腹部形成術の適応

「理想的な」お腹の主な特徴：

• 体の側面と股間部分は密度が高く張りがあり、ウエストは深くくっきりとくびれている。
• 中心に位置する組織は緊張しておらず、下腹部には柔らかい凸面があり、上腹部には柔らかい凹面がある。
• 腹直筋の縁の間の上腹部には正中溝があります。

出産後の前腹壁変形の主な要素は次のとおりです。

• 過剰な皮下脂肪および/または皮膚;
• 筋膜系の弛緩（過剰な伸張）
• 皮膚の伸張および/または術後の傷跡。

妊娠中の腹部内容物の著しい増加は、筋膜層の垂直方向および水平方向の過伸展、腹直筋の離開、皮膚の伸展を引き起こします。その後、これらの変化はすべて逆行しますが、完全には進行しません。最終的な組織変化の重症度は、胎嚢の大きさと個々の組織の伸張性（収縮性）に大きく依存します。

前腹壁の解剖学的および機能的不全の主な指標は次のとおりです。

• 軟部組織の眼瞼下垂の有無および程度
• 皮下脂肪層の厚さ。
• 腹直筋の開散度。
• 皮膚の状態（たるみ、皮膚のストレッチマークや手術後の傷跡の存在）
• 臍ヘルニアの存在。

前腹壁組織の下垂の有無と程度は最も重要な指標であり、多くの場合、皮膚と脂肪の層がたるんだ「エプロン」の存在によって特徴付けられます。このエプロンが手術の適応を決定する最も頻繁な要因となります。

軟部組織の下垂の有無は、患者の体を垂直にした状態で評価されます。A. マタラッソは、前腹壁の軟部組織の下垂を4段階に分類し、それぞれの腹部形成術の適応を決定しています。

前腹壁組織の下垂患者の主な訴えは「エプロン状」の存在であるため、この臨床症状は最も重要です。この状況を考慮すると、前腹壁軟部組織の下垂の程度が異なる4つの患者群を区別することが推奨されます。

グループ1：下腹部を中心に、前腹壁の皮膚が中等度に伸展しているが、「エプロン」の形成は認められない患者。この場合、主に皮膚伸展帯（妊娠線）の存在が手術の適応となる。

第2群：下腹部に小さく、まだたるんでいない皮膚脂肪層（ほぼ「エプロン」）があり、上腹部および下腹部の皮膚がたるんでいる場合。このような状況では、腹部形成術を行うことは可能ですが、腹壁の皮膚脂肪層が尾側方向に移動する程度が比較的小さいため、外科医は水平方向のアクセスのみに限定することがしばしば不可能であり、術後の瘢痕に垂直方向の要素も残る可能性があります。

グループ 3: 患者は最大 10 cm 幅の「エプロン」を有し、これは前腹壁内に位置し、体の側面に移行しています。

グループ 4: 「エプロン」の幅が 10 cm を超え、皮膚脂肪のひだは腰部まで伸び、胸部の後外側のひだと一緒になります。

3 番目と 4 番目のグループの患者の場合、腹部整形手術の適応は明らかであり、手術の種類は状況全体を考慮して決定されます。

前腹壁の皮下脂肪層の厚さは重要な指標であり、皮下脂肪は外科的外傷を含むあらゆる外傷に対して非常に敏感であるため、漿液腫やその他の合併症の発生リスクを大きく左右します。前腹壁における脂肪組織の位置に関する最も一般的なバリエーションは以下のとおりです。

• 比較的均一。
• 脂肪の蓄積は主に体の側面に集中し、脇腹へと移動します。
• 腹直筋に沿った中央ゾーンに集中します。

皮下脂肪層の厚さが最小限（2cm未満）であれば、漿液腫の発生リスクは最小限です。中程度の厚さ（2～5cm）になると、漿液腫の発生リスクが高まります。皮下脂肪層の厚さが相当に厚い（5cm以上）と、漿液腫の発生リスクが高まり、手術後の美容効果が悪化します。このような状況では、前腹壁の予備的な脂肪吸引が適応となります。

腹直筋の開散度は、腹部形成術中に作成される前腹壁腱膜の複製の大きさを決定します。ひいては、ウエスト周囲の矯正度、腱膜の複製作成時に臍が創傷の深さにどの程度移動するか、そして肺水腫を発症する可能性のある腹壁臓器の過圧迫症候群を発症するリスクを決定します。

腹直筋の乖離にはいくつかの程度があります。乖離度が軽微な場合は、腱膜の重複は不要、または最大5cm幅の部位で形成できます。腹直筋の乖離が中等度の場合は、5～10cm幅の腱膜重複が形成しますが、乖離度が著しい場合は、10cm幅以上の部位で形成します。後者の場合、腹直筋の乖離が著しく、皮下脂肪が厚く、へそが深い場合は、へその切除が必要となることがあります。

皮膚の状態。この指標は、ストレッチマークがある場合に手術を行う際の基準となる場合があります。ストレッチマークが主に下腹部に形成されている場合、腹部形成術中に大部分を除去することができます。しかし、ストレッチマークは皮下脂肪層の厚さが最小限であっても形成されることが多いため、必ずしもこれが可能であるとは限りません。このような場合、皮膚脂肪弁を尾側方向に大きく移動させることが不可能な場合が多く、ストレッチマークは部分的にしか除去されず、術後の瘢痕に垂直方向の要素が残ることがあります。

臍ヘルニアは、前腹壁の解剖学的および機能的不全の程度を問わず存在する可能性があり、手術を著しく複雑化させる可能性があります。

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