Otoplasty：耳たぶの外科的矯正

文献に記載されている豊富な卵形成技術は、その分野において独特の現象である。それ以来、1881年のように、Elyは耳たぶの矯正技術を述べています。この種の操作は200件以上出現しています。すべてのプラスチック手術と同様に、最新の研究は近代的な保守的でミニマルなアプローチによって支配されています。

Otoplastyは耳たぶの外科的矯正です。鼻形成術と同様に、この場合最適な結果への道筋は、変形の3次元解析から始まります。外科的矯正は、骨格骨格に対する耳介構成要素の比の決定を必要とする。また、耳の自然な外観を維持するために、これらの構成要素 - カール対耳輪、耳介、耳珠対vokozelokローブとは、 - 手術前に、その実行中に評価されなければならない - 自然耳の設置位置に。

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歴史的エッセイ

長年にわたって耳介の変形が創造的分析の対象となってきた。特定の兆候（例えば、ダーウィンの結節および耳介の平坦な縁）は、犯罪行為の素因とみなされた。この章が捧げられている変形は、実際には、突出した耳のような一般的な外見を持つ変形の全体を表しています。これは、抗悪性腫瘍の古典的な欠如、耳介の過剰な突出またはこれらの変形の組合せの結果であり得る。渦巻くか突出した耳たぶの存在により、変形がより少なくなることは少ない。

頭皮の皮膚とその下の乳様突起との正常な関係を回復させる方法は、19世紀以降に記載されている。otoplastyの最初の記述は、Elyによって与えられました。Elyは、後面の前面、軟骨および皮膚の皮膚からなる耳の部位の切除術を行うことによって突き出た耳を減らしました。後で、似たような技術が提案された（Haug、Monks、Joseph、Ballenger and Ballenger）。これは耳形成術の縮小アプローチ、すなわち皮膚と軟骨の除去を使用した。

1910年に、Luckettは、古典的な不規則なアンチ・レンチ・フォールドがない理由を正当に考慮しました。この発見は、解剖学的な欠陥修正アプローチに照らして、彼とその後の著者が正しいアプローチを開発することを可能にした。初期の技術には、凍結保存の予定場所から前後に耳軟骨の切開が含まれていました。Luckettは、計画された解毒剤の部位で皮膚および軟骨の半月切除を提案した。次に、軟骨の残りの縁を一緒に縫い合わせた。ベッカー技法はまた、計画されたカウンターレンチの周りに前方切開部および後方切開部を含む。その後、彼は縫い目を固定して新しい反ねじれを形成しました。コンバース技術では、前部と後部の切開に続いて、トンネルの形のツイスト防止用の部分の架橋が行われました。

現代技術の重点は、実行される操作の目に見える痕跡がないことを保証することである。我々は、軟骨の縁が目に見えず、耳がスムーズで、魅力的で、頭蓋骨に比例することを確実にするよう努力する必要があります。適用された解剖学および発生学を議論した後、縫合軟骨および成形軟骨の2つの基本的なアプローチを区別し、両方の技術の多くのバリエーションを開発する。

解剖学および発生学

外耳は、軟骨を含まないローブを除き、軟骨構造である。この柔軟な軟骨軟骨は、正面からしっかりと取り付けられた皮膚で覆われ、背後からはより脆くなる。軟骨板は明確な形状を有し、骨外耳道を完全に取り囲まない稜と空隙の組み合わせとして説明することができる。

正常な耳は、頭蓋骨に対して20〜30°の角度に位置する。乳様突起皮膚をカールする横方向縁部からの距離は、典型的には2〜2.5センチメートルある。アッパー点を考慮すると、傾きが組み合わせkonhosostsevidnogo 90°と90°の角度konholadevogoの結果であることが顕著です。男性の耳の平均の長さおよび幅はそれぞれ63.5および35.5mmである。女性の対応サイズは59.0と32.5 mmです。

正常な耳の屈曲の分析は、カールとカウンターカフから始まります。彼らは下から、耳珠のレベルで始まり、上に発散し、それらは舟状窩で分かれています。カウンターカットの上端は、より滑らかで広い上肢と下肢に分かれています。正面から見たとき、カールは上から最も外側の耳のずれを形成し、アンチ・レンチと上肢の後ろにわずかに見えるだけである。

軟骨は、3つの靭帯によって頭蓋骨に取り付けられる。前靭帯はカールと耳珠を側頭骨の頬骨のプロセスに取り付ける。軟骨外外耳道の前部には軟骨がなく、耳珠からカールに向かう靱帯によって区切られている。

耳には、第7組の脳神経に支配された内外の筋肉があります。これらの小さな筋肉は特定の領域に集中しており、血流の増加に伴い軟組織の厚さが増します。これらの筋肉は実際に機能していませんが、耳を動かすことができる人もいます。

耳への動脈血供給。深部耳動脈からはいくつかの枝があるが、主に表在側頭動脈および後耳動脈から行われる。静脈流出は、表在側頭葉および後耳静脈に生じる。リンパ液流出は、耳下腺および表在性頸部リンパ節で行われる。

外耳の感受性神経支配は、いくつかの情報源によって提供される。第5の一対の脳神経の下顎部分の側頭耳枝は、カールの前縁および耳珠の一部を支配する。前耳の残りの部分は主に大きな耳神経に支配され、耳の後面は小さな後頭神経から神経支配を受けます。小さな寄与は、第7、第9、第10組の脳神経によってなされる。

「Hyisの結び目」は、39日齢の胚の耳に発生し、この著者によって記述された6つの目に見える予測です。Guisは最初の3つの塊茎の起源を第1鰓弓に、その他3つを第2鰓弓に関連づけたが、その後の研究はこの理論に挑戦した。今では、唯一の耳珠が最初の鰓弓に起因すると考えられ、残りの耳は第2の鰓弓から発生すると考えられる。この意見は、先天性の耳下腺の化石と瘻孔が前部および肋間のはさみに沿って配置されているという事実によって支持されている。これらの領域は、解剖学的に第1および第2の枝アーチの間の分割線を表すので、上記の異常は第1の咽頭うつ病に起因する可能性がある。耳のほとんどの奇形は常染色体優性型に遺伝する。似たようなタイプの継承もまた、耳下窩および付属器で観察される。

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機能

下の動物の耳の機能はよく研究されている。インストールされている2つの機能は、音の定位と水の浸透からの保護です。水に対する保護は、耳珠と反トラップを対照することによって提供される。ヒトでは、これらの生理学的機能は確認されていない。

術前評価

他のすべての顔面形成術と同様に、耳形成術は、正確な術前評価および分析を必要とする。既存の変形または変形が異なる側面と大きく異なる可能性があるため、各耳を別々に評価する必要があります。耳は、サイズ、頭皮との関係、4つのコンポーネント（カール、アンチレンチ、シェル、ローブ）の関係によって推定する必要があります。術前検査で記録された典型的な測定値は、

• 乳突起プロセスとカールの間の距離で、上の点のレベルです。
• 乳房突起と外耳道のレベルでのカールとの距離。
• 乳頭突起とローブのレベルでのカールとの距離。

いくつかの著者によってなされた追加の測定には、カールの縁の先端から上および下の脚の接続までの距離ならびにカールの縁からカウンターグリップまでの距離の測定が含まれる。

手術前の写真が撮影されます。正面からの顔の全体像、背後からの頭全体の視野、フランクフルトの水平が床と平行である頭の位置にある耳（耳）の写真を撮影します。

突き出た耳に最もよく見られる異常は、耳介の軟骨の増殖または突出である。このような変形は、向流を復元する操作によっては訂正されない。それは乳様突起と乳様突起のコンパクトな層との間の関係における介入を必要とする。葉の隆起は、正常耳全体の唯一の変形であり得る。これは、カールの尾部の異常な形状の結果である可能性がある。

耳形成法

耳形成術の典型的な患者は、4-5歳の小児であり、小児科医または両親の指導を受けている。これは、耳がすでに完全に形成されており、子供がまだ学校に通っていないので、彼が嘲笑の対象になることができるので、修正のための理想的な時代です。

幼児では、麻酔が最も一般的に使用されています。高齢の小児および成人では、静脈内鎮静が好ましい。患者の頭部はヘッドレストに置かれ、耳は手術中は開いたままである。

術前の解析によって、術前の術中の外科的処置が改善されます。シェルの孤立した変形の形態で、またはカウンタークラックの変形と組み合わせて、しばしば決定される。

耳鳴りを元に戻す

乳様突起のプロセスに関して正しい解剖学的位置で耳のリターンは、その空洞の側縁のカットと、縫い目によって、またはそれなしに行われます。それはファーナスによって記載されたように、後耳の摺動伝統的な技術は、耳の突出のために選択される動作です。この技術のために、耳および乳様突起骨膜の裏面の広い露光によって特徴付け。後方および内側方向に耳を固定するように、耳の軟骨を介して、次いで骨膜sostseridnogoプロセスを通じてが（著者はMersilene 4-0を好む）非吸収性材料の一定の関節を開催しました。フロントにすぎ骨膜に縫合糸であってはならない、または外耳道に影響する可能性があります。耳の突出の追加の補正は、横ストリップシェル軟骨を切除することによって達成することができます。切開はメチレンブルーで浸した25本のゲージ針Gを、コーティングされたランドマークに、耳介の側部に形成することができます。このカットを加え内側バイアス用耳の耳介の軟骨の楕円部分を除去します。

耳介の代替操作は、SpiraとStalによって記述されています。これは、横方向の基部を有するフラップが、乳様突起の骨膜に縫い戻される耳介の軟骨から作られるときの横方向のフラップの技術である。この方法の支持者は、それが外耳道の変形の可能性を減少させると考えている。

欠陥変形

失われた向流を再現するために記載された操作の多くは、それらのいずれかの完全な満足がないことを示す。耳形成法の開発に伴い、2つの学校が区別された。最初のものは、Mustardeの教えに続いて、反ねじれの縫い目を作るために使用されました。第2の手術群は、軟骨に対する切開、皮膚剥離または波形による外科的介入を含んでいた。最も現代的な技術は、これらの2つのアプローチの組み合わせであり、縫い目を使用して抗フロリックの最終位置を固定するが、再膨脹のリスクを低減するために軟骨を改変する方法を加える。

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縫合技術

ほとんどの耳形成技術では、アクセスとガイドラインは似ています。BTEの切開が行われ、広汎切開が、perichondria上に作られる。提案されたカウンタースティッキーの領域は、25ゲージGの針を前後に、皮膚および軟骨を介して注射し、次いでメチレンブルーでマークすることによってマークすることができる。

マスタード操作は、3つまたは4つの水平シームを適用して永久的なカウンターワックスを作ることからなる。我々はこの目的に最も適したメルシレン4-0と考えていますが、報告されており、他の多くの縫合材料の使用が報告されています。縫合の技法は、滑らかな矯正を得て、耳の上部の変形を防ぐために重要である。縫合は、軟骨および前部椎間板を通って行われるが、耳の前面の皮膚を通しては行われない。継ぎ目が前部軟骨膜をつかまえない場合、軟骨にしわが生じる危険性がある。前方へ伸ばし過ぎると、前耳の真皮の内面をつかみ、縫い目を引っ張る可能性があります。

Bull and Mustardeによると、波打ちを避けるためにできるだけ縫い目を重ねるべきです。しかし、軟骨の位置が近すぎると、縫い目の間で弱くなる可能性があります。さらに、縫い目の外側部分が耳の先端に近すぎると、郵便封筒として変形することがあります。著者らは、遠位軟骨に2mmの距離でセンチメートルのステッチを付けることを提案している。遠位注射と近位注射との間の距離は16mmである。最下層の縫い目は、カールの尾を後ろに移動させるために重ねられます。場合によっては、クロッピングが実行されます。

マスタードのための標準的な耳形成術の技術的合併症は、縫合の正確さに関係している。外科医が緊張の程度を設定し、耳の外側から向流で組織の折り畳みを見ると、しばしば縫い目の締め付けが盲目的に行われる。すべての継ぎ目は、最終的に締め付けられるまで適用する必要があります。いくつかの著者は、背中の縫い目を締めている間、正反対のカールの形を固定するために正面から適用される一時的な縫い目を使用する技術について説明している。Burresは「前後」技術、バック後ろにスリットを介して耳のれる収縮を説明するが、それはフロントエンボス一連の、前面に重畳カールする縫い目。別の技術によれば、これらの縫い目は外側から塗布することができるが、小さな切開部で拭く。Mustardeは彼の最初の研究を発表して以来、耳の傾向を修正して、時間の経過とともに再び進歩させることを目的とした、さまざまな追加手順の記述があります。これはいくつかの要因によるものです。第1に、軟骨の十分な部分を捕捉することなく不適切な縫合を行うと、フィラメントの噴出および耳の元の位置への戻りにつながる。第二に、縫い目が捕捉されない場合、この軟骨膜は軟骨の萌出を促進する。したがって、耳の反復的な変位の最も頻繁な要因は、軟骨の跳ね剛性である。そのため、軟骨の形状記憶を低下させるための様々な方法が提案されている。生理学的原理によれば、所望の位置に軟骨が存在することは、耳の前面の波形によって促進されるべきである。そのような研究は、波形の肋軟骨が反対方向に湾曲することを示したGibsonおよびDavisによって行われた。肋軟骨を使用して、彼らは、肋骨の片側が軟骨膜を奪われた場合、軟骨は軟骨膜が保存される側に曲がることを示した。凸状の前面を形成するように曲げ前面軟骨原因を弱める耳の軟骨の平らな部分の新しい対耳輪を作成しようとします。新しい抗フロリチンの部位での耳軟骨の前面の波形は、針、アブダクターまたはカッターで行うことができます。鋭いエッジが形成されるので、この手順を実行するにはあまりにも積極的にしないでください。軟骨の表面へのアクセスは、フロント部から行うことができ、カールBTE切開の縁の周り又は手順を介して引っ掛けファブリックは正面から穿孔を通して挿入軟骨ティーザー針になって、スピラを記載しました。Spiraは、最小限の合併症で200以上の耳形成術でこの技術の変更を説明しています。

アクセスが既に行われている場合、耳の後ろを引き裂くことは技術的に前面よりも容易です。生理学的には、軟骨はカウンターカットを形成するのに必要な方向とは反対の方向に曲がる傾向があるが、縫合は容易に防止する。Pilz et al。優れた結果を持つ300以上のそのような動物用プラスチックを実行しました。

軟骨の成形方法

軟骨を成形する方法は、耳形成の最初の操作である。耳軟骨の形状を変えるために、それらは最も頻繁に使用されます。成功した場合、これらの操作は永続的なステッチングを必要としません。これは、Mustardeの操作に存在する異物に対する反応に伴うリスクを軽減する。

軟骨の切断を伴う卵形成術の技術は、Nachlas et al。Cloutierの以前の研究に基づいて、この操作はGibsonとDavisの原則を使用して新しい向流を作り出します。標準的なウシ切開を行い、メチレンブルーで湿らせた25Gの針で抗カールの領域をマーキングした後にその配置を決定する。通常、皮膚の楕円形パッチが切除される。場合によっては、耳の葉が突出すると、砂時計の形で切開が行われることがあります。次に、針を取り除く。耳の後ろにある標準的な幅広い準備が行われ、カールの尾、抗癌の舟状窩および耳介の軟骨が露出する。コトルブレードは耳の軟骨を通って切断されます。新しいカウンターレンチの上部をマークするマークの約5mm前に行う必要があります。切開部は、カールの縁部に平行に湾曲し、カールの縁の頂部の約5mm下の点から尾部に始まる。後者の切除は、術後の葉の湾曲を排除するのに役立つ。カットの上下の端に垂直に、三角形のくさびが取り除かれます。この段階で、軟骨の側方部分は、上部縁のみに沿ってその中央部分に取り付けられる。軟骨膜は、約1cmの距離で軟骨の表面から分離される。内側軟骨の表面が丸みを帯び、滑らかな新しい対耳輪上部脚部を形成するために、ダイヤモンドカッターを処理しました。側方軟骨の前面も処置される。処理された内側の軟骨は、耳の正常な輪郭を復元する側方の前に置かれる。軟骨のステッチは重ならない。皮膚は連続的な皮下縫合により縫合される。

軟骨の裂開を伴う卵形成術では、切開の縁が元に戻る。耳の前部には軟骨表面が1つしか見えません。これは新しい抗虫薬の滑らかな膨らみです。SchuffenckerおよびReichertによって記載されているこの技術の改変は、疑わしい抗血清の側に大きなV型軟骨フラップの形成を必要とする。新しい抗血清の部位での軟骨の単一の湾曲した切開の代わりに、著者は上方に押し込まれた軟骨フラップを区別する。次いで、必要な凸面は、前面をブレードで波形にすることによって生成される。

どの手術においても、耳形成術の正しい技法の選択は、外科医の経験および技能に依存する。初心者の外科医にとって、最も簡単なのは、マスタード技法です。ダイヤモンドカッターを用いて軟骨の後面を減少させることは、手技をわずかに複雑にするが、再発の可能性を有意に低減する。より複雑な症例では、著者の手によって、ムスタード縫合に伴う合併症がない場合、予測可能な結果が得られ、軟骨の分裂を伴う縫合形成が起こる。

使用される卵形成技術にかかわらず、望ましくない運動なしに耳の位置を維持するために適切な包帯が必要とされる。耳の溝の腫れを防ぐために、ミネラルウールを鉱油に浸しておく。通常、ドレッシングは粉末とKerlexコーティングで構成され、上部はCobanパッチでシールされています。ドレインを使用することを推奨します。手術後1日目に耳を検査する。患者は最初の包帯のためにテニスリボンを彼の髪に持って来るように求められます。彼女は包帯を外した後に外科医に重ね合わされ、ステッチが取り除かれるまで1週間留置される。手術後2ヶ月以内に耳が怪我をしないように、患者は夜間に髪に弾性バンドを着用することが推奨されています。

結果

Otoplastyは一般に、外科医と患者の両方に満足をもたらす操作である。対称性の達成と滑らかなカールと溝のある耳の創造は、耳形成の利点の間違いではない。多くの操作で同様の結果が得られるため、合併症の少ない、より長期的な結果をもたらす技術の選択がますます重要になってきています。多くの著者は、幅広いテクニックを使用して満足のいく結果を得ているため、特定のテクニックの選択は、そのテクニックの所有ほど重要ではありません。

合併症

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早期合併症

耳形成術の最も厄介な合併症は、血腫および感染症である。血腫による耳軟骨に及ぼされる過度の圧力は、軟骨の壊死に至り得る。感染は、耳軟骨の壊死および変形の結果を伴う軟骨軟骨炎および化膿性軟骨炎を引き起こし得る。血腫の発生率は約1％である。SchuffeneckerおよびReichertは3,200の軟骨形成手術を行った後、2例の血腫を報告した。

血腫形成の予防は、出血および外傷に対する傾向の徹底した術前評価から始まる。家族歴における止血がない場合、止血プロファイルの検査室検査は通常行われない。この手術では、軟骨の壊死を防ぐために双極性凝固が用いられる。最初に手術された耳の両側耳形成術の場合、含浸綿包帯が適用される。反対側の耳形成完了後、最初の耳の止血検査と血腫検査を行うべきである。小さな排水ゴムストリップがウシの溝に残されており、最初のドレッシングの前のセクションにあるはずです。

片側性疼痛は、血腫の発症の最も早い兆候である。一般に、最初の48時間の耳形成術後の患者は、最小限の不快感を感じる。どんな不快感も、包帯を外して傷を調べるための言い訳でなければなりません。血腫の存在は、創傷の開放、出血の停止、抗生物質溶液による洗浄および包帯の再適用を必要とする。

創傷感染は、通常、手術後3〜4日目に現れる。重大な痛みがない場合には、創傷の縁の赤化および腫脹した放電が観察され得る。創傷感染症は、軟骨軟骨炎または軟骨炎の進行を待つことなく、集中的に治療されるべきである。これらの場合、全身性の抗生物質治療が必要であり、緑膿菌に対しても効果的である。膿性軟骨炎はまれであるが、感染が軟骨に浸透して壊死および再吸収を引き起こす場合、重篤な合併症である。その発展の前触れは、深刻な痛みです。検査の結果は、症候学と比較してしばしば表現力がない。診断は、感染の保存的治療の失敗後に行われる。治療の原則は、全身的な抗生物質療法、外科的処置および排液からなる。通常、繰り返される経済的な外科的処置が必要とされる。感染の解決は、痛みの軽減および創傷の外観の改善によって特徴付けられる。コンドライトの長期的な影響は壊滅的なことがあります。軟骨の壊死は、耳の永久的な変形をもたらす。

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後期合併症

耳形成後期の合併症には、縫合および美的問題が含まれる。手術後の関節のセグメンテーションは、術後のどのステージでも起きることはあまりありません。これは、不適切な縫合、耳軟骨または感染の過剰な緊張の結果であり得る。治療は、失敗した縫合糸を除去することからなる。早期の縫合は、矯正を回復するために外科的修正を必要とする。遅い噴火の場合は、耳が正しい形を保っていれば改訂は必要ないかもしれません。

審美的な合併症には、耳と頭皮との間の間違った関係、および耳自体の歪みが含まれる。最後の合併症には、耳の不十分な矯正、その再発および過剰な矯正が含まれる。耳の歪みは、電話の変形、逆方向の電話の変形、耳の反り、耳の引っ張り、軟骨の縁の下の形などの形で現れます。

誤った診断によって不適切な修正が行われることがあります。主な変形の耳は、殻の突出部からなり、凍結防止剤を再構成するように修正することはできない。術前および術中測定の精度は、所望の矯正度を達成するための決定要因である。他の考えられる要因には、関節の切断および弱化が含まれる。軟骨の形状の記憶に関連する突出部のいくつかは、縫い目の助けを借りて専ら行われる整形手術のほとんどの場合に注目される。すべての場合において、特に上部ポールで顕著な、ある程度の再補綴の存在に関する報告がある。突出した耳の過度の矯正は、耳を頭皮に押し付けることにつながります。しばしば、これは外科医にとってよりも不快であるが、慎重な術前測定によって防止することができる。

耳の電話変形は不自然な結果になります。耳の中央3分の1では、上部および下部の極と比較して過補正が作成されます。これは、上部柱の不十分な矯正を伴う耳介の積極的な移動の後にしばしば観察される。電話機の変形は、修正されていないカールの突出した尾部に関連付けることもできる。逆電話変形は、耳の中間部分が上部ポールとローブの適切な調整または過剰な修正で突出している場合に発生します。これは、突出シェルの不十分な補正の結果である可能性がある。これらの変形の二次的な矯正は、過剰な耳の付着を招く可能性があります。

縫い目をあまりにも大きく離して重ねると、縫い目技術を使用するときに耳軟骨の瘢痕化が観察される。これは、これらの方法に推奨される間隔を適用することによって避けることができます。

鼻の棒は、縫い目に沿って紐状からケロイドまで、重大度が異なることがあります。コード状の傷跡は、糸の過度の張力の結果として、それらの皮膚がそれらの周りを包むとき、縫合耳形成後にのみ観察される。これは見苦しいBTEの傷跡を形成する。卵形成術の任意の技法において、ウシ切開部が過剰な張力で縫合されると、第一胃肥大が観察され得る。ケロイド形成はめったに起こらない（より頻繁に黒人患者で起こる）。大規模な一連の研究において、術後ケロイド形成の頻度は2.3％であった。第1に、トリアムシノロンアセトニド（10,20または40mg / ml）を2〜3週間毎に注射することで保存的に治療される。ステロイドの作用機序は、コラーゲンの合成を減少させ、その崩壊を増加させることである。外科的切除が必要な場合は、二酸化炭素レーザーを使用して慎重に行う。いくつかの著者は、ケロイド組織の産生のさらなる刺激を防ぐためにケロイドストリップを残すことを推奨する。術後期間には、ステロイドの注射が使用され、女性では治療用クリップの適用と組み合わせることができる。また、放射線照射の少ない線量の再発性ケロイドの良好な治療についても報告されている。