羊水早期流出および臍帯ループ脱出の予防と治療

妊婦または分娩中の女性は、入院した瞬間から、床上安静と骨盤の挙上が指示されます。比較的多くの場合、最初の収縮の際、あるいは収縮が始まる前に、破水して臍帯ループが脱出します。後者は、子宮口の開口部が小さい場合に特に危険です。純粋な骨盤位の場合は、脱出した臍帯を押し込むことを試みることができます。足位の場合は、このような試みは成功しない (サポートベルトがない) ため、行わないでください。子宮口が初産婦で 6～7 cm、経産婦で 5～6 cm に開大した時に臍帯ループが脱出した場合、臍帯を押し込む試みが失敗した後に帝王切開を行う必要があります。分娩第1期末期に臍帯ループが脱出した場合は、保存的治療が認められます。この場合、性器裂孔から脱出した臍帯は、温かい塩化ナトリウム等張液で湿らせた滅菌ナプキンで丁寧に包んでください。胎児の心拍に変化が見られた場合は、臍帯を摘出する必要があります。

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分娩異常の治療

羊水が時期尚早に破れ、生物学的出産準備が整っていない場合（子宮頸管が未熟など）、出産準備は2〜3時間かけて行われます。プロスタグランジンE2をゲルの形で3mgの用量で後膣円蓋に注入し、エストロゲンも投与します（注射用オイル中のフォリキュリン溶液0.05％-1mlまたは0.1％-1mlを筋肉内に注射します）。子宮頸管をより早く成熟させ、子宮胎盤の血流と胎盤の輸送機能を強化するために、シゲチンの注入療法が次の方法に従って推奨されます：500 mlの等張塩化ナトリウム溶液または500 mlの5％グルコース溶液中のシゲチン1％-20 mlを、8〜12滴/分の頻度で、平均2〜2.5時間静脈内投与します。同時に、子宮筋層の収縮活動を抑制するために、等張塩化ナトリウム溶液で調製した0.5％ジアゼパム溶液を2 ml（薬物の急速投与で発生する複視または軽度のめまいを回避するために、1分間で薬物1 mlの速度で10 ml）をゆっくりと静脈内投与します。セドクセンはすぐに沈殿するため、他の薬物と混合して投与できないことに留意する必要があります。

エストロゲンの最適投与量は研究により確立されており、体重1kgあたり250～300単位です。エストロゲン背景を作り出すためには、主にエストラジオールおよびエストラジオール分画（エストラジオールジプロピオネート、エストラジオールエナテート、エチニルエストラジオールなど）を含むエストロゲン薬の使用が推奨されます。ただし、エストロン、エストラジオール、エストリオールの混合物であるフォリキュリンは使用すべきではありません。エストリオールには子宮筋層弛緩作用があるためです。

羊水が時期尚早に破れ、生物学的出産準備が整っている場合（子宮頸管が成熟している、興奮性が高いなど）は、刺激が直ちに開始されます。子宮頸管が未熟な場合は、出産準備の終了から 1 時間後に刺激が開始されます。

陣痛促進の必要性を判断する際には、初産婦の場合は平均陣痛持続時間が16〜18時間以内、経産婦の場合は12〜14時間以内であること、また羊水が排出されてから12時間以内に陣痛が起こらない場合（帝王切開）も考慮する必要があります。

陣痛促進法

ヒマシ油30～60gを経口投与し、30分後に洗浄浣腸を行います。排便後すぐに、陣痛中の女性は15分ごとに塩酸キニーネ0.15gを4回服用し、その後、オキシトシンを20分ごとに0.2mlずつ筋肉内注射し、合計5回行います。効果が不十分な場合は、2時間後に同じ手順で同じ用量で陣痛刺激を繰り返しますが、ヒマシ油と洗浄浣腸は使用しません。

キニーネ・オキシトシンによる陣痛刺激が不十分で、産婦が疲労している場合は、エストロゲン、ビタミン、グルコース、カルシウムを配合した予備的な背景を準備し、子宮筋層におけるオキシトシン受容体の数を増やすのに役立つプロスタグランジンEゲルを膣内に投与した上で、5～6時間の薬物誘発性睡眠・休息を与えるべきである。産婦が完全に覚醒した後、キニーネ・オキシトシンによる陣痛刺激を繰り返すか、オキシトシンまたはプロスタグランジンを静脈内投与することができる。

一部の現代産科医が示唆するように、陣痛促進療法におけるキニーネの使用を拒否するのは時期尚早であるように思われる。なぜなら、MD Kurskyら（1988）の研究では、10⁻⁻-10⁻⁻ Mの濃度範囲でキニーネは^筋形質^{膜小胞からのCa2+}の受動放出速度を急激に上昇させたのに対し、同じ濃度範囲のシゲチンはこのプロセスに影響を与えなかったからである。キニーネが受動平衡化またはATP依存プロセスによって蓄積されたCa ²⁺イオンの放出速度を上昇させるという事実は、膜小胞のカルシウム透過性を高めることを示唆している。キニーネは筋形質膜の非特異的透過性を高める。

ME Barats法は陣痛誘発にも使用できます。注射油に溶解したフォリキュリン溶液（0.05％-1mlまたは0.1％-1ml）を、8～12時間間隔で3回筋肉内投与します。6時間後、ヒマシ油60gを投与し、1時間後に洗浄浣腸を行い、さらに1時間後に塩酸キニーネ0.15gを20分間隔で8回投与します。その後、オキシトシン0.2mlを20分間隔で6回筋肉内注射します。羊膜を切開することは推奨されません。また、骨盤位の場合、たとえそれが単なる骨盤位であっても、切開術による陣痛誘発を開始することは推奨されません。

静脈内オキシトシンによる陣痛促進

キニーネ-オキシトシン法による陣痛促進が効果がない場合、羊膜嚢を開けてオキシトシンを静脈内投与することをお勧めします。そのためには、オキシトシン5単位を500 mlの5％グルコース溶液に希釈し、よく混ぜます。オキシトシンの静脈内投与は、8〜12滴/分の最小用量から開始する必要があります。陣痛活動の増加が見られない場合は、オキシトシンの投与量を45分から1時間ごとに4〜6滴ずつ徐々に増やし、40滴/分を超えないようにします。静脈内オキシトシンを投与する場合は、助産師と産科医による継続的な監督が必要です。オキシトシンは、羊水過多症、多胎妊娠、グレードIII腎症、妊娠中毒症、子宮術後瘢痕の存在、狭い骨盤などには禁忌です。

陣痛第 2 期にオキシトシンを静脈内投与する場合は、最初は 8 ～ 10 滴 / 分で投与を開始し、5 ～ 10 分ごとに 5 滴ずつ徐々に投与量を増やしていき、オキシトシンの投与速度が 40 滴 / 分を超えないようにします。総投与量は 5% ブドウ糖溶液 500 ml で 10 単位です。

経膣分娩の可能性を判断する際に、産科医は、遷延する潜伏期や緩徐な分娩活動期の治療に必要な場合には、オキシトシンを用いた陣痛誘発を躊躇すべきではないと考えられています。二次的な子宮頸管開大停止や胎児の先進部下降異常といったその他の分娩異常は、帝王切開の適応となります。著者らはまた、骨盤位の分娩経過は電子モニタリング機器を用いてモニタリングすべきであり、胎児窮迫の明らかな兆候が認められる場合は帝王切開が必要であると考えています。骨盤位では、分娩中に軽度の変動性胎動徐脈がしばしば観察されます。これらの徐脈は、より顕著な場合、胎児pH値が低い状況下で発生する場合、またはFSP登録曲線において心拍ごとに病的な変動を伴う場合にのみ、胎児窮迫の指標となります。骨盤位の胎児のpHを測定するために、先進部の臀部から採血することができます。

プロスタグランジンによる陣痛促進

プロスタグランジンF2（エンザプロスト）溶液は、投与直前に以下の方法で調製します。0.005gの薬剤を500mlの5%ブドウ糖溶液に溶解し、エンザプロスト濃度を10μg/mlとします。溶液の投与は、12～16滴/分（10μg/分）の最小投与量から開始し、その後、10～20分ごとに4～6滴ずつ徐々に滴下頻度を増やしていきます。エンザプロストの最大投与量は25～30μg/分を超えてはなりません。

早産妊娠の女性で早期に膜が破れた場合、膜が破れてから 4 ～ 6 時間後に陣痛誘発を開始する必要があります。