内視鏡下ミッドフェイス・リフトの手術手技

内視鏡下前額アプローチによる中顔面挙上術は、眉毛挙上の有無にかかわらず行うことができます。内視鏡下前額アプローチと中顔面挙上術では、ほとんどの場合、皮膚切除またはレーザーによる下眼瞼再建術も必要となります。これは、中顔面挙上術によって頬が挙上し、目の下の皮膚にしわが生じることが多いためです。下眼瞼脂肪の除去が必要な場合は、中顔面縫合を行う前に結膜を通して行います。そうしないと、下眼瞼が眼球に近すぎてアクセスできなくなります。

まず外側に切開を入れます。切開は毛包の方向を考慮して行います。切開は、固有側頭筋膜の表面レベルまで行います。この剥離には内視鏡器具キットが必要です。ダブルフックを使用して皮膚を挙上し、#4 ラミレスまたはフラットディセクターを使用して固有側頭筋膜上に剥離面を作成します。この面の組織は、鈍的に耳の上部まで剥離し、側頭筋が終わる位置まで後方に剥離して、剥離が骨膜下になる位置まで剥離することができます。ライト付きの Aufricht レトラクターを使用すると、視認性が向上します。次に、この骨膜下面での作業により顔面神経の前頭枝が保護されるため、剥離は側頭線に沿って上眼窩縁まで続けられます。同じ剥離子を優しく揺らしながら、側頭線を基準として、前側頭筋膜上を剥離面に沿って進めます。側頭下脂肪層を深く切り込みすぎると、外傷や側頭陥凹が生じる可能性があるため、注意が必要です。剥離が浅すぎると、前頭神経を損傷する可能性があります。

剥離の際、多数の穿通血管に遭遇する。これらは顔面神経の前頭枝の位置を示す。血管を完全に分離し、次に張力下でバイポーラ焼灼器を用いて血管の深部を処置し、より浅い神経に伝導熱損傷を起こさないようにする。剥離は上眼窩縁まで下方に続けられ、その際骨膜の外側部を挙上する。片方の手を上眼瞼上で両手で挙上し、辺縁弓を解放する。次に頬骨弓を分離する。固有側頭筋膜は、おおよそ眼窩上隆起の高さで、中間筋膜と深側頭筋膜に分けられ、その間に中間側頭脂肪体が挟まれている。一部の外科医は脂肪体の中央で剥離を続けることを好むが、我々は深側頭筋膜の表層にとどまり、中間脂肪体を挙上する。この切開面は、側頭筋膜が後方で厚く強くなっているため、平らな切開器具で適度な下向きの圧力をかけながら頬骨弓の後ろ3分の1に向かって動かすことで、より簡単に維持できます。この切開面は、頬骨弓の上縁まで下方に続けられ、その全長にわたって続きます。この領域で必要な可動性の程度に応じて、外眼角で約1センチメートル幅の組織の外側層が維持されます。頬骨弓の上縁の骨膜は、切開器具またはメスで切開します。下方に曲がった切開器具を使用して骨膜を弓より上に持ち上げ、頬骨弓の下部への咬筋腱膜の付着部の一部を解放します。次に、切開を上顎骨上で骨膜下で鈍的に続けます。眼窩下孔出口下の骨膜剥離中は、神経を保護するため、指を眼窩下孔に当てます。また、眼窩下神経のすぐ上に位置する眼窩下縁に沿って眼球下面にも指を当てます。剥離は鼻骨と梨状窩まで行います。開創器を用いて頬を両手で挙上することで、骨膜がさらに解放され、眼窩下神経が閉じ込められます。この空洞に止血用のドレープを置き、反対側も同様に行います。

中顔面/眼輪筋の脂肪は、側頭頬骨孔のすぐ外側、かつ固有側頭筋膜の後方に位置する骨膜に厚い吸収性縫合糸を通して吊り下げられます。この縫合糸を締めすぎないように注意してください。2本目の縫合糸は、前頭神経の近位、深側頭筋膜の後方に配置されます。側頭部の余剰皮膚は、皮膚の前縁にある浅側頭筋膜に3本の縫合糸を配置し、後方および上方から固有側頭筋膜に固定することで滑らかになります。その後、皮膚が波状になるのを防ぐため、垂直マットレス縫合で閉じます。この切開部の皮膚は最初はしわがありますが、比較的早く滑らかになり、皮膚切除は不要です。

小さなアクティブドレーンを額の高さに1本設置し、頭皮を通して外側に引き出します。ドレーンは手術の翌日に除去します。腫れを抑えるため、額に紙パッチを貼り、その上に標準的なフェイスリフト圧迫包帯を固定します。この包帯は手術の翌日に除去します。中顔面の骨膜下剥離により顔面の腫れが悪化するため、患者様はこれに加え、一時的に外眼角が中程度に傾斜することに備えておく必要があります。患者様には、23週間後にはメイクが似合うようになると説明されますが、腫れと傾斜は6週間後も消えないことをお伝えします。

合併症

額リフトの後には必ず何らかの合併症が発生しますが、通常額では 26 か月以内に、頭頂部では 9～12 か月以内に解消します。感覚が戻るにつれて、知覚異常や掻痒感が非常によく見られます。組織吊り上げ中に過度の張力がかかった場合、切開部に沿って脱毛症が生じることがありますが、通常 3 か月以内に毛髪は戻ります。一時的な神経麻痺が起こることがありますが、これは電気焼灼による熱傷、または側頭ポケットの過度の剥離が原因である可能性があります。眉毛の位置が異常になることがありますが、最初はマッサージで治療します。これで望ましい結果が得られない場合は、縫合解除が必要になることがあります。額や頭皮に血腫ができることがありますが、吸引ドレナージや圧迫包帯によって血腫の発生を最小限に抑えることができます。

中顔面リフトからの回復は、額リフトよりも長く、多くの問題点があります。咀嚼時に痛みが生じることは予想されますが（合併症ではありません）、咬筋付着部の解離と側頭筋の縫合が筋肉の痙攣を引き起こし、顎関節症を模倣することがあります。これは通常、1週間以内に治まります。患者は3週間後には見栄えが良くなりますが、腫れが完全に引くまでには約68週間かかります。眼窩周囲の浮腫と結膜浮腫は、術後6週間以上続く場合があります。この点で、光線過敏症とドライアイ症候群が発生する可能性があります。浮腫が治まると、眼輪筋の機能が正常に戻り、下眼瞼が眼球に付着します。眼瞼裂の形状の非対称性は、術後すぐには必ず見られますが、眼輪筋の強い円運動とマッサージを組み合わせることで、まぶたが元の位置に戻るため、通常は解消されます。6ヶ月経過後より早い修正は推奨されません。

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