瘢痕：原因、症状、診断、治療

瘢痕（瘢痕）は、損傷した皮膚や深部の組織に新たに形成される結合組織です。

瘢痕は、外傷、外科的切開、および複数の皮膚発疹（丘疹、結節、結節など）の潰瘍化の結果として形成されます。瘢痕は二次性発疹要素のグループに分類され、正肥厚性瘢痕、肥厚性瘢痕、萎縮性瘢痕、ケロイド瘢痕に分類されます。

正栄養性瘢痕は皮膚レベルに生じる瘢痕です。

肥厚性瘢痕は、皮膚表面より突出した瘢痕です。これは、新たに形成された結合組織における線維構造の活発な合成を示しています。肥厚性瘢痕は、特に顎や下顎の皮膚に限局する場合、重度のニキビに伴って発生することがあります。硬結性ニキビ、蜂窩織炎性ニキビ、球状ニキビが治癒した後、面皰が「封印」された「悪性」瘢痕（乳頭状で、瘢痕橋を伴う凹凸）が形成されます。肥厚性瘢痕は、硬結性ニキビやアテロームと鑑別する必要があります。鑑別診断の重要なポイントは、瘢痕に特徴的な皮膚のパターンの滑らかさです。

萎縮性瘢痕とは、皮膚表面より下に位置する瘢痕です。これは、新たに形成された結合組織に少量の線維構造が存在することを意味します。水痘の後には、輪郭が明瞭な円形の萎縮性瘢痕が形成されます。様々な大きさの萎縮性瘢痕は、ニキビの特徴です。炎症反応によって真皮の表層毛包周囲部が損傷すると、小さな点状の萎縮性瘢痕（アイスピック瘢痕）が現れる場合があります。このような症状は、脱水症状の結果として生じる可能性のある、毛穴の開いた皮膚と区別する必要があります。この場合、頬の部分、まれに額、顎の皮膚は灰色がかって厚くなり、「毛穴のある」外観（オレンジの皮のような外観）になります。萎縮性瘢痕はしばしば脱色素沈着を起こします。脱色素沈着を伴う二次性斑、毛包周囲弾性線維症、白斑と区別する必要があります。

ケロイド瘢痕は、皮膚表面より突出した病的な瘢痕であり、特に切除後には周辺組織の活発な増殖と、かゆみ、知覚異常、疼痛などの主観的な感覚を伴う特徴があります。ケロイド瘢痕は、皮膚損傷部位における結合組織の制御不能な良性増殖です。

外因性の素因としては、緊張線に垂直な皮膚切開、皮膚への異物（イヤリング、儀式用の物品など）の常時存在などが挙げられます。内因性の素因としては、遺伝的素因、年齢、ホルモン特性などが挙げられます。臨床的には、ケロイドは、ピンク色、赤色、または青みがかった色で、様々な形状を呈し、光沢のある滑らかな表面を持ち、時には小葉状の、密集した腫瘍状の結合組織形成物です。ケロイド部の皮膚は緊張しており、表面に毛細血管拡張が見られる場合があります。ケロイドが活発に成長している時期には、ケロイドの辺縁部が最も明るく輝き、結合組織の増殖（「がんのハサミ」）がはっきりと見え、以前は健康だった皮膚の領域を捉えています。これが、ケロイドと肥厚性瘢痕を区別する特徴です。ケロイドの発生リスクが高い部位（耳たぶ、首、胸部、背中）と、リスクが低い部位（まぶた、性器、手のひら、足の裏）があります。また、特に継続的な外傷を受けた部位では、長期間にわたるケロイドが悪性腫瘍の兆候となることもあります。ケロイド瘢痕は、肥厚性瘢痕、皮膚線維腫、線維肉腫、強皮症様基底核腫、その他の皮膚疾患と区別されます。

新鮮な傷跡は、血管新生が活発なため、ピンク色または赤みがかった色をしています。どの傷跡も色素沈着や脱色を起こす可能性があります。病的過程の部位に、以前に皮膚の完全性が損なわれることなく結合組織が形成される場合、この過程は瘢痕性萎縮と呼ばれます。これは、結核性狼瘡、円板状および散在性狼瘡、強皮症、およびその他のいくつかの皮膚疾患で発症します。瘢痕性萎縮の特殊なケースは、慢性的な組織の伸張部位に発生する線条です。線条は体重増加に伴って形成される可能性があり、妊娠の特徴であるだけでなく、さまざまな内分泌疾患（例えば、全身性グルココルチコステロイドの服用を背景としたイツェンコ・クッシング病および症候群）の特徴でもあります。また、青年期の脊柱に垂直な背中に、急速に成長する線条が形成される可能性もあります。

破壊的な病変が頭皮に局在すると、瘢痕性萎縮の領域には毛髪がなくなるため、このプロセスは瘢痕性脱毛症と呼ばれます。

傷跡の性質は、損傷因子の作用の深さ、炎症プロセス、および特定の損傷部位における結合組織の形成の個々の遺伝的に決定された特徴によって大きく左右されます。

瘢痕形成後の瘢痕形成を例に、瘢痕形成の形態学的特徴について考察してみましょう。瘢痕形成は、外傷性浮腫、炎症、増殖、合成、瘢痕形成、硝子化という段階に分けられます。

1. 外傷性浮腫期。受傷直後、組織損傷部位に出血と浮腫が生じ、組織低酸素症を引き起こします。外傷性浮腫は、血液とリンパ液の循環の急激な障害を背景に発症し、24時間かけて増大します。浮腫は非常に顕著になる場合があり、周囲の組織を圧迫します。受傷部位周辺で血管痙攣が起こり、その後、様々な口径の血管に複数の血栓が形成されます。浮腫と血栓症は、受傷部位の局所的な組織壊死を引き起こします。通常、3日後には外傷性浮腫は軽減します。
2. 炎症期。2～3日目には境界炎症が発生します。炎症は壊死組織との境界で発生する保護的かつ適応的な反応であることを強調しておく必要があります。好中球が創傷部位へ遊走し始め、その主な機能は壊死塊の境界を定め、微生物の吸収と貪食です。少し遅れて、マクロファージが創傷部位に出現し、最終的な創傷洗浄プロセスにおいて重要な役割を果たします。これらの細胞成分は、組織デトリタスと崩壊した好中球（いわゆる好中球デトリタス）を貪食します。線維芽細胞も創傷部位へ遊走します。
3. 増殖期。受傷から3～5日目に始まり、遊走した線維芽細胞の活発な増殖を特徴とする。その結果、線維芽細胞の数は急増し、創傷における主要な細胞となる。将来的には、線維芽細胞の生物学的役割は新たな結合組織の形成となる。
4. 合成期。損傷から5日目までに、線維芽細胞はグリコサミノグリカンやコラーゲンタンパク質などの細胞間物質の合成を活発に開始します。まず、非硫酸化グリコサミノグリカンが組織に蓄積し、その後、硫酸化グリコサミノグリカン（例えば、コンドロイチン硫酸C）の含有量が増加します。真皮結合組織の細胞間物質中のコラーゲンから、コラーゲン繊維が組み立てられます。同時に、以前の欠損部では血管新生が起こり、多数の新しい血管（毛細血管）が成長します。このようにして、肉芽組織が形成されます。
5. 瘢痕形成期。受傷後14日目から、細胞要素の数は徐々に減少し、顆粒層の血管は空になります。同時に、新たに形成されたコラーゲン繊維の量が増加し、様々な厚さと配向の束を形成します。線維芽細胞は機能的に不活性な線維細胞へと分化します。こうして、瘢痕の緻密で未形成の線維性結合組織が形成され始めます。同時に、線維芽細胞の部分的な死滅、コラーゲン形成細胞の合成活性の低下、そして酵素コラーゲナーゼ（マトリックスメタロプロテアーゼ）による線維芽細胞とマクロファージのコラーゲン分解活性の増加により、コラーゲンと結合組織の主要成分の過剰な沈着が抑制されます。
6. 硝子化期。この段階は通常、受傷から21日目に始まります。既に形成された瘢痕が硝子で飽和する段階を特徴とします。

瘢痕の成熟と硝子化と同時に、辺縁上皮化と島状上皮化が起こります。辺縁上皮化は、健常皮膚側から基底角化細胞の活発な増殖によって表皮欠損部が充填されると考えられています。島状上皮化は、毛包の結節部、ならびに汗腺の末端部および分泌管に囲まれた皮膚付属器の形成層上皮細胞の活発な増殖によって起こります。

ケロイド瘢痕に関しては、自己免疫説がこの病態の発症において特別な役割を果たしています。皮膚が損傷すると組織抗原が放出され、それが自己攻撃および結合組織の自己免疫性炎症のプロセスを引き起こすと考えられています（線維芽細胞の核に対する抗体の存在が想定されています）。ケロイド瘢痕は、線維芽細胞の活発な活動と間質物質中のムコ多糖類の大量保持による肉芽組織の成熟遅延の結果として発生することが示されています。時間の経過とともに、線維芽細胞の活動はいくらか低下する可能性がありますが、完全に停止することはなく（他の瘢痕とは異なり）、ケロイドは成長を続け、健康な皮膚を捕らえます。このような瘢痕の厚みには、主にVII型コラーゲンによって形成された欠陥のあるコラーゲン繊維が形成され、機能的に活性な線維芽細胞、肥満細胞、およびその他の細胞要素が多数存在します。さらに進行すると、ケロイド組織の明確な硝子化が認められ、続いて硝子の緩みと吸収（腫脹、圧縮、軟化の段階）が起こります。

瘢痕形成の段階の特性に関する知識は、形成中の瘢痕組織やすでに形成された瘢痕組織にタイムリーな影響を与える戦術を選択する際に、実践している専門家にとって役立つ可能性があることを強調する必要があります。

瘢痕治療の原則

瘢痕治療は、瘢痕の種類と発生時期によって異なります。外用療法、様々な理学療法、ケミカルピーリングとフィジカルピーリング、様々な薬剤の注射、レーザーによる「研磨」、皮膚剥離、外科的切除などが用いられます。最も効果的なのは、複数の方法を（順次または同時に）組み合わせた包括的なアプローチです。

正栄養性瘢痕には、結合組織の代謝を改善する外用剤（キュリオシン、レジェシン、メデルマ、マデカソル、コントラクチュベックス）、注射（皮内注射、メソセラピー）、理学療法などが用いられます。皮膚表面を滑らかにするために、積極的な保湿療法や表皮剥離療法が用いられることもあります。不規則な形状の正栄養性瘢痕の場合は、外科的治療とその後の「美容的」縫合が適応となる場合があります。

萎縮性瘢痕の場合は、結合組織の代謝を改善する外用剤や理学療法が用いられます。注射による治療では、個々の大きな要素に対してピーリングが用いられます。複数の萎縮性瘢痕（例えば、ニキビ後）には、浅層ピーリングと中層ピーリングが効果的です。深い萎縮性瘢痕の場合は、皮膚剥離が用いられます。近年、細胞技術が広く開発されています。

ストレッチマークがある場合は、内分泌系の素因を特定するための検査をお勧めします。積極的な保湿が推奨されます。外用療法としては、結合組織の代謝に作用する薬剤と特殊な製剤（例：フィトラスティル、リーラックなど）が処方されます。様々な製剤の皮内注射やマイクロダーマブレーションも適応となる場合があります。新鮮で血液が活発に供給されているピンク色の病巣に作用することで、最高の美容効果が得られることを強調しておきます。

肥厚性瘢痕には、結合組織の代謝を改善する外用薬と局所用グルココルチコイドが使用されます。外用薬のデルマティックスも人気があり、閉塞効果と結合組織の代謝促進効果の両方を備えています。注射療法としては、グルココルチコステロイド注射が用いられます。レーザーによるリサーフェシングも処方されます。個々の肥厚性瘢痕は、外科手術またはレーザーで除去されます。その後、ケミカルピーリングとフィジカルピーリングが行われます。近年、細胞技術が幅広く発展し始めています。

ケロイド瘢痕の場合、単一の治療法という問題は未だ解決されておらず、ケロイドの根治的治療という問題も未解決のままです。文献には、ケロイドの全身療法として多くの方法（細胞増殖抑制薬、グルココルチコステロイド、合成レチノイド、α-インターフェロン、β-インターフェロンなど）が記載されていますが、いずれも治療効果は実証されていません。同時に、これらの副作用はケロイドの重症度を上回ります。一部の研究者は、ケロイド瘢痕に影響を及ぼす破壊的な方法（外科的切除、レーザー破壊、電気透析凝固、凍結破壊など）を執拗に提案しています。

このような患者の治療における長年の経験から、線維芽細胞の活動をさらに抑制することなく破壊的な治療法を行うことは断固として禁忌であることが示唆されています。ケロイドへのいかなる損傷も、ケロイドの再発をさらに深刻化し、周辺部の成長を加速させます。

ケロイド形成の様々な段階において、全身療法と局所療法が併用されることが多く、多くの場合、これらが併用されます。例えば、比較的「新鮮」で小さなケロイドで、発生から6ヶ月以内であれば、懸濁液（ディプロスパン、ケナログなど）の形でステロイド剤を局所に長期投与する方法は非常に効果的です。

薬剤の吸収作用を考慮すると、全身性グルココルチコステロイドホルモン投与の一般的な禁忌（胃および十二指腸の消化性潰瘍、糖尿病、慢性感染巣、患者の年齢など）に留意する必要があります。単回投与量および投与頻度は、ケロイドの面積、薬剤耐性、および禁忌の有無によって異なります。このような治療効果により、ケロイド内の線維芽細胞の活動を抑制し、萎縮プロセスを開始することができます。臨床効果は、2～3週間以上経過してから評価されます。瘢痕の退色、平坦化、しわの減少、掻痒感および疼痛の軽減が認められます。瘢痕へのステロイドの反復投与の必要性は、得られた臨床結果に基づいて個別に判断されますが、初回投与後3週間以上経過してから評価されます（薬剤の一般的な吸収作用を考慮する）。瘢痕内へのステロイドの長期投与に関連して発生する可能性のある副作用を考慮する必要があります。

• 投与時の痛み（ステロイド薬の懸濁液を局所麻酔薬と混合することをお勧めします）。
• 注射後数日で瘢痕組織に局所出血が出現し、壊死が進行することがあります。
• 注射部位におけるミリウム様封入体の形成（薬物基剤の凝集）
• 顔面付近（耳たぶ、首）のケロイドにステロイドを長期間投与すると、局所的なステロイドニキビを経験する患者もいます。
• 投与期間が長く、薬剤の量が多い場合、全身ステロイド療法と同一の合併症が起こる可能性があります。

最適な治療法としては、外科的切除と病変内ステロイド投与の組み合わせが挙げられます。古く広範囲に及ぶケロイドの外科的切除は、外科クリニック（できれば形成外科クリニック）で行い、その後、非侵襲性縫合を行います。抜糸後10～14日経過後、びまん浸潤法を用いて、新鮮な線状瘢痕にステロイド薬を長期投与します。このような治療法は、ケロイドの再発を防ぎ、良好な美容効果をもたらします。

多発性および大型ケロイドの場合、グルココルチコステロイド療法が不可能なため、末梢血中の血小板レベルと個々の耐性を管理しながら、D-ペニシラミンを1日0.3～0.5g、6ヶ月間長期投与することが可能です。この薬剤の結合組織に対する正確な作用機序は解明されていません。循環免疫複合体を破壊し、免疫グロブリンGの自己抗原性を低下させ、リウマチ因子の産生と不溶性コラーゲンの形成を阻害することが知られています。この方法は効果が低く、多くの副作用を伴う可能性があるため、美容院での使用は困難です。

最適な方法は、ユニチオール溶液5mlを隔日で25～30回筋肉内注射し、局所ステロイドによる閉鎖包帯と併用することです。ケロイドの凍結マッサージは許容されます（ただし、凍結破壊は認められません）。これらの方法は、ケロイド瘢痕の退色と平坦化、瘢痕周辺の成長の停止、そして不快感の大幅な軽減といった効果をもたらします。

圧迫包帯やクリップなどは非常に人気がありますが、必ずしも効果的とは限りません。外用療法では、結合組織の代謝に影響を与える上記の方法に加えて、デルマティックスという薬剤が使用されます。

しかし、現在知られている治療法はどれもケロイドを完全に消失させるものではなく、その活動をある程度低下させるに過ぎないことに留意する必要があります。瘢痕内へのグルココルチコステロイドの注入を伴わない破壊的な治療法は、状況を悪化させるだけで、より深刻な再発につながります。

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