皮膚の傷跡の分類

傷跡は、身体の恒常性を維持するために、さまざまな外傷要因によって引き起こされた皮膚の損傷部位に現れる結合組織構造です。

傷跡の種類に関わらず、特に体の露出した部分に傷跡がある場合は、その持ち主に不快感を与え、見た目を改善したいという強い願望を引き起こします。しかし、傷跡の問題に対する統一的なアプローチ、詳細な臨床的・形態学的分類の欠如、用語の混乱、傷跡の違いに関する誤解などにより、医師は専門医に相談することなく、時には異なる種類の傷跡の治療方法を区別することなく、独力で患者を治療しようとしました。その結果、治療の効果は良くても全くなく、最悪の場合、傷跡の外観が悪化する結果となりました。

傷跡の治療方法を決定する上で、傷跡の臨床的種類は決定的に重要です。なぜなら、傷跡の大きさ、存在期間、病理学的形態が異なると、それぞれ異なる治療法が必要となるからです。ある傷跡の外観を改善するのに有効な方法が、別の種類の傷跡の治療には全く通用しないこともあります。

皮膚科医や外科医は傷跡を体系化し、分類しようと試みてきましたが、傷跡の患者の管理、医師同士の関係、治療の段階や継続性に関して統一された方法論的アプローチが欠如していたため、数多くの分類はどれも医師の満足を得られず、また満足させることもできませんでした。

そのため、皮膚の傷跡の臨床分類のいくつかの変種が提案されました。傷跡をタイプ (星形、線状、Z 字形)、存在期間 (古い、新しい)、損傷の性質 (術後、火傷後、外傷後、発疹後)、美的特徴 (美的に許容できる、美的に許容できない)、機能への影響 (影響する、影響しない) で分類する試みがなされました。KF Sibileva は、ケロイド傷跡を形状 (星形、扇形、ケロイド瘢痕索) と発生理由 (火傷後、損傷部位、炎症過程後、外科的介入後) で分類することを提案しました。AE Belousov は、傷跡を形状 (線状、弓状、図形状、平面)、深さ (深部、浅部)、部位 (体の開いた部分、閉じた部分) で分類しました。病因的原理（病理学的、単純）に従って、臨床的および形態学的原理（萎縮性、肥大性、ケロイド）に従って。

M.L.ビリュコフは、瘢痕を組織学的原則に基づいて分類することを提唱しました。彼は瘢痕を、硝子化瘢痕、鋭い硝子化を伴う古傷、非特異線維を伴う線維性瘢痕、線維芽細胞の増殖が著しい過形成瘢痕、線維腫性瘢痕（上層における線維芽細胞の局所的増殖と軟性線維腫などの腫瘍形成を伴う）に分類しました。研究者グループによる多大な研究にもかかわらず、得られた結果の分析は、非常に曖昧で情報に乏しく、実務には受け入れられない分類を生み出しました。

したがって、上記の分類はすべて、傷跡の種類を明確に定義しておらず、その結果、医師に鑑別診断の指針と治療への合理的なアプローチを提供できなかったと言えます。

我々の観点から、臨床医にとって最も有益で有用なのは、臨床形態学的分類です。これは、瘢痕の周囲の皮膚レベルに対する隆起と、その病理形態学的特徴に基づいています。この考え方に最も近かったのは、A.I.カルタミシェフとM.M.ザルタコフです。彼らは瘢痕を萎縮性瘢痕、肥厚性瘢痕、扁平瘢痕に分類しました。I.M.セレブレンニコフは、瘢痕を正肥厚性瘢痕、低肥厚性瘢痕、肥厚性瘢痕に分類しました。V.V.ユデニッチとV.M.グリシュケビッチは、瘢痕を萎縮性瘢痕、肥厚性瘢痕、ケロイド瘢痕に分類しました。A.E.レズニコワは、病的瘢痕と単純性瘢痕を区別しました。そして、病的瘢痕は肥厚性瘢痕とケロイド瘢痕に、単純性瘢痕は扁平性瘢痕と退縮性瘢痕に分類しました。上記の分類はいずれも問題の本質を部分的にしか反映しておらず、臨床医が瘢痕を特定のカテゴリーに分類し、正しい診断を下し、特定の患者の管理や瘢痕の治療方針を決定できる明確な枠組みではありません。瘢痕の分類を試みた事例を分析した結果、この問題の「アキレス腱」が明らかになりました。この問題は広範囲にわたるにもかかわらず、瘢痕の種類の定義について明確な考え方が存在しないことが分かりました。この場合、扁平瘢痕、萎縮性瘢痕、低形成性瘢痕がそれぞれどのような瘢痕を指すのかが明確でなければ、どのように病理学的形態を体系化し、分類を作成できるでしょうか。これらは異なる瘢痕なのでしょうか、それとも同じ瘢痕なのでしょうか？文献には、ニキビ瘢痕を萎縮性瘢痕と解釈する著者もいます。では、低形成性瘢痕、陥凹性瘢痕、あるいは深部瘢痕（他の著者によると）とは何でしょうか？肥厚性瘢痕とケロイド瘢痕の違い、そしてこれらの瘢痕の治療における違いは何でしょうか？これらは無意味な質問ではありません。傷跡のある患者を治療するための正しい戦略は、正しい診断に大きく依存するからです。

しかし、「傷跡」と「ケロイド」の違いを全く理解せず、同じ治療法を提案する著者もいます。こうした「専門的」文献は、リハビリテーション医療とその専門家に甚大な損害をもたらします。こうした一次資料を読んだ結果、医師が傷跡の問題について全く誤った認識を抱き、それがまず第一に、そして時には非常に深刻な影響を患者に与え、第二に、リハビリテーション医療の専門家の評判を落とすことは、言うまでもありません。

上記をまとめると、瘢痕の形状、部位、発生源は治療方針を決定づけるものではないが、周囲の皮膚に対する瘢痕の相対的な軽減度合いが、治療へのアプローチを根本的に変える可能性があることが明らかになります。例えば、低形成性瘢痕の外観を改善するために必要かつ可能な治療法は、萎縮性瘢痕の治療には全く受け入れられません。肥厚性瘢痕はほぼ問題なく切除または研磨できますが、ケロイド瘢痕は切除後、以前の瘢痕の1.5～2倍の大きさになることがあります。また、ケロイド瘢痕を研磨することは不可能です。したがって、皮膚瘢痕の分類を早急に作成する必要があります。この分類は、対応する瘢痕病理の病因的根拠、臨床像、そして予防と治療の結果として得られる傾向を示し、皮膚科医、美容師、外科医の業務に役立ちます。

1996年、ウィーンで皮膚瘢痕に関する国際会議が開催されました。この会議では、すべての皮膚瘢痕を生理学的瘢痕と非生理学的瘢痕（病理学的瘢痕）に分類し、さらに病理学的瘢痕を肥厚性瘢痕とケロイド瘢痕に分類することが決定されました。しかし、私たちの見解では、この分類は研究対象を完全に網羅するものではなく、多種多様な瘢痕を体系化するものではありません。皮膚科医の観点から見ると、瘢痕は常に病理であり、瘢痕形成は病態生理学的プロセスです。しかし、適切な病態生理学的反応（低栄養性瘢痕、正栄養性瘢痕、萎縮性瘢痕）の結果として形成される瘢痕（グループ1）もあります。そして、その発生に、一般的および局所的な意義を持つ追加の病態生理学的因子が関与する瘢痕（グループ2）もあります。

上記に関連して、また文献データと私たち自身の研究による臨床的および形態学的結果に基づいて、私たちは皮膚瘢痕の詳細な臨床的および形態学的分類を提案しました。

この分類は、限られた範囲の瘢痕を対象としています。広範囲の瘢痕、瘢痕性変形、拘縮は外科医の専門分野です。これらの病変を皮膚美容的矯正で矯正することは不可能であるため、これらのタイプの瘢痕はこの分類には含まれていません。広範囲の瘢痕も、限られた範囲の瘢痕も、グループ1とグループ2の両方に属する可能性があります。

グループ1には、皮膚損傷に対する身体の適切な病態生理学的反応の結果として形成される瘢痕の圧倒的多数が含まれます。これらはすべて同様の病理形態学的構造を有しています。皮膚破壊の部位と深さに応じて、これらの瘢痕は異なる臨床症状を呈する場合があります。

したがって、皮膚と面一に位置し、皮膚とその下の組織の変形を引き起こさない瘢痕は、正栄養性瘢痕と呼ばれます。

損傷が体表面で皮下組織が実質的に存在しない場合（膝、足の裏、手、前頭側頭葉など）、瘢痕は薄く平らで、半透明の血管がみられます。これは萎縮性瘢痕（萎縮性皮膚に類似）です。これらの瘢痕は周囲の皮膚と面一に形成されるため、正栄養性瘢痕の一種と考えられます。

損傷（火傷、炎症、創傷）が皮下脂肪層が十分に発達した体表面に位置し、深く破壊的であった場合、瘢痕は陥凹瘢痕、低形成瘢痕、または皮下組織の破壊による（-）組織瘢痕の形をとることがあります。このような瘢痕は臨床的には肥厚瘢痕、すなわち皮膚（+）組織に形成される瘢痕の反対であるため、「低形成瘢痕」という名称はその形態学的本質と臨床像に完全に一致しており、用語の統一に貢献しています。

グループ2については、多くの研究者がケロイド瘢痕と肥厚性瘢痕をこのグループに含めています。しかし、肥厚性瘢痕は瘢痕形成過程の病理、臨床像、形態学的所見において、両方のグループの瘢痕に共通する特徴を備えているため、この見解に完全に同意することは不可能です。肥厚性瘢痕とケロイド瘢痕を結びつける主な特徴は、健常瘢痕、すなわち(+)組織の表面から突出する隆起です。共通の病理と外見的特徴、そして同じグループに分類されているという事実は、しばしば誤った診断と治療法につながる可能性があります。一方、ケロイド瘢痕の場合は注意が必要です。例えば、ケロイド瘢痕を見逃さず、切除したり、外科的研磨を施したりしないことが重要です。一方、肥厚性瘢痕の場合は、これらの治療法は存在意義を有します。したがって、肥厚性瘢痕は独立したグループに分類し、従来グループ1と2に分類されていたグループの中間的な位置を占めるべきです。

ケロイド瘢痕の問題は、皮膚科、外科、美容外科のいずれにとっても極めて複雑で、その境界線を越える問題です。これは、患者がこれらの専門医に助けを求めるだけでなく、これらの専門医が間接的に患者のケロイド瘢痕の発生に加担しているからです。真の病的瘢痕（ケロイド）は現代医学の悩みの種です。特に、体の露出部（顔、首、手）にケロイド瘢痕が現れる患者は、経験するのが困難です。醜く粗野な「瘢痕」に加え、ケロイドは青みがかった赤色をしており、患者は痛みや痒みを感じます。ケロイドは自然に消えることはなく、特別な方法で切除する必要があります。切除したケロイドの代わりに、より大きなケロイドが成長する可能性があるためです。

近年、外傷、手術、美容整形手術後に二次感染、免疫力の低下、内分泌疾患などを背景にケロイド瘢痕が形成される症例が増加しています。慢性炎症は、真皮結合組織の高分子成分の不均衡な蓄積と再生障害に寄与します。フリーラジカル、破壊性タンパク質、NOは線維芽細胞の増殖および合成活性を刺激し、その結果、創傷欠損部の上皮化後も線維芽細胞は瘢痕組織の結合組織成分を活発に合成し続け、以前の損傷部位に腫瘍様構造の形成を引き起こします。したがって、ケロイド瘢痕のすべての変種（耳介ケロイド、範囲が限定されたケロイド、ニキビケロイド、広範囲ケロイド、およびケロイド疾患）のみが、グループ2の真の瘢痕として分類される必要があります。ケロイド瘢痕を臨床形態に分けることは、共通の病因および病態形態学的要因にもかかわらず、そのような患者の治療方法が異なることによって正当化されます。ケロイド瘢痕の病理学的性質は、この特殊な形態の瘢痕が独自の法則に従って出現および発達し、特定の病態形態学的および臨床像を示すという事実によっても示され、そのため、これらの瘢痕は腫瘍として分類されることさえ試みられました。ケロイド瘢痕は、ほとんどの場合、創傷欠損の上皮化後しばらくして現れ、以前の損傷をあらゆる方向に越え、紫色をしており、かゆみで患者を悩ませます。以前の外傷や打撲がなく、損傷のない皮膚にケロイド瘢痕が生じたケースも「ケロイド疾患」と解釈されますが、この場合、結果として生じるケロイドの病因は、真のケロイド瘢痕の病因とは異なります。

このように、損傷の部位、性質、破壊の深さ、微生物の健康状態に応じて、さまざまな種類の瘢痕が皮膚に現れる可能性があり、その見た目の美しさが患者を悩ませることがよくあります。瘢痕治療の適切な方法を選択するには、医師が瘢痕を分類できることが非常に重要です。なぜなら、治療方針、使用される手段、方法、技術は瘢痕の種類によって異なるからです。研究者たちは、治療を容易にするために瘢痕を診断するための最適な方法を見つけるために多くの試みを行ってきました。その結果、以下の方法が使用されました：X線構造、放射性同位元素、ラジオオートグラフィー、免疫学的、アミノ酸構造の決定、組織酵素。これらはすべて、技術的な困難さのために実用化されていません。しかし、組織学的および超微細構造的研究方法は使用されており、非常に決定的です。これらは、肥厚性瘢痕とケロイド瘢痕の鑑別診断に特に重要です。それにもかかわらず、傷跡の診断における主な役割は、損傷の病因とその修復方法に最も密接に関連する臨床像にあると言えます。

臨床的な皮膚科医、皮膚美容医、および外科医を支援するため、周囲の皮膚レベルと瘢痕表面の関係という原則に基づいた、瘢痕の臨床的および形態学的分類が提案されました。これにより、すべての瘢痕は、正栄養性瘢痕、萎縮性瘢痕、低栄養性瘢痕、肥厚性瘢痕、ケロイドの5つのグループに分類されました。正栄養性瘢痕、萎縮性瘢痕、低栄養性瘢痕は、グループ1にまとめられます。これらは、外傷または破壊的な炎症に対する皮膚の適切な病態生理学的反応の結果として形成される瘢痕であり、類似した組織学的構造を有します。肥厚性瘢痕は、病因と臨床像がケロイド瘢痕に類似しているため、このグループとケロイド瘢痕の境界に位置するべきですが、組織学的構造と瘢痕形成過程のダイナミクスに関しては、瘢痕No. 1と変わりません。一方、ケロイド瘢痕はNo. 2に属し、耳たぶのケロイド瘢痕、ニキビケロイド、広範囲ケロイド、限定領域ケロイド、ケロイド疾患（自然発生ケロイド）に分類されます。これらのケロイド瘢痕の亜種は、臨床像だけでなく治療にも特徴があるため、個別の病理学的単位として区別することが適切であると考えています。1869年にカポジがニキビケロイドを独立した疾患として記述したことに留意する必要があります。

この分類は、小面積の傷跡と大面積の傷跡の両方に適用され、第一段階として外科的治療によって改善することができます。

広範囲の瘢痕、瘢痕性拘縮、瘢痕性変形は、外科医の課題です。従来、これらの病変は「手術痕」と呼ばれてきました。メスと外科医の手がなければ、これらの瘢痕の外観を改善することは不可能です。しかし残念なことに、外科手術による矯正後も、患者を悩ませる瘢痕は残り、皮膚美容学的な手段と方法によってのみ改善することができます。

外科医による手術後に残る傷跡、あるいは何らかの理由で外科医が手術できない傷跡は、条件付きで、いわゆる「美容上の傷跡」のグループに分類されます。これらの傷跡は、皮膚科医、皮膚外科医、美容師が治療すべきであり、また治療可能です。多くの場合、これらの傷跡は限られた範囲に限られます。整形手術の結果に満足する患者もいますが、ほとんどの患者は傷跡の外観をさらに改善したいと考えています。そのような患者は、傷跡の治療を行う皮膚美容師を訪ねます。図1は、私たちが特定した様々な傷跡を持つ患者の割合を示しています。医療を求める患者総数のうち、約18%がケロイド瘢痕の患者ですが、その割合は毎年増加しています。約8%が肥厚性瘢痕の患者、約14%が低形成性瘢痕の患者です。最も多い患者数は正栄養性瘢痕（約 60%）で、最も少ない患者数は萎縮性瘢痕（約 4%）です。

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