乳房拡大術：球状エンドプロテーゼの移植

米国食品医薬品局が2012年に解剖学的インプラントを承認して以来、[ 1 ]この新しい技術は米国で乳房再建のためにますます人気が高まっています。[ 2 ]、[ 3 ]球状のインプラントの利点として、乳房の下部と上部の突出が優れていることが報告されており、より「自然な」外観になります。[ 4 ]、[ 5 ]

球形または特殊な形状のシリコンゲルインプラントを使用するかどうかの決定は、通常、患者と乳房の特徴に基づいて行われます。

術前マーキングとアプローチ

手術前に、患者を座らせ、正中線と乳腺下溝、そして組織剥離領域の境界をマーキングします。組織剥離領域の直径は、プロテーゼの直径をわずかに超える必要があります。乳腺上極側では、組織剥離領域は2～3cm大きくする必要があります。

インプラントの挿入は、ほとんどの場合、乳房下アプローチ、腋窩アプローチ（経腋窩アプローチ）、経乳輪アプローチ、乳輪周囲アプローチによって行われます。術後の創傷をインプラントの挿入に利用することも可能です。各アプローチにはそれぞれ長所と短所があります。[ 6 ]

乳房下アクセスの主な利点は、エンドプロテーゼ用のポケットを理想的に正確かつ対称的（両側）に形成できることと、出血を完全に止めることができることです。このような切開の長さは、原則として5cmを超えず、その線は乳房下溝に一致します。アクセスは次のようにマークされます。乳首から乳房下溝に垂線を下ろし、線の交点から内側に1cm、外側に4〜4.5cmの点をマークします。乳輪の中心から乳房下溝までの距離が両側で同じであることが重要です。平均して6〜8cmの範囲で変化し、胸部の形状とプロテーゼの計画容量によって異なります。

腋窩アプローチの利点は、術後の傷跡が目立たないことです。しかし、適切な大きさの空洞を形成し、インプラントを左右対称に配置し、出血を慎重に止めることが外科医にとってより困難です。[ 7 ]

乳輪周囲切開は、色素沈着した皮膚と淡い皮膚の境界に位置するため、目立ちにくいのが特徴です。欠点としては、第IV肋間神経の感受性枝の終末線維が比較的頻繁に損傷されること、腺組織が直接損傷されること、特定の種類のプロテーゼ（非流動性ゲルを充填したプロテーゼ）の使用が制限されることなどが挙げられます。

経乳輪アクセスには、さらに多くの欠点があります。腺組織の損傷に加え、腺組織の微生物叢によってポケットが形成されることで微生物汚染が生じます。現代の考え方によれば、これがプロテーゼ周囲に強力な線維性カプセルが形成される原因の一つです。[ 8 ]

手術技術

手術は全身麻酔下で行われ、患者は手術台に仰向けに横たわり、両腕を90°外転させます。組織剥離部位には、アドレナリンを添加した0.5%リドカイン溶液（希釈率1:200,000）をさらに注入します。乳房下アプローチを使用する場合、皮膚と皮下脂肪を大胸筋の筋膜まで剥離し、その後、インプラント用の空洞を形成し始めます。エンドプロテーゼの配置に応じて、大胸筋の上または下にポケットが形成されます。マーキングされた境界に従って、筋上部の組織剥離は、腺の筋膜鞘を損傷することなく、深筋膜の層間で行われます。腺の外側部に沿って空洞を形成する際には、乳頭乳輪複合体を支配する第IV肋間神経の前外側感受性枝を損傷しないよう細心の注意を払う必要があります。この段階では、様々な長さのアタッチメントを備えた電気メスを使用することで、いくつかの利点が得られます。最終的に、ポケットのサイズはプロテーゼのサイズよりわずかに大きくする必要があります。[ 9 ]

大胸筋の下に人工器官を配置する場合、大胸筋の収縮作用によるインプラントの変位を防ぐために、大胸筋を胸骨と肋骨への付着部から切断して空洞の形成を完了します。

出血を徹底的にコントロールするには、頭部に装着する光ファイバーライト、優れた器具、電気外科装置の使用が不可欠です。

管理検査の後、形成された空洞は抗生物質と消毒液で洗浄します。

手術の重要な段階は、形成されたベッドへの乳房プロテーゼの設置です。表面にテクスチャ加工が施された乳房プロテーゼは、特殊なポリエチレン製の「スリーブ」を用いてポケットに挿入されます。これにより、創縁やインプラントの表面を傷つけることはありません。プロテーゼが正しく設置されている場合、その中心は通常、乳頭の突起に位置します。これは、患者が手術台の上で半座位になった状態で確認されます。[ 10 ]

手術の最終段階では、チューブを用いた創傷ドレナージ（創傷内容物の吸引）が必須です。その後、筋膜を縫合する際には、針による人工器官の損傷を防ぐため、ブヤルスキースパチュラを使用します。皮下脂肪を縫合した後、皮膚に連続縫合または結節縫合を施します。最後に弾性圧迫包帯を巻いて手術を完了します。