバリエーションについて解説します。

解剖学と発生学

外耳は軟骨構造ですが、耳たぶには軟骨は含まれていません。この柔軟で弾力性のある軟骨は皮膚に覆われており、皮膚は前部ではしっかりと、後部ではより緩く付着しています。軟骨板は明確な形状をしており、隆起と空洞の組み合わせと説明でき、骨質の外耳道を完全に囲むわけではありません。

正常な耳は頭蓋骨に対して20～30度の角度で位置しています。耳輪の側縁から乳様突起の皮膚までの距離は通常2～2.5cmです。上から見ると、この傾きは90°の貝殻乳頭角と90°の貝殻長角の組み合わせによるものであることがわかります。男性の耳の平均長さと幅はそれぞれ63.5mmと35.5mmです。女性ではそれぞれ59.0mmと32.5mmです。

正常な耳の屈曲部の分析は、耳輪と対耳輪から始まります。これらは耳珠の高さで下方に始まり、上方に分岐し、舟状骨窩によって分離されます。対耳輪は上方で、より滑らかで幅の広い上脚と下脚に分岐します。正面から見ると、耳輪は上から見て耳の最も外側にずれた部分であり、対耳輪と上脚のすぐ後ろに見えるはずです。

軟骨は3本の靭帯によって頭蓋骨に付着しています。前靭帯は耳輪と耳珠を側頭骨の頬骨突起に付着させています。軟骨性外耳道の前部には軟骨がなく、耳珠から耳輪まで伸びる靭帯によって区切られています。

耳には、第七脳神経に支配された外耳道筋と内耳道筋があります。これらの小さな筋肉は特定の領域に集中しており、軟部組織の肥厚と血流増加を引き起こします。これらの筋肉は実質的に機能しませんが、耳を動かすことができる人もいます。

耳への動脈血供給。主に浅側頭動脈と後耳介動脈から供給されますが、深耳介動脈からも複数の枝が分岐しています。静脈血の流出は浅側頭静脈と後耳介静脈から生じます。リンパ液の排出は耳下腺リンパ節と浅頸部リンパ節から行われます。

外耳の感覚神経支配は複数の神経源によって行われています。第5脳神経の下顎枝の側頭耳介枝は、耳介前縁と耳珠の一部を支配します。前耳の残りの部分は主に大耳介神経によって支配され、耳の後面は小後頭神経によって支配されます。第7、第9、第10脳神経もわずかに神経支配しています。

「ヒス結節」とは、本著者が39日齢の胎児の耳に発生すると記述した6つの目に見える突起のことです。ヒスは最初の3つの結節の起源を第一鰓弓、残りの3つを第二鰓弓に求めましたが、その後の研究によりこの説は覆されました。現在では、第一鰓弓に由来するのは耳珠のみで、耳の残りの部分は第二鰓弓から発達すると考えられています。この見解は、先天性の耳下腺小窩と瘻孔が前切痕と耳介間切痕に沿って位置しているという事実によって裏付けられています。これらの領域は解剖学的に第一鰓弓と第二鰓弓の境界線を表わしているため、前述の異常は第一咽頭印象に由来している可能性があります。ほとんどの耳の奇形は常染色体優性遺伝で受け継がれます。耳下腺小窩と付属器にも同様の遺伝様式が見られます。

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関数

下等動物の耳の機能はよく研究されています。確立されている機能は、音源定位と水の浸入に対する防御の2つです。水に対する防御は、耳珠と対耳珠の対向によって行われます。ヒトでは、これらの生理機能は確認されていません。

術前評価

他の顔面形成手術と同様に、耳形成術も術前の綿密な評価と分析が必要です。左右の耳の変形は大きく異なる場合があるため、左右の耳を個別に評価する必要があります。耳の大きさ、頭皮との関係、そして耳を構成する4つの構成要素（耳輪、対耳輪、耳甲介、耳たぶ）の関係を評価する必要があります。術前検査で記録される典型的な測定値には、以下のものがあります。

• 乳様突起と耳介の最高点の高さにおける距離。
• 外耳道レベルにおける乳様突起と耳輪の間の距離。
• 耳介レベルにおける乳様突起と耳介輪の間の距離。

一部の著者によって行われた追加の測定には、耳輪縁の頂点から上耳脚と下耳脚の接合部までの距離、および耳輪縁から対耳輪までの距離の測定が含まれます。

術前に、顔全体の正面図、頭部全体の背面図、フランクフルト水平線が床と平行になるように頭を置いたときの耳のターゲット画像を撮影します。

耳介突出症で最もよく見られる異常は、耳介軟骨の過成長または突出です。このような変形は、対耳介を修復する手術では治りません。耳介と乳様突起の緻密層との関係に介入する必要があります。耳介突出症は、それ以外は正常な耳において唯一の変形である場合があります。これは、耳介後端の異常な形状に起因する可能性があります。

耳形成術の技術

耳形成術の典型的な患者は、小児科医や両親から耳が飛び出しているという理由で紹介された4～5歳の子供です。耳はすでに完全に形成されており、まだ就学前であるため、学校で嘲笑の的になる可能性もあるため、矯正には理想的な年齢です。

幼児の場合、全身麻酔が最もよく用いられます。年長児および成人の場合は、静脈内鎮静法が推奨されます。患者の頭はヘッドレストに置かれ、手術中は耳は覆われません。

耳介の突出を矯正するための手術法は、術前検査の結果によって異なります。耳介の突出は、単独の変形として、または対耳介の変形と併発して診断されることが多いです。

耳介を後ろに動かす

耳介は、乳様突起に対する正しい解剖学的位置へ縫合によって戻されます。この際、耳介空洞の側縁をアンダーカットするかどうかは問いません。Furnas が説明した耳介を牽引する従来の技術は、耳介の突出に対して今でも選択される処置です。この技術は、耳の後面と乳様突起の骨膜を広く露出させることが特徴です。耳介を後方および内側に固定するように、永久非吸収性縫合糸 (筆者は 4-0 Mersilene を推奨) を耳介軟骨に通し、次に乳様突起の骨膜に通します。縫合糸は骨膜のあまり前方に配置してはなりません。そうしないと、外耳道が影響を受ける可能性があります。耳介の突出をさらに修正するには、耳介軟骨の外側のストリップを切除します。メチレンブルーに浸した25ゲージの針で目印を作り、耳介の外側を切開します。この切開により、耳介軟骨の楕円形部分を切除し、耳をさらに内側に移動させることができます。

スパイラとスタールは、耳介に対する代替手術法を報告しています。これは外側皮弁法と呼ばれ、耳介軟骨から外側基底を有する皮弁を作成し、乳様突起の骨膜後方に縫合します。この方法を支持する人々は、外耳道の変形の可能性を低減できると考えています。

対耳輪の変形

欠損した対耳輪を再建するために記載された手術の数から、どちらも完全に満足のいくものではないことがわかります。耳形成術の技術が進化するにつれて、2つの流派が生まれました。1つは、マスタードの教えに従い、縫合糸を用いて対耳輪を再建する方法です。もう1つの流派は、切開、皮膚剥離、溝入れなど、軟骨への外科的介入を伴う手術です。現代のほとんどの技術は、これら2つのアプローチを組み合わせたもので、縫合糸を用いて対耳輪の最終的な位置を固定しますが、再突出のリスクを軽減するために軟骨の形状を整える方法も加えています。

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縫合技術

ほとんどの耳形成術では、アプローチと目印は似ています。耳介後部切開を行い、軟骨膜上に広いアンダーカットを入れます。25ゲージの注射針を前方から後方へ皮膚と軟骨を通して刺入することで、対耳珠の疑いのある部位をマーキングし、メチレンブルーでマーキングします。

マスタード法では、3本または4本の水平縫合糸を用いて永久的な対耳輪を形成します。この目的にはMersilene 4-0が最も適していると考えられていますが、他にも多くの縫合材が報告されています。縫合技術は、上耳の滑らかな矯正と変形の防止に非常に重要です。縫合糸は軟骨と前軟骨膜を貫通しますが、前耳の皮膚は貫通しません。縫合糸が前軟骨膜を貫通していない場合、軟骨が外反するリスクがあります。縫合糸が前方に進みすぎると、前耳介真皮の内面を貫通し、縫合部位の退縮を引き起こす可能性があります。

BullとMustardeによると、縫合糸はできるだけ近づけて縫合することで、縫合糸の圧着を防ぐことができます。しかし、縫合糸が近すぎると、縫合糸間の軟骨が弱くなる可能性があります。また、縫合糸の外側部分が耳の頂点に近すぎると、メールバッグ型の変形が生じる可能性があります。著者らは、遠位軟骨に2mm間隔で数センチメートルの縫合糸を縫合することを推奨しています。遠位穿刺と近位穿刺の間隔は16mmです。最も低い縫合糸は、カールの末端を後方に移動させるように配置します。場合によっては、アンダーカットを行うこともあります。

標準的なマスタード式耳形成術の技術的難しさは、縫合糸の精度に関係しています。縫合糸は盲目的に締め付けられることが多く、外科医は耳の外側の対耳輪への組織の折り畳み具合を観察して張力の程度を判断します。すべての縫合糸は、最終的な締め付けの前に配置する必要があります。一部の研究者は、後部の縫合糸を締め付ける間に、予定する対耳輪の形状を固定するために前方に仮縫合糸を配置する手法を報告しています。バーレスは、「前後方向」の手法を報告しました。これは、耳介を後方切開部から引き戻す一方で、螺旋縫合糸を前方の一連の切開部を通して配置するものです。別の手法では、これらの縫合糸は外側に配置されますが、小さな切開部に埋め込まれます。マスタードの最初の研究以来、時間の経過とともに耳が再び前方に突き出る傾向を修正するための多くの追加手術が報告されています。これはいくつかの要因によるものです。まず、十分な量の軟骨を捕捉せずに縫合糸を不適切に配置すると、糸が切断され、耳が元の位置に戻ってしまいます。次に、縫合糸が捕捉されない場合、軟骨の切断を促進するのは軟骨膜です。したがって、正しい配置を確実にするために特別な注意を払う必要があります。耳が繰り返し移動する最も一般的な要因は、軟骨の弾力性です。そのため、軟骨の形状記憶を減らすためにさまざまな技術が提案されてきました。生理学的原則によれば、望ましい位置に軟骨が存在することは、耳の前面のリブによって促進されるはずです。このような研究はギブソンとデイビスによって行われ、彼らはリブのある肋軟骨が反対方向に曲がることを示しました。彼らは肋軟骨を使用して、肋骨の片側から軟骨膜が奪われると、軟骨は軟骨膜が保存されている側に曲がることを実証しました。耳介軟骨の平らな部分から新しい対耳輪を作ろうとする場合、軟骨の前面が弱くなると座屈を引き起こし、凸状の前面が形成されます。新しい対耳輪の位置にある耳介軟骨の前面のスコアリングは、針、研磨器、またはバーを使用して行うことができます。鋭いエッジが形成される可能性があるため、この手順ではあまり強く行わないでください。軟骨の前面にアクセスするには、耳介後部切開から耳輪の縁の周囲の組織をアンダーカットするか、Spira によって説明された技術を使用して、前方からノッチに針を挿入して軟骨にスコアリングします。Spira は、200 件を超える耳形成術のケースで最小限の合併症でこの技術を変更したことを説明しています。

耳介へのアクセスが確立されれば、後面の剥離は前面の剥離よりも技術的に容易です。生理学的には、軟骨は対耳輪の形成に必要な方向とは逆方向に曲がろうとしますが、縫合によってこれを容易に防ぐことができます。Pilzらは、このような耳介形成術を300例以上実施し、良好な結果を得ています。

軟骨成形技術

軟骨成形法は、耳形成術の中でも最も古い手法の一つです。耳の軟骨を整形するために最も一般的に用いられています。この手術が成功すれば、永久縫合は不要です。これにより、マスタード手術に伴う異物反応のリスクが軽減されます。

分割軟骨耳形成術の技術は、1970年にNachlasらによって初めて説明されました。Cloutierによる以前の研究に基づいて、この手順はGibsonとDavisの原理を使用して新しい対耳輪を作成します。標準的な耳介後部切開が行われ、メチレンブルーに浸した25ゲージの針で予定の対耳輪の領域をマークした後に位置が決定されます。通常、楕円形の皮膚領域が切除されます。耳たぶが突出している場合は、砂時計型の切開が行われることがあります。その後、針が抜かれます。標準的な広い切開が耳の後ろで行われ、対耳輪の尾部、対耳輪の舟状窩、および耳介軟骨が露出します。コトル刃を使用して耳介軟骨を切開します。これは、新しい対耳輪の頂点を示すマークの約 5 mm 前方に作成する必要があります。切開は曲線で、耳輪の縁に平行になり、耳輪の縁の上部から約 5 mm 下の点から耳輪の尾部まで続きます。尾部を切除すると、術後の耳葉の湾曲をなくすことができます。三角形のくさびを、切開の上端と下端に垂直に除去します。この段階では、軟骨の外側部分は上端に沿ってのみ内側部分に付着しています。軟骨膜は、約 1 cm の距離で軟骨の前面から切り離します。丸みを帯びた滑らかな新しい対耳輪と上脚が形成されるまで、軟骨の内側部分の前面をダイヤモンド バーで処理します。軟骨の外側部分の前面も同じ方法で処理します。加工した内側軟骨を外側軟骨の前に置き、耳の正常な輪郭を復元します。軟骨には縫合糸は使用せず、皮膚は連続皮下縫合で縫合します。

軟骨分割耳形成術では、切開縁を後方に向けるため、耳の前部に見える軟骨面は、新しい対耳輪の滑らかな凸面のみとなります。SchuffenckerとReichertが報告したこの手法の改良法では、予定する対耳輪の側面に大きなV字型の軟骨弁を作成する必要があります。新しい対耳輪の部位に単一の湾曲した軟骨切開を施す代わりに、著者らは上向きの軟骨弁を分離します。次に、刃で前面を波型に削ることで、所望の凸面を形成します。

どのような手術においても、適切な耳形成術法の選択は外科医の経験と技術に左右されます。初心者の外科医にとって、マスタード縫合法は最も簡便です。ダイヤモンドカッターを用いて軟骨後面を削り取るため、手術は若干複雑になりますが、再発の可能性は大幅に低減します。複雑な症例では、筆者の手技では、マスタード縫合に伴う合併症がない場合、軟骨を分割する耳形成術の方がより予測可能な結果が得られます。

耳形成術のどのテクニックを用いるかに関わらず、耳の位置を過度の負担なく維持するためには適切な包帯が必要です。腫れを防ぐため、耳の溝にミネラルオイルを染み込ませた脱脂綿を敷きます。包帯は通常、パウダーとカーレックスコーティングで構成され、上からコバンテープで密封します。ドレナージが推奨されます。手術後1日目に耳の検査を行います。初回の包帯交換時には、テニス用のヘアバンドを持参するよう指示されます。包帯を外した後、外科医がヘアバンドを装着し、抜糸まで1週間そのままにしておきます。手術後2ヶ月間は、耳への偶発的な外傷を防ぐため、夜間は伸縮性のあるヘアバンドを着用することをお勧めします。

結果

耳形成術は、一般的に術者と患者の双方にとって満足のいく手術です。左右対称の耳を実現し、滑らかなカールと溝のある耳を作ることは、耳形成術の紛れもない利点です。様々な手術法で同様の結果が得られるため、合併症が少なく長期的な結果がより良い手術法を選択することがますます重要になっています。多くの研究者が様々な手術法を用いて満足のいく結果を得ているため、特定の手術法を選択することよりも、その手術法を習得することが非常に重要です。

合併症

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早期合併症

耳形成術で最も懸念される合併症は、血腫と感染症です。血腫によって耳軟骨に過度の圧力がかかると、軟骨の壊死につながる可能性があります。感染症は軟骨膜炎や化膿性軟骨炎を引き起こし、耳軟骨の壊死や変形につながる可能性があります。血腫の発生率は約1%です。SchuffeneckerとReichertは、3,200件の軟骨形成術を施行した際に、2例の血腫を報告しました。

血腫形成の予防は、術前に出血傾向と外傷の傾向を徹底的に評価することから始まります。家族歴に止血障害がない場合は、通常、止血プロファイルの臨床検査は行いません。手術中は、軟骨壊死を予防するために双極性凝固法が用いられます。両側耳介形成術の場合は、最初に手術した耳に湿らせた綿の包帯を当てます。反対側の耳介形成術が完了したら、最初に手術した耳の止血と血腫の有無を確認します。小さなドレナージ用ゴムストリップを耳介後溝に残し、最初の包帯を当てるまで切開部内に留置します。

片側の痛みは、血腫形成の最も初期の兆候です。一般的に、耳形成術後48時間は、患者様はわずかな不快感を感じることがあります。少しでも不快感を感じた場合は、創傷被覆材を外して検査してください。血腫がある場合は、創傷を開き、止血し、抗生物質溶液で洗浄し、再び被覆材を当てる必要があります。

創傷感染は通常、術後3～4日目に発症します。著しい疼痛がない場合でも、創縁の発赤と膿性分泌物が認められることがあります。創傷感染は、軟骨膜炎や軟骨炎の発症を待たずに、集中的に治療する必要があります。このような症例では、緑膿菌にも有効な全身抗生物質療法が必要です。化膿性軟骨炎はまれですが、感染が軟骨を貫通し、壊死や吸収を引き起こすと深刻な合併症となります。化膿性軟骨炎の発症に先立って、深い疼痛が現れます。検査結果は症状に比べて顕著でないことがよくあります。診断は、感染症の保存的治療が奏効しなかった後に確定されます。治療の原則は、全身抗生物質療法、外科的デブリードマン、ドレナージです。通常、温存的な外科的デブリードマンを繰り返す必要があります。感染症の治癒は、疼痛の軽減と創傷の外観の改善を特徴とします。軟骨炎は、後遺症として深刻な影響を及ぼす可能性があります。軟骨壊死により耳が永久的に変形します。

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晩期合併症

耳形成術の晩期合併症には、縫合糸の剥離や審美上の問題などがあります。マスタード手術後の縫合糸の剥離は珍しくなく、術後どの段階でも発生する可能性があります。原因としては、縫合糸の不適切な配置、耳軟骨への過度の張力、または感染症などが挙げられます。治療には、縫合不全となった糸の除去が必要です。早期の縫合糸の剥離は、元の状態に戻すために外科的修正が必要です。晩期の剥離の場合は、耳の形が正常であれば修正は不要となる場合があります。

美容上の合併症には、耳と頭皮の位置関係の不一致や、耳自体の位置ずれなどがあります。後者の合併症には、耳の突出の不十分な矯正、再発、過剰な矯正が含まれます。耳の位置ずれは、電話の変形、逆電話の変形、耳の屈曲、耳の狭窄、そして軟骨の縁の強調といった形で現れることがあります。

誤った診断により、不十分な矯正が行われる場合があります。主な変形が耳介突出である耳は、対耳輪再建術による矯正は困難です。術前および術中の測定精度は、希望する矯正度合いを達成する上で非常に重要です。その他の要因としては、縫合糸の剥離や緩みなどが挙げられます。縫合のみの修復では、軟骨の形状記憶による再突出がほとんど見られます。特に上耳では、すべての症例で再突出が報告されています。突出耳を過度に矯正すると、耳が頭皮に押し付けられる場合があります。これは患者よりも外科医にとって不快な場合が多いですが、術前の慎重な測定によって防ぐことができます。

電話型耳変形は、耳の中央3分の1が上耳と下耳に比べて過剰に矯正された不自然な結果です。これは、上耳介の矯正不足で耳介が後方に大きく変位した場合によく見られます。電話型変形は、耳介後端が矯正されずに突出している場合にも発生することがあります。逆電話型変形は、上耳介と耳たぶが過剰に矯正されているにもかかわらず、耳の中央部分が突出している場合に発生します。これは、突出した耳介の矯正不足が原因である可能性があります。これらの変形のいずれかを二次的に矯正すると、耳が過剰にフィットする状態になる可能性があります。

縫合糸の間隔が広すぎると、耳軟骨の歪みが観察されます。縫合糸の間隔を適正に保つことで、これを防ぐことができます。

耳介後部の傷跡の外観を損なう程度は、縫合糸に沿った紐状のものからケロイドまで様々です。紐状の傷跡は、縫合耳形成術後に糸が過度の張力で皮膚に巻き付いた場合にのみ観察されます。これにより、見苦しい耳介後部の傷跡が形成されます。どの耳形成術の場合でも、耳介後部の切開部を過度の張力で縫合すると、傷跡の肥大が観察されることがあります。ケロイド形成はまれです（黒人患者に多く見られます）。大規模な一連の研究では、術後ケロイドの発生率は 2.3 % でした。初期治療では、2～3 週間ごとにトリアムシノロンアセトニド（10、20、または 40 mg/ml）を注射して保存的に治療します。ステロイドの作用機序は、コラーゲンの合成を低下させ、その分解を促進することです。外科的切除が必要な場合は、二酸化炭素レーザーを使用して慎重に行われます。ケロイド組織の形成をさらに促進するのを防ぐため、ケロイドストリップを残すことを推奨する研究者もいます。術後にはステロイド注射が行われ、女性の場合は治療用クリップと併用されることもあります。再発性ケロイドに対する低線量放射線療法の成功例も報告されています。