腹部形成術の原則

前腹壁の形成手術は、美容上および機能上の大きな効果をもたらしますが、術後に危険な合併症を引き起こす可能性もあります。このような介入の有効性と安全性は、以下に述べる原則の正確さに左右されます。

• 効果的な介入を計画する

特定の患者に対して腹部整形手術を行うかどうかの決定は、1) 患者依存と 2) 外科医依存の 2 つのグループに分けられるいくつかの要因の分析に基づいて行われます。

この評価の結果、腹壁変形を矯正するための適切な方法が選択されるか、手術が拒否されることになります。

患者に依存する要因。現実的な期待。患者には、これから行う介入の深刻さと相対的な重症度について説明しなければなりません。会話においては、傷跡の位置と質、術後の経過と期間、合併症の可能性（患者の行動に依存するかどうかも含む）といった問題について特に注意して話し合います。患者がこれらの情報に適切に反応した場合にのみ、外科医は手術を行う決定を下します。

• 術後レジメンの遵守

術後、患者は医師の指示を厳守する高いレベルの規律が求められます。だらしない、身だしなみが乱れている、あるいは関連する問題に関する話し合いに不適切な反応を示す場合は、外科医に警告すべきです。腹部整形手術を受けた患者は、術後徐々に回復していく機会を与えられるべきであり、術後少なくとも2～3週間は重労働から解放されるべきです。

小さなお子様連れの患者様、女性管理職の方、シングルマザーの方は、生活環境により早期に身体活動を開始することが予想されます。その結果、術後合併症が生じる可能性があります。

面会に来られる女性には特に注意が必要です。彼女たちにとって、手術への同意を得るための重要な条件は、手術後少なくとも2週間は執刀医の監視下に置かれることです。退院は、合併症の疑いがない場合に限り許可されます。

最適で安定した体重。手術は正常または中程度の過体重の患者に最も効果的です。顕著な肥満とそれに伴う皮下脂肪の著しい増加により、局所的合併症、さらには全身的合併症を発症する可能性が急激に高まります。

手術前の適切な準備により、一定数の患者さんは過剰な体重を大幅に減らすことができます。これにより手術が容易になり、効果も高まります。しかしながら、手術後の体重の大幅な変動は、手術結果を著しく悪化させる可能性があることを、患者さん一人ひとりにご理解いただく必要があります。言うまでもなく、再妊娠の可能性がない方には、腹部形成術はお勧めできません。

良好な健康状態。腹部形成術の重篤な症状に加え、術後の患者様の比較的長期にわたる筋力低下を考慮すると、術前には十分な検査と、健康状態および機能的予備力の正確な評価が必要となります。慢性疾患、不安定な心血管系、風邪をひきやすい体質の患者様の場合、介入範囲を縮小するか、標的の準備のために手術を一定期間延期することができます。

腹部整形手術を拒否するための十分な基準は、外科医と麻酔科医によって確立されます。患者の健康状態を比較的厳格に評価することによってのみ、手術の十分な安全性を確保できることは明らかです。

外科医によって要因は異なります。十分な理論的訓練、高度な手術技術を用いた前腹壁形成手術の経験は、腹部形成術を非常に効果的な介入にするための必須条件です。一方で、血管解剖に関する無知、形成外科の原則の遵守の不備、組織の乱暴な取り扱いは、危険な術後合併症の発生につながる可能性があります。

前腹壁の変形を矯正するための最適な方法。個々に選択される方法は、組織の病理学的変化を最大限許容される（そして安全な）範囲まで排除し、外科医と患者の実際の能力に適合するものでなければなりません。

特に、相対的禁忌の存在により術後合併症の発生リスクが高まる場合、手術範囲を縮小することができます（例えば、下腹部に軟部組織の「エプロン」が存在する場合は、皮膚脂肪層を切除するなど）。患者の希望に応じて、腹部形成術を他の解剖学的部位の脂肪吸引術と組み合わせることもできますが、これは介入全体の範囲が特定の患者における実施可能性と一致する場合に限られます。

言うまでもなく、他の条件が同じであれば、腹部整形手術には、既存の障害を最も完全に矯正するために必要なすべての要素が含まれている必要があります。

• 手術前の準備を完了する

手術を決断した後は、患者さんの術前準備が非常に重要です。重度の肥満の患者さんにとって最も難しいのは、体重を許容範囲内まで減量し、その後安定させることです。もし患者さんがこれを完全に行うことができない場合、腹部形成術の前に前腹壁の脂肪吸引を行うことが推奨されることがあります。

前腹壁が著しく伸展している場合、腹囲を大幅に縮小する手術を計画する際には、腸管洗浄が特に重要です。このような患者には、通常の腸管洗浄に加えて、手術前2日間の絶食が推奨されます。

広範囲の皮膚脂肪皮弁剥離を計画する場合、手術前の 2 週間と手術後の 1 か月間は喫煙を控えることが非常に重要です。

• 手術野の正しいマーキング

アクセスマーキングは、患者を垂直姿勢にし、前腹壁の軟部組織が重力によって下降した状態で行います。個々の皮膚脂肪層の可動性を考慮しながら、外科医はアクセスライン、すなわち組織の分離および切除の予想される境界をマーキングします。また、臍の位置となる正中線もマーキングします。マーキングの最後に、外科医は適用したラインの対称性を確認します。

• 最適なアクセス

腹部形成術には様々なアプローチが提案されていますが、最も一般的に用いられるのは下腹部の水平切開です。この方法による最大の美容効果は、たとえ長い傷跡であっても「水着ゾーン」内に収まる場合に得られます。このゾーンは患者ごとに異なるため、手術前にマーキングする必要があります。この場合、傷跡の上下端のずれ具合を考慮します。

しかし、多くの場合、下側横断アプローチだけでは不十分であり、垂直中央アプローチと組み合わせられます。これは、以下の状況で推奨されます。

• 開腹手術後に中央瘢痕が存在する場合;
• 前腹壁に比較的小さな軟部組織の過剰があり、
• これにより、臍の下に垂直縫合を形成せずに外皮組織を尾の方向に移動させることが不可能になります。
• 腹直筋に沿って顕著な垂直の脂肪「トラップ」があり、周囲の皮下脂肪層がかなり厚いため、下方水平アプローチで行われる従来の腹部形成術では効果が不十分です。

• 皮膚脂肪弁の合理的な剥離

深筋膜上の皮膚脂肪皮弁の剥離は、腹部形成術の重要な要素であり、実施される腹部形成術の種類に応じて、上向きに剣状突起まで、また横向きに、肋骨弓の縁と前腋窩線まで、または傍正中線までのみまで延長することができます。

ご存知のとおり、皮脂弁の剥離の自然な結果として、第一に、広範囲にわたる創傷面が形成され、第二に、皮脂弁の縁に沿った組織および中央部分の血液循環レベルが低下します。

創面が広いほど、術後に血腫や漿液腫が発生する可能性が高くなります。一方、皮弁領域への血流が極度に減少すると、辺縁壊死とそれに続く化膿を引き起こす可能性があります。そのため、腹部形成術の重要な原則の一つは、皮弁の最適な剥離の原則です。この原則は、一方では、組織を必要最小限のスケールで分割することにより実現されます。これにより、外科医は余分な軟部組織を切除して皮弁を下方にずらすという問題を効果的に解決できます。

一方、手術のこの段階の重要な要素は、皮膚脂肪皮弁の分離領域の周辺に位置し、尾方向の組織の動きを妨げることなく栄養に関与できる穿通血管の一部を分離して保存することです。

剥離する組織への外傷を最小限に抑えることも重要であり、術後の漿液産生を抑制します。この重要な点を考慮すると、電気メスよりもメスで組織を剥離する方が望ましいでしょう。また、筋腱膜層の表面に約0.5cmの脂肪組織を残すことも推奨されます。

• 筋腱膜層形成術

妊娠は前腹壁の筋性腱膜層の過伸展を引き起こし、表層組織の変化と相まって、胴体の輪郭を著しく悪化させます。そのため、根治的腹部形成術では、前腹壁の腱膜表層の複製を必須としています。収束線を事前にマーキングした後、強力なモノフィラメント（マクソンまたはナイロンNo.0）で連続縫合を行います。マットレス縫合の2層目は、全長にわたって行うことも、特定の箇所（へその両側、複製線の両端、およびそれらの間の空間）にのみ行うこともできます。

原則として、縫合する範囲は3～10cmですが、それ以上になる場合もあります。縫合する腱膜の範囲が広いため、腹腔内圧が上昇し、へその位置やこの部分を覆う皮弁の状態に大きな影響を与えることに留意することが重要です。

腹直筋鞘の前面にあるポイントが近づくと、その間にある組織（へそを含む）は深さ方向に変位します。この変位は、複製が作成される腱膜の幅が広いほど大きくなります。この部分の幅が10cmを超え、へそが深く、脂肪層が著しく厚い場合、過度の張力をかけずにへそを皮膚表面に縫合することが不可能になることがあります。これが、その後の形成外科手術でへそを除去する根拠となる場合があります。

一方、腹直筋の収束により、幅cの皮弁が過剰に形成され、上腹部の皮膚輪郭が突出し、創腔が形成されて血腫が形成されます。軟部組織の過剰が比較的少ない場合は、皮弁の深部表面と腱膜の間に腸線縫合を施すことで、この問題は解決できます。

皮膚の余剰が大きい場合、外科医は、皮弁剥離の領域を拡大して余剰部分をより広い領域に分散させるか、皮弁剥離の領域（横方向）を最小限に抑えることができる追加の正中アプローチを使用するかという選択に直面します。

前腹壁の筋腱膜層の顕著な弛緩の場合、外腹斜筋の腱膜の追加形成手術を行うことがあります。

腱膜重複部を形成する際には、麻酔装置のマノバキュームメーターの測定値に基づいて肺内圧の変化度合いを評価し、腹腔内圧の上昇度合いを考慮する必要があります。比較的安全な抵抗圧の上昇は、5～7cmH2Oを超えてはいけません。術後早期に肺内圧がそれ以上上昇すると、呼吸機能障害、さらには肺水腫の発生につながる可能性があります。

• へその最適な位置と形状

「理想的な臍」は、剣状突起と恥骨の中間の正中線上、腸骨前上棘の高さ、またはそれより約3cm高い位置にあるべきです。臍移動術後に正中線からの逸脱が生じる可能性があるのは、1) 術前のマーキングがない場合、2) 手術中の臍レベルの決定が不正確である場合、3) 臍を固定する縫合糸の配置と締め付けが非対称である場合、4) 腹壁腱膜の複製が不正確に形成されている場合、5) 皮弁縁の切除が非対称である場合、および手術台上での患者の体位が不適切である場合です。

R. バロウディとM. モラエスは、体格が手術前後のへその形に影響を与えることを発見しました。肥満の患者ではへそが深く広くなるのに対し、痩せた患者ではへそが浅くなったり突き出たりします。皮膚が薄く脂肪組織の量も限られているため、痩せた人が深いへそを形成することは不可能です。

腹部整形手術を行う場合、へそに関して主に 3 つの手術方法が考えられます。

• 下腹部形成術およびダーモリペクトミーにおいて、前腹壁の皮脂弁の剥離範囲が上腹部まで及ばない場合、へそはそのまま残されます。この術式は、主に下腹部に生じる前腹壁の軽度の変化、またはより広範囲の介入が禁忌であり手術体積が小さい場合に用いられます。
• 腹部形成術では、へそを温存し、ずれた皮弁の対応する部位に同所的に固定します（形成手術の有無にかかわらず）。これは、前腹壁の形成手術において最も一般的に用いられる方法です。
• 臍切除は、広範囲にわたる腱膜の重複と前腹壁の脂肪層の著しい肥厚が併存する場合に必要となることがあります。この選択肢の可否については、事前に患者と合意しておく必要があります。

腹部形成術におけるへその形成手術の主なバリエーション。皮膚脂肪弁を完全に分離し、尾側へ移動させ、事前にマーキングした中心線に沿って仮縫合で固定した後、患者を手術台の上で伸展位（！）にし、へその新しい位置を決定します。へその新しい位置をマーキングするために、長い枝を持つ特殊なピタンギーマーキングクランプが使用されます。

皮下組織の厚さと外科医の好みに応じて、へその形を整えるための主な選択肢が 3 つあります。

へその位置にある比較的薄い皮下脂肪組織に、長さ約 1.5 cm の横切開を入れ、切開の端をへその端に合わせ、互いに等距離にある 4 つの主要ポイントで腱膜組織を捕捉して縫合します。

これらの縫合糸は完全に締め付けられず、結び目を同じように締めることによってのみ、へそが左右対称に配置されます。その後の縫合は、皮膚切開の縁のみを繋ぎます。この処置は、腱膜の重複を作らずに行うことも、作成した後に行うこともできます。

皮下脂肪の厚みが厚い場合、または外科医がへその深さを深くしたい場合、主縫合糸を強く締め付けると、創縁が深くなり、その下の脂肪が圧迫されます。その結果、脂肪組織の壊死が起こり、創傷が化膿する可能性があります。

これを防ぐため、外科医は皮弁に新たに形成されたチャネルの深縁に沿って皮下脂肪の一部を切除する必要があります。その後、縫合を行っても微小循環障害は発生しません。

へその形成手術には、より美容的な結果が得られる別の選択肢があります。この方法では、へその位置に、約15～20mmの幅で、へその基部に面して尾側に約15mmの幅で三角形の皮弁を形成します。

臍の遠位部を垂直に切開し、形成された三角形の皮弁を臍切開創に縫合します。この場合、三角形の切開創の頭側部分に1～2本の追加縫合を施し、臍を深くします。

へそを除去した後、将来のへその高さで皮下脂肪を（完全にまたは部分的に）切除し、続いて縫合糸を使用して皮弁の薄くなった部分を腱膜に近づけることによって、へその形成手術を行うことができます。

• 余分な軟部組織皮弁の除去と創傷縫合

患者の胴体を直立させた状態で皮脂弁を遠位に移動させた後、専用のマーキングクランプを用いて組織余剰切除ラインを決定し、余剰皮脂を除去します。

この段階の手術において重要な条件は、皮膚縫合線への張力が最小限に抑えられた状態で創傷縫合を行えることです。同時に、縫合線にわずかな張力がかかることは許容範囲であり、推奨されます。そうでないと、下腹部に軟部組織の襞が残る可能性があるためです。そのため、組織切除の境界をマーキングした後、手術台を25～30°傾斜させます。これにより、術直後を含め、縫合線の負荷が完全に軽減されます。

傷を閉じる際には、次の原則が適用されます。

• 皮膚脂肪弁を尾側方向に大きくずらす場合、縫合糸は張力をかけながら適用されますが、密な浅筋膜板上でのみ適用され、皮膚上の縫合糸は最小限の張力で適用されます。
• 創傷面の面積が広く、動きの際に創傷面がずれるリスク（その後漿液腫が発生する）があるため、皮膚脂肪弁の深部表面と腱膜表面を繋ぐ複数の腸線縫合糸を適用することが推奨されます。
• 創傷の末端部はチューブで排液され（創傷内容物の吸引を伴う）、チューブの先端は恥骨の毛深い部分から引き出されます。
• 傷口を縫合する際、脂肪組織には深糸縫合を施し、真皮層は No. 3/0 Vicryl で縫合し、皮膚の端に合わせて No. 4/0 Prolene で取り外し可能な縫合を施します。
• 傷口を縫合した後、特殊なソフト圧迫コルセットで体を固定し、術後の軟部組織の固定を確実にします。

皮膚創傷閉鎖には、主に2つのバリエーションがあります。皮膚脂肪弁を尾側方向に十分に移動させることで、創傷の遠位端を、腹部正中線に沿って孤立臍の高さに位置する中位端と、張力をかけずに整列させることができます。

皮膚脂肪皮弁の可動性が不十分な場合、臍開口部のレベルが頭側に位置することになり、外科医は最終的に傷を閉じる際に縫合線を垂直方向に数センチメートル続ける必要があります。

• 患者の術後管理

患者の術後ケアの主な原則は、一方では手術部位の組織の相対的固定、他方では患者の早期活性化です。

手術完了直後から術後1週間を通して、患者さんの体を適度に曲げた状態に保つことで、組織の固定を確実に行います。これは、皮弁を腱膜にしっかりと固定し、組織のずれを防ぐ包帯をしっかりと巻くことで実現します。最後に、患者さんが断食から解放された後、術後24時間は安静にすることが、患者さんの管理において重要な要素となります。

患者の固定期間が長くなると、血栓性静脈炎や血栓塞栓症といった危険な合併症が発生する可能性が高くなります。そのため、術後には以下のような特別な治療計画が実施されます。

• 血液のレオロジー特性を改善することを目的とした投与輸液療法。
• 血液凝固系のモニタリング（適応がある場合） - フラキシパリンによる予防治療コース。
• 胴体を屈曲させたまま、患者の背中と手足を適度にマッサージします。1 日に 3 ～ 4 回行います。
• 手術後2～3日目からは、患者の胴体を半分曲げた姿勢を保ちながら歩行できます。

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