内視鏡的眉リフトと中顔面リフト

術前評価

患者の選択は、他の顔面形成手術と同様に重要です。患者の評価は、徹底的な病歴聴取と身体診察から始めるべきです。既往歴の診察では、通常、まぶたの垂れ下がりや疲れた印象といった訴えが明らかになります。眉間の「怒りっぽい」しわもよく見られます。ボツリヌス毒素注射は非常に効果的ですが、内視鏡を用いたアプローチでは、眉間筋と鼻根筋を部分的に切除することで、より持続的な効果が得られます。眼窩周囲検査では、眉下垂、眼瞼下垂、頬の脂肪層、そして瞳孔と下眼瞼縁の間の強膜帯が明らかになります。後者は、非常に積極的な下眼瞼形成術を受けた患者によく見られます。中顔面懸垂術は、下眼瞼の下方への引っ張りを軽減し、効果的に下眼瞼を挙上することで、眼瞼縁と瞳孔の間の強膜帯を減少させます。この手術は、頬と顎の輪郭の改善にもつながります。これが患者の唯一の不満であれば、隆鼻術の代わりに中顔面リフトを行うことは勧めませんが、この処置の後、頬と下顎の輪郭が著しく改善されることがわかっています。

このタイプの手術の理想的な候補者は、心身ともに健康で、コントロールされていない全身疾患がないことが求められます。手術の結果に悪影響を与える可能性のある疾患や状態を特定するために、術前スクリーニングを必ず実施します。患者教育は、不安を軽減し、現実的な手術目標を設定するための強力かつ効果的な手段であり、初回相談時から開始する必要があります。中顔面リフトの候補者は特に注意が必要です。この手術は、骨膜下層剥離に伴う術後浮腫の期間が長くなります（46週間）。これらの患者は、深部剥離部位の正常な治癒を確実にするために、術前と術後に特別な注意を払う必要があります。

• 眉毛の評価

顔の上部3分の1における加齢変化を検査する際は、患者を鏡の前に立たせます。額と目の評価は、患者の頭部をフランクフルト水平面に沿わせた状態で行います。患者は目を閉じ、額を15～20秒間リラックスさせます。その後、目を開けて眉を上げずにまっすぐ前を見つめます。こうすることで、過度の筋収縮の影響を受けない安静時の眉毛の高さを評価できます。次に、眼窩に対する眉毛の形状と位置を評価し、典型的な状態と比較します。一般的に、顔の上部の加齢に伴い、眼窩の縁を裏打ちする役割を果たす眉毛の脂肪層が下がり、程度は様々ですが上まぶたの上に移動していきます。これは、これらの患者のほとんどで安静時でも顕著であり、眉毛を動かす必要があることを示しています。よくある間違いとして、眉毛の位置を無視して、単に上眼瞼皮膚弛緩症と決めつけることが挙げられます。眉毛を動かさず固定せずに上眼瞼形成術を行うと、外眼角と眼瞼のひだの間、そして眼瞼のひだから眉毛までの自然な間隔が短くなり、場合によっては著しく狭くなり、不自然な外観になります。眉毛下垂が発生した場合は、診断することが重要です。眉毛を動かさず固定せずに眼瞼形成術を行うと、問題が複雑化し、さらなる下垂につながる可能性があります。参考となる目安として、眉毛と上眼瞼溝の皮膚との距離は約1.5cmである必要があります。

• 中顔面評価

40代半ばから後半にかけては、加齢に伴い顔面組織が眼瞼下垂を起こします。頬骨隆起が下方かつ内側に移動し、眼窩外側縁が露出し、鼻唇溝と鼻じわが深くなります。眼輪筋の下の脂肪も下降し、眼窩下縁と眼窩脂肪が露出することで、二重輪郭が形成されます。内視鏡下中顔面懸垂術は、これらの組織を効果的に整え、老化現象を抑制します。この手術は頬のたるみを軽減し、鼻唇溝を部分的に除去しますが、首の輪郭は変化しません。

手術法（額と眉毛）

内視鏡下眉毛・額リフトの適応患者が選定されたら、手術の2週間前に眉間中央部と眉間額にボツリヌス毒素を注入すると効果的です。この方法は、優れた審美効果をもたらすだけでなく、眉毛を下方に動かす下制筋によって引き下げられた骨膜を元に戻し、再固定します。あるいは、手術中に皺眉筋の部分切除を行うこともできます。

手術は、麻酔を投与する前に問題のある部分から始めます。患者は座った状態で検査され、眉毛の位置が評価されます。希望する内側眉毛リフトの量が決まります。内視鏡下眉毛リフトはその名前にもかかわらず、必ずしも内側眉毛リフトになるわけではありません。この手術は、しわのある眉毛を修正する必要があり、同じ眉毛の位置を維持したい患者には有効な場合があります。術前の内側眉毛の平均的な位置を維持するために、内視鏡手術のための内側切開は約 8 mm 高くする必要があります。したがって、2 mm または 4 mm の中間眉毛リフトが必要な場合は、内側切開をそれぞれ約 10 mm または 12 mm 進める必要があります。計画されている張力のベクトルが特定され、患者の額と側頭部にマークされます。女性の場合、通常、ベクトルはより上方と横方向に向けられますが、男性の場合は、上方向よりも横方向のベクトルに重点が置かれます。マーキングは、患者を直立姿勢（重力が最大となる）にした状態で行います。眼瞼形成術を同時に行う場合は、既存の眼瞼皺に対応する眼瞼形成術切開の下縁も同時にマーキングします。術前にマーキングするその他の部位としては、両側の上眼窩切痕、眉間の皺線、顔面神経の前頭枝などがあります。

次に、患者を手術室に移し、機器を準備します。静脈内鎮痛剤を投与し、続いて局所浸潤麻酔を行います。麻酔と血管けいれんが起こる 15 ～ 20 分後、目的の張力ベクトルに合わせて、前髪の生え際から約 1.5 cm 後方の正中線上および傍正中に、長さ 11.5 cm の垂直切開を 2 つまたは 3 つ入れます。切開の数は、張力ベクトルと中央固定の必要性によって決まります。切開は、#15 ブレードを使用して、頭蓋骨までの全層にわたって行います。次に、切開部位の骨膜を、尾部挙上器を使用して、裂傷がないように慎重に持ち上げます。切開部周囲の骨膜が完全に連続していることが重要です。これは、懸垂縫合を適用する際に非常に重要になります。次に、内視鏡下切開器具を用いて、骨膜下層において、側頭線より1.5cm上方、頭蓋骨後方の冠状縫合線付近まで、骨膜を鈍的に剥離します。この時点で、スリーブを装着した30度内視鏡を挿入し、視認性を保ちながら下方への剥離を継続します。観察される光学腔はほぼ無血で、下部骨と上部骨膜との間のコントラストが良好である必要があります。

眼窩上神経血管束の領域に注意を集中します。患者の 10% では、これらの神経血管束が眼窩上切痕ではなく真孔から出てくるため、これらの神経血管束を分離するには注意が必要です。皺眉筋と鼻根筋の切除を行う場合は、小さなピックで線維に平行に鈍的剥離を行うことで神経血管束を分離できます。ポケット内での剥離を容易にするため、一時的な経皮縫合糸を額内側全体に置き、助手がぴんと張った状態にします。必要に応じて、皺眉筋と鼻根筋を切除し、電気焼灼して止血します。次に、コロラド電気焼灼器の先端を使用して額より深く放射状に複数の切開を入れ、顔面神経の前頭枝を温存することで、眼輪筋の筋切開術を行います。左右非対称の眉毛の患者には、垂れ下がった眉毛側の眼輪筋を切開し、眉毛の高さを上げます。神経血管束の位置を特定したら、剥離を眼窩縁を横切って内側、外側、下方へと続け、辺縁弓で骨膜を剥離します。穏やかなてこ運動で骨膜を剥離し、眉毛を覆う脂肪層を露出させます。骨膜は、眉毛の下にある辺縁弓で剥離する必要があります。このレベルで完全に剥離した後にのみ、骨膜を挙上し、二茎皮弁として再配置することができます。眉毛が非常に厚く、皺眉が強い患者の場合は、これらを離断し、部分的に切除することができます。中央ポケットが完成したら、外科医の注意は両側の側頭ポケットの作成に移ります。分離が完了すると、これらが中央の視神経腔に接続されます。側頭陥凹は側頭筋の上にあり、下側では頬骨弓の頭縁、前側では眼窩の縁、上側では側頭線によって区切られます。

側頭ポケットへのアクセスは、骨膜、腱ヘルメット、および側頭筋膜の上方および後方の張力ベクトルに合わせて、側頭生え際の 1.52 cm の切開によって得られます。正しい作業面を維持するために、中央ポケットと側頭ポケットの結合部の剥離は、外側から内側に向かって行う必要があります。上からポケットを接合した後、内視鏡的起上器の斜角端を使用して側頭付着部を分離しながら、下方への剥離を継続します。これは、骨との密な結合組織癒着が存在する上眼窩縁の外側部分の領域まで下方に行われます。この結合腱の延長部は、解剖器具、はさみ、または内視鏡的メスを使用して骨膜下で明確に分離されます。この剥離が完了したら、反対側でも同じ作業を行います。最終的に、前額眉複合体全体が十分に可動性になり、骨の上を上下に動かすことができます。

組織複合体が完全に挙上したら、側頭頭頂筋膜を側頭切開により深側頭筋膜まで強力な吸収性縫合糸で吊り下げる。この領域は過剰修正できないため、最大限の固定を達成する必要がある。両側の吊り下げが完了したら、この手順を中央で続ける。前額部の固定には、頭皮下に永久的に留置するマイクロスクリュー、プロレン縫合糸で腱帽を縫合するための皮質トンネル、フォームパッドによる外部結合など、多くの方法がある。固定法は外科医の好みを反映し、患者の快適さ、手術の容易さ、およびコストに基づくべきである。前頭眉毛複合体全体の完全な解放は、吊り下げ法よりも重要である。しかし、分離した骨膜が 1 週間以内に完全に再付着するという最近の実験室研究では、長期の吊り下げの必要性が疑問視されている。いずれにせよ、眉毛の高さの最終調整と縫合糸の締め付けは、患者を直立させて重力を発生させた後に行われます。切開部は皮膚ホッチキスで閉じられます。長期的な結果のコンピューター分析は良好で、この手法が長年の検証に耐え得ることを示しています。

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