炎症性腸疾患に対するビタミンD：欠乏から標的療法まで

炎症性腸疾患（IBD）―クローン病と潰瘍性大腸炎―は、もはや免疫に関する単なる話題ではなくなりました。Nutrients誌に掲載された最新のレビューは、蓄積されたデータに終止符を打ちました。ビタミンDは「骨に関係する」だけでなく、免疫反応、腸内細菌叢、そして腸管バリアの健全性を調整する役割も担っており、IBD患者におけるビタミンD欠乏は、疾患活動性の増加、粘膜治癒の悪化、感染症、そして骨粗鬆症のリスクと関連しています。著者らは、従来の「ビタミンを全て摂取する」という考え方から、IBDの表現型、治療法、そして併存疾患を考慮した、25(OH)Dの状態を個別化して管理するという考えへの移行を提唱しています。

ビタミンDは、腸管上皮細胞および免疫細胞に存在するVDR受容体を介して作用します。炎症性Th1/Th17応答を抑制し、T調節因子をサポートし、TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γを減少させ、IL-10およびTGF-βを増加させます。同時に、バリア機能を強化し、タイトジャンクションタンパク質（クローディン、オクルディン、ZO）の発現を増強し、ムチン層に作用して透過性を抑制します。さらに、腸内細菌叢への影響を通じて、酪酸産生細菌（例：Faecalibacterium prausnitzii）および抗菌ペプチド（カテリシジン、β-デフェンシン）の割合を増加させます。これらを総合すると、炎症性腸疾患（IBD）患者における25(OH)D低値がしばしば増悪と相関する理由が説明できます。

研究の背景

炎症性腸疾患（IBD）（クローン病および潰瘍性大腸炎）は、世界中で罹患率が上昇しており、若年層での発症も増加しています。その病因は、遺伝的素因、腸内細菌叢の異常、上皮バリアの欠陥、そして自然免疫／獲得免疫の調節不全（Th1/Th17免疫応答がT細胞制御因子を上回る）など、多元的な要素から成り立っています。こうした背景から、ビタミンDはもはや「骨のビタミン」とはみなせません。ビタミンDは、腸管上皮および免疫細胞にVDR受容体を持つセコステロイドホルモンであり、数百もの遺伝子の転写、タイトな粘膜結合、抗菌ペプチドの産生、そして炎症の「微調整」に作用します。

IBD患者では、25(OH)D欠乏症が特に多くみられます。これは、活動性炎症時の吸収不良や脂肪便、食事制限、腸切除、長期ステロイド/PPI療法、日光曝露量の低下、身体活動の低下などによって引き起こされます。観察研究において、25(OH)D値が低い場合、疾患活動性が高く、増悪頻度が高く、入院、感染性合併症、骨粗鬆症のリスクが高いことが示されています。このような関連性の生物学的妥当性は、ビタミンDがサイトカインバランスを寛容性へと変化させる（↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10）、バリアを強化する（クローディン/オクルディン/ZO-1）、微生物叢（酪酸産生菌を含む）の構成を調整する、そして粘膜透過性を低下させるといったメカニズムによって裏付けられています。

しかしながら、介入データは依然として多様です。ランダム化研究および前向き研究は、ビタミンDの用量と形態（D3/D2）、ベースラインの25(OH)D濃度、目標とする「充足度」の閾値、追跡期間、エンドポイント（臨床指標、便中カルプロテクチン、内視鏡的治癒）において多様性に富んでいます。ビタミンD状態の最適化は炎症コントロールと生活の質を改善し、生物学的療法（TNF阻害薬など）への反応改善と関連する可能性が示唆されていますが、因果推論と治療「処方」には依然として標準化されたRCTが必要です。患者間の反応の違いを説明する可能性のある遺伝子修飾因子（VDR多型およびビタミンD代謝酵素）についても議論されています。

したがって、本レビューの現在の目的は、多様なメカニズムおよび臨床データを収集し、「一回投与で全てに対応」というアプローチから脱却し、炎症性腸疾患（IBD）患者の25(OH)D状態を個別化管理することであり、疾患表現型、炎症活動、BMI、吸収不良リスク、併用療法、季節性を考慮します。実際的な目標は、鉄分やカルシウムと同様に、ビタミンD管理を標準的なIBD管理経路に統合することです。定期的な25(OH)Dモニタリング、明確な目標範囲、補正アルゴリズム、そして安全性評価（カルシウム、腎機能）を組み込むことで、バリア、微生物叢、免疫応答が「同期していない」状態ではなく、寛解に有利に働くようにします。

レビューでは具体的に何が示されましたか?

• 欠乏症は一般的です。炎症性腸疾患（IBD）の患者は、25(OH)D値が低い状態から始まることが多く、これは疾患活動性、寛解率の低下、合併症（感染症や骨粗鬆症など）と関連しています。
• 生物学的に合致しています。Dホルモンは、免疫、バリア、微生物叢という3つの病原性回路に同時に作用するため、この介入は生物学的に妥当であると考えられます。
• すでに治療のヒントは存在します。標準治療にビタミンDを追加することに関するデータは体系化されており、25(OH)Dレベルを最適化することで、炎症コントロールと生活の質が向上するケースが増えています。また、生物学的製剤（抗TNF阻害薬、ベドリズマブ、ウステキヌマブ）との相互作用についても議論されています。
• 「精度」が求められています。著者らは、「すべての人に同じ用量」というアプローチから、IBDの表現型、体重、併用療法、吸収不良リスクに基づいて、剤形／用量、目標値、モニタリング頻度を選択するという精度の高いアプローチへの移行を提案しています。

なぜこれが臨床医にとって重要なのでしょうか？それは、ビタミンDが骨格だけに影響を及ぼすわけではないからです。免疫抑制患者では、ビタミンD欠乏は感染症に対する感受性の上昇と関連しており、活動性炎症患者では粘膜治癒の障害と関連しています。このレビューはまた、遺伝的「小さなこと」についても示唆しています。VDRおよびビタミンD経路の遺伝子の多型は、治療（生物学的反応を含む）に対する反応の違いを説明できる可能性があります。これらを総合すると、炎症性腸疾患（IBD）経路の一部として25(OH)Dの状態を全身的に管理すべきという主張が成り立ちます。

これが現在IBD患者にとって何を意味するのか

• 25(OH)Dを測定してください。季節、体重、炎症性腸疾患（IBD）の病型、活動性、治療内容に応じて3～6ヶ月ごとに検査してください。値が低い場合は、消化器専門医と相談して「適正」範囲に調整してください。
• 剤形と用量についてご相談ください。吸収不良や活動性炎症がある場合は、より高い用量と厳密なモニタリングが必要となることがよくあります。必要な投薬計画は、高カルシウム血症や薬物相互作用のリスクを考慮し、医師が決定します。
• カプセルだけではありません。太陽の光、食事（脂肪分の多い魚、強化食品）、そして体重も効果を高める要因です。食事と体重を最適化することで、効果はさらに高まります。

本レビューの重要な方法論的部分は、メカニズムの橋渡しです。炎症性腸疾患（IBD）の文脈において、ビタミンDは：

• 炎症性サイトカインの発現を抑制し、T細胞のバランスを寛容性の方向に「シフト」させます。
• タイトな上皮結合を強化し、バリアの「漏れ」を軽減します。
• 炎症を軽減する常在菌と短鎖脂肪酸をサポートします。
• 生物学的療法に対する反応を修正する可能性がある（観察研究および遺伝子サブ解析でヒントが得られる）。

診療所や医療システムは何をすべきでしょうか?

• 標準的な IBD ルートに 25(OH)D スクリーニングを含めます (開始時および動的)。
• プロトコルでは、さまざまなシナリオ（寛解/増悪、BMI>30、吸収不良、ステロイド/生物学的製剤）の目標範囲と修正アルゴリズムを記述します。
• 精密栄養に関する研究を支援します。反応修飾因子として VDR の遺伝学と微生物叢を考慮した「個人」投与量を選択します。

もちろん、このレビューはランダム化試験ではありません。しかし、メカニズム、観察疫学、臨床的シグナル、そして将来へのロードマップを簡潔にまとめています。ロードマップには、「明確な」アウトカム（寛解、入院、手術）を伴う大規模RCT、明確な25(OH)D目標値、そして炎症性腸疾患（IBD）の表現型と併用療法による層別化が示されています。それまでは、多科的IBD管理戦略の一環として、ビタミンD欠乏症を積極的に管理することが賢明なアプローチです。

結論

IBD において、ビタミン D はもはや「変化のためのビタミン」ではなく、免疫、バリア、微生物叢のモジュールであり、鉄やカルシウムと同様に、その状態を体系的に監視し、修正する必要があります。

出典：Dell'Anna G. 他「炎症性腸疾患におけるビタミンDの役割：欠乏症から標的治療および正確な栄養戦略まで」Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167