早産管理における産科的戦術

母子の健康を守るという問題は、医療の重要な要素の一つとみなされており、人生の早い段階から健康な世代を育成するために極めて重要です。早産はこの問題における最も重要な問題の一つです。早産の重要性は、周産期の罹患率と死亡率を左右するという事実にあります。

早産児は早期新生児死亡率の 60 ～ 70%、乳児死亡率の 65 ～ 75% を占め、早産による死産は正期産よりも 8 ～ 13 倍多く見られます。

未熟児の周産期死亡率は満期児の33倍高い。

早産の問題には心理社会的側面も存在します。障害児の出産、その病気、あるいは死亡は、深刻な精神的トラウマとなるからです。子どもを亡くした女性は、その後の妊娠の結果に対する不安や罪悪感を抱き、最終的には生活活動の著しい低下、家庭内の対立、そして多くの場合、妊娠拒否へと繋がります。この点において、早産の問題は医学的意義だけでなく、社会的にも大きな意味を持っています。

我が国では、早産とは妊娠28週から37週の間に起こり、胎児体重が1000gを超える出産を指します。WHOの勧告によると、周産期死亡率は妊娠22週から胎児体重が500g以上になると記録されます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

早産の危険因子

1,000人の妊婦における早産の母体と胎児への影響に関する臨床的および臨床検査的分析に基づき、早産の危険因子は社会人口学的要因（不安定な家庭生活、低い社会的地位、若年）と医学的要因（早産の女性の3人に1人は初産婦）の両方にあることが確認されました。危険因子には、過去の流産、早産、自然流産、尿路感染症、性器の炎症性疾患が含まれます。早産の発生において重要な役割を果たしているのは、この妊娠の複雑な経過であり、合併症の構造において、妊娠中絶の脅威が優勢です。妊娠中に罹患した感染症（ARIおよびその他のウイルス感染症）は特別な位置を占めます。しかし、これらの要因は胎児の早産の結果を予測するものではありません。

早産における周産期罹患率および死亡率の危険因子には、胎児の在胎週数と体重、そして早産そのものの経過の特徴が含まれます。これらの危険因子には、骨盤位、正常または低位胎盤の剥離、急速または急速な分娩など、胎児の異常な体位や胎位が含まれ、これらは頭位の無合併症早産と比較して周産期死亡リスクを5倍に高めます。前期破水は、症例の25～38%において早産発症の一因となります。

早産に対する薬物サポート

現在、産科診療において子宮収縮活動を抑制する薬剤の使用により、切迫早産の予防において一定の成果が得られています。現代の医療現場で最も広く使用されているのは、β受容体に特異的に作用し、子宮を弛緩させる一連の物質であるβ刺激薬または子宮収縮抑制薬です。

子宮収縮抑制薬は、動悸、血圧低下（特に拡張期血圧）、発汗、震え、不安（興奮）、吐き気、嘔吐、悪寒、頭痛、鼓腸などの副作用や合併症を引き起こす可能性があります。副作用や合併症は通常、薬剤の過剰摂取に関連し、非常にまれに薬剤の不耐性にも関連しています。したがって、治療目的では、用量を減らすか、子宮収縮抑制薬の投与を中止する必要があります。β刺激薬で治療する場合は、心拍数、血圧、血糖値をモニタリングする必要があります。β刺激薬の副作用を排除するために、フェノプチン0.04（1錠）を1日3～4回併用します。この薬はカルシウム拮抗薬であるため、β刺激薬の副作用を排除するだけでなく、子宮の収縮活動を抑制し、その効果を高めます。薬物療法と理学療法（正弦波変調電流（SMC）を用いたマグネシウム電気泳動法）を組み合わせることで、薬剤の投与量を減らすことができます。現代のβ受容体作動薬の中で、国産のサルギムが注目を集めています。この薬の特徴は、β粒子が細胞の「呼吸」に重要な成分であるコハク酸分子上に局在していることです。そのため、サルギムを服用すると、他のβ受容体作動薬と比較して副作用が少なく、治療効果の有効性は同等です。β受容体作動薬の有効性は86%です。

子宮緊張の増加によって現れる流産の脅威の場合、プロスタグランジン合成阻害剤であるインドメタシンを使用する計画が開発されました。インドメタシンは、1日目に錠剤または坐剤で1日200 mg、2〜3日目に錠剤で50 mgを4回（坐剤では100 mgを2回）、8時間ごとに10 mg、4〜6日、12時間ごとに50 mg、7〜8日、夜に50 mgの用量で処方されます。総投与量は1000 mgを超えてはなりません。治療期間は5〜9日です。インドメタシンの使用に対する禁忌は、胃腸疾患、気管支喘息です。子宮収縮力の抑制は、薬を服用してから2〜3時間後に始まり、緊張の低下、収縮の振幅の徐々に減少として現れます。子宮は治療開始後3～4日で完全に正常化します。インドメタシンの有効性は72%です。

指示された用量では、この薬は胎児に悪影響を与えません。インドメタシンの有効性は、妊娠週数と子宮頸部の変化の重症度によって異なります。流産の危険が子宮頸部短縮または平滑化の段階にある場合、インドメタシンはβ刺激薬よりも効果が低くなります。子宮収縮活動が子宮緊張の上昇を特徴とし、子宮頸部が温存されている場合、インドメタシンの有効性はβ刺激薬に劣りません。インドメタシンの副作用はβ刺激薬よりも軽度であり、頭痛、アレルギー性発疹、消化管痛などの形で現れることがあります。

効果を強化するには、インドメタシンとマグネシウム電気泳動（SMT）を組み合わせて使用することをお勧めします。

切迫流産および早産の治療では、2%硫酸マグネシウム溶液200mlを1時間かけて点滴静注し、5～7日間の治療コースを実施します。硫酸マグネシウムを用いた子宮収縮抑制療法は、胎児に悪影響を与えず、母体の血圧を下げ、利尿作用を増強し、良好な鎮静効果をもたらします。しかし、その有効性はβ刺激薬やインドメタシンに比べて低く、67%です。

切迫早産を治療するには、子宮筋に作用する非薬物療法や理学療法的手段をさらに用いる必要があります。子宮電気弛緩法が行われます。

早産の危険がある場合、妊婦にグルココルチコイド薬を処方して新生児の呼吸窮迫症候群を予防することが治療の不可欠な部分となります。

妊婦または胎児に直接投与されたグルココルチコイドの影響下では、サーファクタントの合成が加速され、肺のより急速な成熟が観察されます。

妊婦には、1回の治療コースにつき8～12mgのデキサメタゾンが処方されます（4mgを1日2回、2～3日間筋肉内投与、または錠剤で1日目に2mgを4回、2日目に2mgを3回、3日目に2mgを2回）。胎児の肺の成熟を促進するためにデキサメタゾンを処方することは、妊娠維持を目的とした治療で安定した効果が得られず、2～3日後に早産が起こった場合に有効です。早産における治療の成功を必ずしも予測できるわけではないため、子宮収縮抑制薬を投与されるすべての妊婦にはコルチコステロイドを処方する必要があります。グルココルチコイド療法の禁忌は、胃潰瘍および十二指腸潰瘍（筋肉内投与経路を使用できる）、ステージ III 循環不全、心内膜炎、腎炎、活動性結核、重度の糖尿病、骨粗鬆症、重度の腎症です。

β刺激薬とグルココルチコイドの併用療法において、不耐性または過量投与により、肺水腫を伴う肺心不全を発症した症例が報告されています。これらの重篤な合併症を予防するためには、妊婦の状態とすべての血行動態パラメータを厳密に管理する必要があります。

呼吸窮迫症候群の予防は、妊娠28～33週で効果を発揮します。妊娠期間が短い場合、出生前の肺の成熟には、より長期間の薬剤投与が必要となります。グルココルチコイドの反復投与は、あまり効果的ではありません。妊娠期間を延長できない場合は、新生児の呼吸窮迫症候群の治療にサーファクタントを使用する必要があります。羊膜内にサーファクタントを投与する出生前の呼吸窮迫症候群予防は、通常効果がありません。妊娠34週以降は、胎児の肺にはすでに十分なサーファクタントが存在するため、呼吸窮迫症候群の予防は実質的に不要です。

娩出期における出産外傷を軽減するため、会陰保護なしで給付が提供されます。分娩を行う助産師または医師は、膣に指を挿入し、外陰輪を伸展させることで児頭の娩出を促進します。会陰が著しく硬直している、または瘢痕化している出産中の女性では、児頭の娩出を促進するために会陰切開が必須です。

赤ちゃんは、母親の会陰の高さにある専用の台に乗せて受け取られます。新生児の血液量過多または血液量減少を防ぎ、心機能に支障をきたさないよう、赤ちゃんを子宮の高さより高くしたり低くしたりしないでください。赤ちゃんは温かいおむつを着けて受け取られます。出生後1分以内に母親から離し、必要に応じて蘇生措置（慎重に、優しく、できれば保育器内で）を開始することをお勧めします。未熟児には、呼吸刺激薬（塩酸ロベジン、カフェイン）などの薬剤投与は禁忌です。これらの薬剤はけいれんを引き起こす可能性があります。

後産および産後早期の出血の予防は、標準的な方法（メチルエルゴメトリンまたはオキシトシンの静脈内投与）で行われます。

急速な早産の臨床症状は、頻繁で痛みを伴い、長時間にわたる子宮収縮です。急速な早産または過度の陣痛を伴う陣痛における子宮収縮活動は、いくつかの特徴によって特徴付けられます。潜伏期には0.8～1cm/時を超える子宮頸管開大速度の増加、陣痛活動期には2.5～3cm/時を超える子宮頸管開大速度の増加、10分間に5回以上の子宮収縮頻度、収縮強度が5kPaを超えること、アレクサンドリア単位での子宮活動が潜伏期には2100AU、陣痛活動期には2430AUに達することなどが挙げられます。

急速早産を予測するため、患者は入院時に10～20分間の陣痛図を記録し、陣痛の頻度と強度を評価します。また、1時間後に再度膣診を行い、子宮頸管開大速度を評価します。子宮収縮力と子宮頸管開大の動態を評価するためのパラメータが上記の基準に合致する場合、急速または急速な陣痛が予測されます。

急速早産時の収縮機能不全の修正は、パルツシステン（0.9％生理食塩水250～300 mlにパルツシステン0.5 mgを溶解）の点滴静脈内投与によって行われます。

薬剤投与に対する子宮の反応を予備的に評価するために、最初の 10 分間に、パルツシステンを 0.8 mcg/分 (1 分あたり 10 滴) の用量で投与します。

不協調分娩の場合、この用量で正常化できます。過度に活発な分娩、急速分娩の場合、過度に活発な子宮活動を抑制するために、パルツシステンの用量を1.2〜3.0 mcg /分、つまり1分あたり最大40滴まで増やします。これにより、子宮の収縮活動は平均して10分後に低下します。その後、モニターに10分間に3〜4回の収縮の頻度で規則的な収縮が現れるまで、薬剤の投与速度を徐々に減らします。薬剤の急速な中止後、不協調収縮または子宮過活動が再び現れることが多いため、子宮収縮抑制は、少なくとも2〜3時間は持続的なヒステログラフィーモニタリング下で継続されます。薬剤の投与中は、脈拍と血圧を常に監視する必要があります。

子宮頸管が8～9cmに開いた時点、すなわち分娩予定時刻の30～40分前に陣痛抑制剤の投与を中止します。後産期および産褥早期には、生理食塩水300mlにメチルエルゴメトリン1.0またはオキシトシン5単位を溶解して投与し、出血を予防します。

分娩中は、胎児の状態を心電図の動態検査に基づいて評価します。子宮収縮抑制薬を毎分40滴（1.2～3マイクログラム/分）の速度で投与すると、胎児の基礎心拍数が1分間に最大160～170拍まで増加し、心拍数の増加が散発的に見られます。これは、子宮収縮抑制薬の大量投与に対する胎児の反応によるもので、投与量を減らすことで胎児の心拍数は正常化しました。しかし、低酸素症の危険性がある場合、少量のパルツシステンを投与することで心拍数は正常化しました。使用された用量では、パルツシステンは胎児および新生児の状態に悪影響を及ぼしません。

子宮収縮抑制剤を用いた早産管理は、子宮頸管拡張速度の低下、分娩の進行の円滑化、子宮収縮活動の正常化に役立ちます。子宮収縮活動の正常化は、収縮頻度の減少、収縮間の休止期間の増加、収縮強度の低下、および収縮持続時間の確実な減少の欠如として表れます。

外部陣痛造影法の制御下での、分娩抑制剤またはその他の陣痛抑制剤の静脈内投与は、早産時の陣痛障害の予防および矯正に効果的な手段であり、未熟児への外傷の予防の基礎を築き、それによって周産期損失を減らします。

分娩第2期に陣痛の弱化がみられる場合は、オキシトシンの経鼻投与が考えられます。オキシトシン5単位を含むオキシトシンアンプルからピペットを用いて薬剤を取り出し、20分後に両鼻腔に1～2滴ずつ投与します。

クレステルラー法、吸引分娩器（未熟児用）の使用は禁忌です。妊娠34～37週であれば、産科鉗子の使用は可能です。

胎児が骨盤位の場合、古典的な介助方法を用いて、非常に慎重に用手的介助を行う必要があります。超未熟児の純粋骨盤位の場合、ツォヴィヤノフ法は推奨されません。これは、未熟児が脆弱であるため（頸髄出血のリスクがあるため）、推奨されません。

早産の場合の帝王切開については、個別に判断されます。現在、妊娠34週までの帝王切開は、母親側の重要な適応症に対して行われます。これらの妊娠期間における胎児の利益のために、骨盤位での複雑な分娩経過の場合、または負担の大きい産歴（不妊、流産）のある女性で胎児が横向き、斜位の場合、集中的な新生児ケアの存在下では、手術の問題が提起されることがあります。子宮の下部が展開していない状態で外科的分娩が必要な場合は、横切開による胎児の摘出が困難な可能性があるため、子宮に縦方向のG切開を使用する方がよいでしょう。早産の最も一般的な合併症の1つは、早産の女性の38〜51％に見られる早期膜破裂（PRROM）です。前期破水（PRROM）における感染の可能性は、妊娠管理に決定的な影響を与えます。前期破水（PROM）における胎児の感染リスクは母体よりも高く、これは胎児の防御機構が未熟であるという観点からは当然のことです。現在、早産および前期破水（PROM）においては、感染の可能性をモニタリングしながら、待機療法が行われます。妊娠期間が短いほど、待機療法がより望ましいとされています。なぜなら、無水期間が長くなると、胎児肺サーファクタントの成熟が促進され、硝子膜疾患の発生率が低下することが観察されるからです。

母体と胎児の健康状態をモニタリングするためには、以下の検査が必要です。腹囲と子宮底高の測定、羊水漏出量と羊水質のモニタリング、脈拍数、体温、胎児心拍数の測定（4時間ごと）。白血球数は12時間ごとに測定し、白血球増多が認められた場合は白血球数を確認します。子宮頸管培養と塗抹標本は5日ごとに採取します。免疫検査室が利用可能な場合は、初期感染を検出するためのより感度の高い検査（T細胞免疫系の評価、C反応性タンパク質の出現、および自発性ニトロブルーテトラゾリウム（NBT）検査）を実施できます。

現在、胎児感染の発生を予測する最も有用な検査は、末梢血中の炎症性サイトカイン濃度、または子宮頸管粘液中のIL-6濃度の測定です。これらの濃度は早産の2～5週間前に上昇します。フィブロネクチン濃度の測定も予後予測に重要です。前期破水時に子宮頸管分泌物中のフィブロネクチン濃度が27%を超える場合、子宮内感染が疑われます。

PRROM の場合、子宮収縮抑制療法の使用、グルココルチコイドによる苦痛症候群の予防、抗生物質の使用を決定する必要があります。

切迫早産および早産開始期の前期閉塞（PROM）の妊婦には、呼吸窮迫症候群（DDS）を予防するために、48～72時間後に子宮収縮抑制療法を中止し、経過観察を継続します。陣痛が始まった場合は、陣痛抑制は行われません。

呼吸窮迫症候群の予防のためのグルココルチコイドの使用は、前期破水（PROM）および早産妊娠における難しい問題の一つです。これは、グルココルチコイドの使用により、母体および胎児の感染性合併症のリスクが高まる可能性があるためです。経験上、呼吸窮迫症候群の予防のためのグルココルチコイドの使用は妊娠34週までに行うべきであり、これは未熟児の周産期死亡率に好ましい影響を与えることが分かっています。しかしながら、母体の感染性合併症のリスクは高まります。

前期破水患者における抗生物質の使用は、感染性合併症のリスクがある妊婦に適応となります。具体的には、グルココルチコイドを長期間服用している妊婦、頸管狭窄症（頸管無力症）のある妊婦、貧血、腎盂腎炎などの症状のある妊婦、慢性感染症のある妊婦、そして感染の兆候がないにもかかわらず産科的状況から複数回の膣検査を受けた患者などが挙げられます。その他の妊婦については、感染の兆候が少しでも現れた時点で抗生物質を処方し、その後陣痛誘発を行い、ホルモンバランスを整える必要があります。

早産の原因

産科的戦術の特殊性と胎児に対する分娩の異なる結果により、妊娠週数を考慮して早産を3つの期間に分けることが適切であると考えられます。妊娠22〜27週での早産、妊娠28〜33週での早産、妊娠34〜37週での早産です。

いくつかのデータによると、22～27週（胎児体重500～1000g）での早産は、主に頸管狭窄不全、胎児膀胱下極の感染、およびその早期破裂が原因です。そのため、このグループの女性では、原則として初産婦はほとんどいません。生殖管に感染症が存在する場合、ほとんどの妊婦では妊娠期間を延長することはできません。胎児の肺は未熟であり、短期間で母親に薬を処方しても成熟を早めることはできません。この点で、このグループの胎児の転帰は最も不良です。周産期死亡率と罹患率は非常に高くなります。

妊娠28～33週（胎児体重1000～1800g）での早産は、それ以前の早産よりも原因が多岐にわたります。このカテゴリーの出産では、女性の30%以上が初産婦でした。女性の半数以上が待機的管理を行い、妊娠期間を延長する機会を得ました。胎児の肺はまだ未熟ですが、グルココルチコイドを投与することで、2～3日で成熟を促進できます。そのため、この妊娠期間の胎児の出産結果は、以前のグループよりも良好です。

妊娠34～37週（胎児体重1900～2500g以上）での早産は、より多様な原因によって引き起こされますが、感染率は前述のグループよりもはるかに低く、初産婦では50%を超えます。このグループのほとんどの女性は、待機的分娩管理が可能です。しかし、胎児の肺はほぼ成熟しているため、サーファクタント成熟促進剤の投与は不要であり、妊娠期間の延長は周産期死亡率に大きな変化をもたらしません。

妊娠中絶の割合が最も高いのは妊娠34～37週目（55.3%）で、妊娠22～27週目ではその割合は10分の1（5.7%）になります。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]