ボツリヌス毒素注射

ボツリヌス毒素は、ボツリヌス中毒の原因菌であるボツリヌス菌によって生成される生物学的外毒素です。

ボツリヌス毒素は、異常なまたは過剰な筋肉収縮を伴う多くの神経疾患、眼疾患、およびその他の疾患の治療における強力なツールとなっています。

作用機序によれば、本剤は局所筋弛緩薬であり、シナプス前間隙へのアセチルコリン放出を担う輸送タンパク質を分解することで神経筋伝達を遮断します。このシナプス遮断は不可逆的です。筋線維の収縮能力は、運動軸索の新たな側枝形成によって回復します。本剤の単回注射後、効果は3～14日以内に発現し、その後3～10ヶ月間持続します（注射部位および投与量によって異なります）。ボツリヌス毒素の投与後、本剤の作用部位において微小循環障害や過敏症は認められません。

現在、A型ボツリヌス毒素は、ディスポート（イプセン社、英国）、ボトックス（アラガン社、米国；BTXaエステトックス社、中国）、およびB型ボツリヌス毒素ミオブロック/ニューロブロック（製薬）という薬理学的製剤の形で使用されています。これらの製剤の推奨投与量は、その生物学的強度に基づいており、作用単位（U）で表されます。

触診時の痛みは、施術後2～4日間、患者様を悩ませる場合があります。誤った投与、過剰矯正、血管血栓症、無菌・消毒手順の遵守の不備などにより、線維化、さらには組織壊死が生じる可能性があります。すべての原則と規則を厳守することで、このような望ましくない結果を回避することができます。

EDの活性は製剤によって大きく異なります。ボトックス1単位はディスポートの約3～5単位に相当します。

ボツリヌス毒素製剤は熱に不安定で光に敏感です。ディスポートは2～8℃、ボトックスは-1～5℃で保管してください。希釈後は振盪したり凍結させたりしないでください。これらの製剤の有効性は最大7日間持続するというデータもありますが、希釈後6～12時間以内に投与することをお勧めします。

ボツリヌス毒素製剤の注射の適応

この施術の効果は、整形手術に匹敵します。額や眉間の横ジワが滑らかになり、額は完璧に滑らかで「赤ちゃんのように」なります。さらに、眉毛の外側部分を「持ち上げる」効果も得られ、その結果、目が「開き」、眉毛が美しい曲線を描きます。ただし、筋肉が弛緩し、皮膚がまっすぐになることを忘れてはなりません。皮膚が上向きに引き締まることはありません。眉毛の外側部分を「持ち上げる」効果は、前頭筋の中央部分が弛緩している状態で、前頭筋の外側部分の緊張と収縮力を維持することによる自然な結果です。眼輪筋の外側上部に薬剤を注入した場合も、前頭筋との拮抗作用により、同様の効果が得られます。ボトックスは、目尻のシワ、いわゆる「カラスの足跡」の改善にも非常に効果的です。上記はボツリヌス毒素注入の「主な」適応症です。「追加」の注射部位はいくつかあります。それぞれに違いがあり、効果が弱まる一方で、副作用のリスクが大幅に高まります。具体的には、口囲、顎、首、デコルテ、下まぶたの領域です。

薬剤の投与量と投与部位の選択は、筋肉の表情、まぶたの構造、眉毛の形状、組織の眼瞼下垂、皮膚の過剰量の有無、患者の年齢などによって異なります。希望する矯正の程度（麻痺または筋肉の麻痺）を考慮することが重要です。

シワの「滑らかさ」の程度は、薬剤の投与量、「しわ」の程度、そして皮膚の弾力性によって異なります。ボツリヌス毒素を用いた場合、皮膚の過剰な部分が著しくない中年および若年患者において最良の結果が得られます。高齢患者の場合、ボツリヌス毒素の注入と充填剤の併用が最適です。この薬剤を安全に使用するためには、顔面筋の局在、収縮と弛緩による影響を明確にイメージする必要があります。

最も頻繁に矯正される筋肉は、前頭筋、皺眉筋、鼻根筋（額と鼻梁の水平方向の眉間シワの矯正）、眼輪筋（目尻のシワ、いわゆる「カラスの足跡」）、鼻筋（鼻のシワ）です。額の皮膚が過剰に厚い人は、眉毛が下方にずれて垂れ下がってしまうため、額のシワの矯正は行わないでください。また、体質的または後天的に上眼瞼が垂れ下がっている人は、額と鼻梁にボトックスを使用する際にも注意が必要です。

ボツリヌス毒素製剤の注射方法

施術前に、凍結乾燥したボトックス製剤を1瓶あたり1～2.0 mlの割合で生理食塩水で希釈し、ディスポートを1瓶あたり1.25～2.5 mlの割合で生理食塩水で希釈します。アドレナリンは製剤の周囲組織への拡散を抑え、製剤の効果を最大限に引き出し、さまざまな合併症のリスクを軽減するため、少量のアドレナリンを溶液に加えることができます。アルコールとの接触は製剤を不活性化する可能性があるため、注射部位の皮膚は非アルコール性消毒液で処理します。製剤は、筋肉内（活動亢進している筋肉の突起部）または皮内（多汗症の治療では下まぶた、唇の周り、首、デコルテ）に投与されます。投与後は、製剤が周囲組織に拡散するのを防ぐため、注射部位をマッサージしないでください。氷を当てることもできます。

「ボトックス」の適用範囲	女性	男性
M.前頭葉	15～20歳	20～24歳
M. corrugator、M. procerus	15～25歳	20～30
眼輪筋	10～15歳	15～20歳
M. depressor anguli oris	5-10	10～20
広頸筋	25～40歳	30～50
M.ナサリス	2.5～5	5-10
M. rnmentalis	2.5	5

施術後3～4時間、少なくとも48時間は横向きの姿勢をとらないことをお勧めします。日光浴、サウナ、マッサージなどは避けてください。また、施術後2週間は、抗生物質（特にアミノグリコシド系薬剤およびテトラサイクリン系薬剤）の服用、薬剤投与部位への筋刺激療法、マイクロカレント療法、超音波療法などは避けてください。3ヶ月未満の再投与や大量投与は推奨されません。中和抗体の産生を引き起こし、その後の処置の効果を低下させる可能性があります。

注入技術を選択するための原則

年齢、表情、顔の構造的特徴、アレルギー歴などを考慮し、個々の患者に適した適切な方法を選択することが非常に重要です。成功への第一歩は、患者の希望が何であるか、その期待が実際の方法の有効性とどの程度一致しているか、提案された方法の使用に禁忌があるかどうか、そして目に見える明確な効果を得るために必要な期間を把握することです。

最適な治療順序は以下の通りです。まず、ケミカルピーリングと適切なハードウェアテクニック（例えば、マイクロカレント療法、エンダモロジー、フルーツ酸ピーリングの組み合わせ）を組み合わせたコースを実施し、次にメソセラピー、そしてボトックス（必要に応じて）、そしてフィリングを行います。この一連の施術により、私たちは主に肌の「質」特性に影響を与え、代謝を刺激し、線維芽細胞の活動を活性化し、コラーゲンとエラスチンの生成を促し、必要な栄養成分を供給します。つまり、肌を真に「若返らせる」のです。ボトックスとフィリングは、主に視覚的な「若返り」のための選択肢です。これらの施術により、しわやシワなどの老化の兆候を素早く取り除くことができますが、肌の張りや弾力にはほとんど影響しません。

ボツリヌス毒素A型を用いた顔面組織の加齢変化の美容矯正のための臨床アルゴリズムの図

顔面軟部組織の変化の分類	治療の種類
IA	ボツリヌス毒素；保存的美容処置
IB	保存的美容処置；ボツリヌス毒素：真皮の表層および中層に注入するヒアルロン酸製剤
IIA	保存的美容処置、ボツリヌス毒素、真皮の中層および深層へのヒアルロン酸注入、表層および中層のケミカルピーリングまたはエルビウムレーザーによる皮膚剥離
IIB	保存的美容処置、下眼瞼の経結膜眼瞼形成術、ボツリヌス毒素、真皮の中層および深層へのヒアルロン酸注入、エルビウムレーザーによる表層および中層のケミカルピーリングまたは皮膚剥離
IIB	保存的美容処置、下眼瞼の経結膜眼瞼形成術、注入インプラント、ボツリヌス毒素製剤、表層および中層ケミカルピーリングまたは（エルビウムレーザー皮膚剥離、CO2レーザー皮膚剥離）
IIIA	保存的美容処置、上眼瞼および下眼瞼の古典的な眼瞼形成術、注入インプラント、ボツリヌス毒素製剤、機械的皮膚剥離、CO2またはエルビウムレーザーによる中深層皮膚剥離
IIIB	保存的美容処置、まぶた、顔、首から余分な皮膚を除去する古典的な形成外科手術、深部（CO2 レーザーまたは機械的皮膚剥離）、注射用ボツリヌス毒素製剤。

顔の過度な動きや、額、鼻梁、目尻の表情ジワが主な問題である場合は、ボトックスが推奨されます。この場合、理想的かつ唯一の正しい選択肢はボトックスです。メソセラピー、フィリング、その他の美容法では、ボトックスに匹敵する効果は得られません。状況によっては（主に若年患者の場合）、ボツリヌス毒素の注入だけで優れた結果が得られることもあります。皮膚のしわが目立ちすぎたり、ボツリヌス毒素を十分な量注入できない場合など、表情ジワが完全に改善されない場合は、フィリングによってより完璧な効果が得られます。

口周りのしわ、ほうれい線、顔の軟部組織（頬、頬骨、顎）のボリュームを回復させることが目的であれば、輪郭形成手術が適しています。この目的のためには、まずフィラー製剤を使用することをお勧めします。口周りのしわの修正には、ボトックスなどの注入剤を使用する場合もあります。ボツリヌス毒素をこの部位に注入すると、発音障害を引き起こす可能性があるためです。一方、フィラーの注入は安全で優れた効果をもたらします。「悲しみのしわ」（唇の端から顎にかけて伸びる）、顔の凹凸、顔の輪郭、唇の端のたるみなどは、輪郭形成手術に最も効果的ですが、場合によってはフィラーに加えてボツリヌス毒素を注入することもあります。例えば、額の眉間のしわや横じわを改善するためにボトックスを注入する場合、まぶたの垂れ具合（まぶたの構造や加齢による変化など）に注意を払う必要があります。施術前からすでに垂れ下がりが顕著な場合、ボトックスを大量に注入すると、垂れ下がりが悪化する可能性があります。これは、額に余分な組織がある場合にも起こり得ます。この状況を回避するには、ボツリヌス毒素の注入量を減らすか、この方法を中止し、注入量（可能な限り多く）を変更し、フィラー剤でさらに修正する必要があります。

結論として、注射技術を実行する際には、患者とのやり取りに関する以下のルールを遵守する必要があることを強調しておく必要があります。

1. 注射療法を使用する前に、患者にはその方法の利点と欠点、起こりうる合併症についてすべて説明する必要があります。代替治療法についても、完全かつ信頼できる情報を提供する必要があります。
2. 処置に関するインフォームドコンセントに署名することを強くお勧めします。インフォームドコンセントでは、矯正の直接的な対象と薬剤の作用機序、および潜在的なリスクを反映することが重要です。
3. 医師と患者の相互理解の鍵となるのは、写真撮影を利用して各観察を記録することです（処置の前後に患者の同じ姿勢で同じ照明の下で写真を撮る必要があります）。
4. 各医師は、手術中に患者にとって最も快適な姿勢を選択しますが、座った姿勢ではすべての折り目やしわがよく見え、手術をより正確に実行できることを覚えておく必要があります。

美容で使用される上記の注入法はどれも非常に効果的ですが、使用する医師は十分な知識と患者への最大限の配慮を必要とします。最適な選択肢は、皮膚科、治療美容学、そして各方法の研修を組み合わせたものです。

手術後の合併症

皮内注射の合併症には、アレルギー性皮膚炎、局所性蕁麻疹、急性表在性および深在性膿皮症、ヘルペス感染症の活性化、注射部位の壊死巣などがあります。局所壊死は、アルトゥス現象に基づく投与薬剤に対する過敏反応と関連しています。薬剤が全身血流に入ることに関連する全身合併症（広範囲蕁麻疹、クインケ浮腫、中毒性皮膚炎、アトピー性皮膚炎の増悪、気管支喘息など）は極めてまれです。

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