肥厚性瘢痕の治療

肥厚性瘢痕はケロイド瘢痕と同様に病理学的とみなされることが多いものの、ケロイド瘢痕よりも正常な生理的瘢痕との共通点が多いのが現状です。この点において、ケロイド瘢痕と肥厚性瘢痕の鑑別診断は非常に重要です。これは、肥厚性瘢痕に対して許容され、また可能な治療法がケロイド瘢痕には適用できないという事実によって説明されます。したがって、正確な診断を確立することが治療効果の鍵となります。

1. 冷凍破壊。

これは肥厚性瘢痕の治療における初期の技術の一つです。瘢痕治療の冷媒として、炭酸ガスよりも液体窒素が好まれました。この目的のために、綿棒または様々な直径のノズルを備えたフラッド型デバイスが使用されました。凍結破壊の作用機序は、細胞内外の水分の結晶化に関連しています。氷結晶は細胞を内側から損傷し、アポトーシスと細胞死、毛細血管や小血管の破壊と血栓症を引き起こし、虚血と壊死の病巣の出現につながります。臨床的には、処置直後に紅斑が現れ、その代わりに、短期間で漿液性血液を含む水疱が現れます。5% KMnO ₄溶液で繰り返し消火した場合、水疱が現れない場合があり、その場合は凍結破壊後に生じたかさぶたに過マンガン酸カリウム溶液を1日に3～4回塗布することが推奨されます。水疱ができた場合は、被覆を切り取り、創傷面を最新の創傷被覆材で治療する必要があります。現在、より近代的な技術が存在することを考えると、この方法はやや時代遅れと言えるでしょう。さらに、患者にとって非常にトラウマ的で痛みを伴う治療法です。凍結療法後の炎症過程は少なくとも3週間続き、かさぶたも同期間続きます。その結果、創傷部に崩壊産物やフリーラジカルが蓄積し、低酸素症が発生します。つまり、瘢痕組織の肥厚性増殖を誘発する要因となります。患者が肥厚性瘢痕の素因も有している場合、同様の瘢痕が再発する可能性が非常に高くなります。それでも、この治療法は存在意義があり、約60～70%の症例で良好な結果が得られます。

2. 電気泳動。

リダーゼを用いた電気泳動は、肥厚性瘢痕形成の初期段階に適応されます。この段階では、線維芽細胞がヒアルロン酸を活発に合成します。したがって、瘢痕の体積を減らすには、特定の酵素であるヒアルロニダーゼ（リダーゼ）を作用させる必要があります。

リダーゼ溶液は、1日10回または1～2週間の休止を挟んで1日おきに、少なくとも2コース処方されます。凍結乾燥製剤（64単位）を生理食塩水で希釈し、正極から投与します。瘢痕の存在の後期段階では、コラーゲナーゼによる電気泳動が、1日10回または1日おきに2～3コース適応となります。プレドニゾロンまたはデキサメタゾンの電気泳動と組み合わせることもできます。これも1日10回または1日おきに行います。コルチコステロイドは、線維芽細胞の合成および増殖活性を低下させ、コラーゲン合成に関与する酵素を阻害し、血管壁の透過性を低下させて瘢痕の成長を停止させます。コルチコステロイドの代わりに、細胞分裂の阻害剤であるガンマインターフェロンを投与することができます。

3. フォノフォレシス。

コルチコステロイド（例えば1%ヒドロコルチゾン軟膏）も、フォノフォレシスによる投与に効果的です。1日1回または隔日で10～15回塗布します。コントラクチュベックスゲルは超音波を用いて投与できますが、ヒドロコルチゾン軟膏と交互に10～15回塗布します。コントラクチュベックスを塗布するだけの潤滑では、実質的に効果はありません。

4. レーザー泳動、レーザー療法。

レーザー泳動は薬剤電気泳動の代替療法となり得ます。この治療法は効果の点で完全に適切です。レーザー療法は、瘢痕表面の拡張した血管を選択的に光凝固させるために使用されます。

5. マイクロカレント療法。

あらゆる傷跡にマイクロカレント治療を推奨する研究者もいますが、この治療法は瘢痕の成長を活性化させる可能性があるため、肥厚性瘢痕には禁忌です。ただし、イオントフォレシスや電気泳動が利用できない場合は、適切なプログラムで薬剤を投与することは可能です。

6. 磁気温熱療法。

瘢痕刺激の可能性があるため禁忌です。

7. メソセラピー。

メソセラピーは、酵素とコルチコステロイド（ヒドロコルチゾン、デキサメタゾン）によって適応されます。長期コルチコステロイド（ケノログ-40、ケノコート、ジプロスパン）もメソセラピーで投与できますが、過剰投与と組織萎縮を避けるため、生理食塩水で2～3倍に希釈する必要があります。ケノログ-40とジプロスパンは水に溶けにくい懸濁液であるため、使用前に均一な懸濁液になるまで十分に振る必要があります。ただし、激しく振っても、注射部位に白い封入体（薬剤の未溶解粒子）を含む小さな貯留嚢胞が形成される可能性を排除できません。記載されている長期コルチコステロイド薬の中では、ジプロスパンが希釈度が高く、実質的に貯留嚢胞を残さないことから、ジプロスパンを優先しています。

使用される酵素としては、リダーゼとコラーゲナーゼ製剤が使用され、瘢痕の表面に3～4mmの深さまで注入されます。

さらに、ホメオパシー製剤（トラウメール、グラファイト、オバリウムコンポジタム、リンフォミオソット）を併用することで、良好な結果が得られます。

8. 皮むき。

ピーリングは肥厚性瘢痕には適応外です。なぜなら、高濃度のTCAまたはフェノールを用いたディープピーリングでは、(+)組織を除去する必要があるからです。ピーリング剤を、無傷の皮膚に触れずに使用することはほぼ不可能です。さらに、これらの薬剤は組織に毒性作用を及ぼし、大量のフリーラジカルの発生を引き起こします。その結果、創傷面における炎症が長引いて肥厚性瘢痕が再発する条件が整います。

9. マイクロ波療法。

マイクロ波療法は、肥厚性瘢痕の治療において単独の治療法として用いられることはありません。この治療法とその後の凍結破壊療法を組み合わせることで、凍結破壊後に形成された創面を適切に管理することで良好な結果が得られます。マイクロ波療法は、瘢痕内の結合水を遊離状態に移行させ、凍結破壊による除去を容易にすると考えられています。

10. 真空マッサージ。

瘢痕肥厚を刺激する処置はすべて瘢痕の増殖を促進する可能性があるため、真空マッサージは単独の処置としては適応されません。ただし、真空マッサージ後、または皮膚軟化装置を用いた一連の処置後に外科的皮膚剥離術を予定している場合は、これらの併用療法は皮膚剥離術単独よりも良好な結果をもたらすでしょう。

11. 近接焦点X線治療

肥厚性瘢痕の治療には、近焦点X線療法が用いられます。X線は線維芽細胞に作用し、その合成および増殖活性を低下させます。しかし、肥厚性瘢痕の予防に用いる方がより適切です。肥厚性瘢痕になりやすい患者には、術後縫合部から痂皮を完全に除去した後、縫合部に沿って単回照射を行うことが推奨されます。

使用電圧は120～150kV、電流強度は4mA、アルミニウムフィルターは1～3mm、陽極から照射面までの距離は3～5cmです。照射野1つあたりの費用は300～700ルーブルです。照射コース全体では最大6000ルーブルです。周囲の皮膚は鉛ゴム板で保護されます。放射線療法は、周囲の皮膚の萎縮、毛細血管拡張症、色素脱失、放射線皮膚炎、瘢痕組織の悪性化など、多くの合併症があるため、その使用は制限されています。

12. ブッキ光線。

バッキー線は超軟X線です。電磁波のスペクトルでは紫外線とX線の間に位置し、波長は1.44～2.19Åです。バッキー線の88%は皮膚の表層で吸収され、12%は皮下脂肪に浸透します。治療はシーメンス（ドイツ）製のDermopan装置で行います。使用電圧は9kVと23kV、電流は2.5～10mAです。1回の照射量は最大800ルーブルです。照射は月に1回行います。作用機序は、細胞の合成および増殖活動を抑制することです。活発に分裂している若い細胞はX線に特に敏感で、その一部はアポトーシスを起こします。バッキー線には細胞増殖抑制作用と細胞溶解作用に加えて、線維素溶解作用があり、肥厚性瘢痕の治療と予防に効果的です。これらの放射線は表面的な効果しか与えず、身体全体への影響もありませんが、16 歳未満の子供にはこれらの処置は禁忌です。

13. 圧迫包帯、下着（クリップ、シリコンプレート）。

ケロイド瘢痕の治療と同様に使用できます（ケロイド瘢痕の治療を参照）。

14. 治療的皮膚研磨。

あらゆる種類の治療的皮膚剥離術は、肥厚性瘢痕の治療に効果的に使用できます。結果として生じるびらん面のケアが重要です。皮膚剥離術の前後に消毒剤を用いて瘢痕を丁寧に処理し、消毒剤と抗生物質を含む保湿性創傷被覆材を使用することで、瘢痕の研磨された部分の迅速な上皮化が促進されます。治療的皮膚剥離術の回数は、施術中の研磨の深さ、瘢痕の高さ、および体の反応性によって異なります。次の施術までに、瘢痕表面の痂皮、剥離、炎症が完全に除去されている必要があります。この施術は、マイクロクリスタリン皮膚剥離術用の機器と水気流を用いて行うのが最適です。

15. 外科的皮膚剥離。

シューマンカッターと各種レーザーを用いた皮膚剥離術が適応となります。ただし、肥厚性瘢痕の(+)組織を除去した後に形成される創面は、治療的皮膚剥離術中よりもさらに慎重に管理する必要があります。炎症反応を速やかに除去し、創面を上皮化することが良好な治療結果につながります。そうでなければ、肥厚性瘢痕の再発につながる可能性があります。術後のリハビリテーションを迅速化するために、術前準備（瘢痕予防の項を参照）を行うことが重要です。

16. 薬用化粧品の使用。

肥厚性瘢痕に最適な治療法は次のとおりです。

• 1:1 の比率で希釈された徐放性コルチコステロイド薬（ディプロスパン）によるメソセラピー。
• またはヒドロコルチゾン軟膏を用いたフォノフォレシス
• その後、2 か月以内に皮膚剥離手術を実施します。
• 外科手術または治療的皮膚研磨法を用いた単独療法。
• 局所療法（ケロフィブラーゼ、コントラクトベックス、リオトン 100）による在宅ケア。

注: 重要な点は、湿気を吸収する最新の創傷被覆材を使用して創傷表面をケアすることです。