羊水の早期排出

前期破水とは、妊娠22週から42週の間に、分娩開始前に自然に破水することです。前期破水の発生率は、妊娠週数に応じて10～15%です。

羊水は胎児を取り囲む生物学的に活性な環境であり、胎児と母体の中間に位置し、妊娠および分娩を通して様々な機能を果たします。通常、その量は約600 mlですが、妊娠週数によって変動し、300 ml (20週) から1500 ml (40週) までとなります。妊娠満期の場合、羊水は羊膜上皮の分泌物、脱落膜血管からの漏出、および胎児の腎臓機能によって生じたもので、胎盤および胎盤傍経路によって排泄されます。1時間で200～300 mlの羊水が交換され、3～5時間以内に完全に交換されます。さらに、羊水は防御システムの最も重要な部分であり、機械的、化学的、および感染性の影響を防ぎます。生理的妊娠の場合、羊水は無菌状態のままです。羊水には、胎膜によるインターフェロンの産生による抗菌作用があり、リゾチーム、いくつかの種類の細菌やウイルスに対する抗体、免疫グロブリンが含まれています。

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早期破水の原因

早期破水の原因にはいくつかのものがあります。

• 感染症（羊膜炎、子宮頸管炎、連鎖球菌性膣炎または他の病因）;
• 子宮の過伸展（羊水過多症および/または多胎妊娠）
• 狭い骨盤;
• 頭部の延長挿入;
• 骨盤位;
• 位置異常;
• 胎児奇形;
• 組織の構造変化（アスコルビン酸および微量元素、特に銅の摂取不足による）
• けが。

最も一般的な要因は感染です。子宮頸部および膣から感染が進むと、コラーゲナーゼを分泌する細菌が播種され、胎膜の強度と弾力性が低下します。

ビタミンCの摂取量と、早期破水につながるコラーゲン分解の程度との間には、直接的な関連性が確立されています。膣分泌物中のインスリン様因子のレベルとの関連性も確認されており、その増加に伴い早期破水のリスクが急激に高まります。これに基づき、アスコルビン酸、α-トコフェロール、レチノール、β-カロチンが早期破水予防に有効であることが確認されています。さらに、胎児膀胱の機械的強度は、界面活性リン脂質（羊水サーファクタント）の含有量に依存することが証明されています。

陣痛が始まると、羊水の殺菌作用は低下し、微生物の発育をわずか3～12時間しか遅らせることができず、その後、微生物の繁殖の温床となってしまいます。

胎膜が破れると、分娩の瞬間まで微生物が羊水に侵入する可能性が大幅に高まります。無水期間が6時間を超えると、50%の乳児が感染状態で出生し、18時間を超えると羊水の汚染は急激に増加します。予防措置を講じたにもかかわらず、絨毛膜羊膜炎や産後感染性合併症の発症は10～15%の症例で観察されます。

前期破水に伴う分娩で最もよくみられる合併症は、陣痛の弱さです。生理的陣痛と比較して、一次性陣痛の弱さは5.7倍、二次性陣痛の弱さは4倍多くみられます。これは、前期破水後のプロスタグランジン濃度の上昇がないこと、脂質過酸化反応の阻害、オキシトシンの不足、プロゲステロンの過剰産生による絨毛細胞からのプロスタグランジン産生の低下などが原因です。

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前期破水症の診断

鏡で子宮頸部を観察すると、子宮頸管から羊水が流れ出ているのが肉眼的に確認できます。診断が困難な場合は、羊水と尿、羊水分泌量の増加、出産前の頸管腺の有無など、以下の検査を1つ以上用いて鑑別診断を行います。

• ニトラジン。膣から採取した液を数滴、ニトラジン紙に垂らします。羊水が存在する場合、紙は濃い青色に変わります。
• シダテスト - シダの葉のような模様（樹枝状化）が形成される現象。綿棒を用いて子宮頸管外口から材料を採取し、清潔なスライドガラスに薄く塗布した後、5～7分間空気乾燥させます。標本は低倍率の顕微鏡で観察します。シダの葉または樹木のような構造の結晶化が確認されれば、羊水の存在が確定します。羊水の樹枝状化中に形成される「シダの葉」は、頸管粘液の樹枝状化中に形成されるよりも多くの枝分かれをしています。シダテストはニトラジンテストよりも正確であると考えられています。
• 細胞学的検査。膣スメア中の羊水細胞の検出は、ニトラジン検査よりも偽陰性率が低く、診断を確定する上で最も正確な方法であると考えられる。
• 試験紙を用いたpH測定。羊水はアルカリ性（pH 7.0～7.5）で、膣内容物は通常酸性（pH 4.0～4.4）です。滅菌綿棒を用いて子宮頸管外口から検体を採取し、試験紙に塗布します。試験紙が青緑色（pH 6.5）または青色（pH 7.0）に変色した場合、検査対象物に羊水が含まれていることを示します。血液、尿、消毒薬などが検査対象物に混入すると、偽陽性の結果が出る可能性があります。
• LS Zeyvang法を用いた膣スメア検査。膣内容物を1～2滴スライドガラスに滴下し、1%エオシン水溶液を1～2滴加え、低倍率の光学顕微鏡で観察します。羊水漏出の場合、膣内容物の鮮やかなピンク色の上皮細胞と検査対象の羊水中の赤血球の中に、染色されていない胎児表皮の無核細胞の塊が認められます。これらの細胞は胎脂に覆われているため染色を受容しません。
• 超音波検査。十分な量の羊水が検出された場合、前期破水症の診断は疑わしい。羊水過少が検出され、少なくとも1つの羊水検査が陽性の場合、前期破水症の診断が確定する。

妊娠満期における自然分娩（誘発を試みなくても）は、破水が確認された時点から24時間以内に妊婦の70%に発生し、48時間以内には90%に発生します。このような場合、感染の臨床症状がなく、適切なタイミングで抗生物質による予防処置が行われていない限り、待機療法を行っても、母体と新生児の化膿性炎症性合併症の頻度は増加しません。

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早期破水を伴う妊婦の管理

妊娠22週から34週までは、レベルIII産科病院への入院が必要です。妊婦をレベルI～II産科病院からレベルIII産科施設へ転院させる前に、外診、鏡による子宮頸部観察、胎児心拍聴診を行います。前期破水が確認された場合は、呼吸窮迫症候群の予防を開始する必要があります。デキサメタゾンを12時間ごとに6mg、1クール24mg（A）またはベタメタゾンを24時間ごとに12mg、1クール24mg（A）の筋肉内投与を行います。

妊娠35週目からは、必要に応じて、より高度な医療を提供する医療機関のコンサルタントを呼んで、レベルIIの医療機関で出産することが可能となります。

入院中の病院での検査の主な段階：

• 妊娠期間の確定;
• 病歴データに基づいて膜破裂のおおよその時刻を決定すること。
• 外部検査方法を用いた陣痛の存在の診断。
• 腟鏡を用いた子宮頸部の検査（陣痛がない場合や妊婦の待機管理に禁忌がある場合は膣の検査は行いません）。
• 疑わしい場合には検査室での診断の確認。
• 羊水量を測定する超音波検査。
• 膣分泌物のグラム染色による細菌鏡検査。

早期破水を伴う妊婦の管理

妊娠期間、併発する病状、産科的状況、産婦人科的病歴に応じて、個別の管理戦略が選択されます。

いずれの場合も、患者とその家族は、妊婦と胎児の状態、さらなる妊娠管理のさまざまな方法の利点と起こりうるリスクに関する詳細な情報を受け取り、患者の書面による同意を得る必要があります。

待機的管理（陣痛誘発なし）を選択できます。

• 予測される周産期および産科リスクの程度が低い妊婦の場合;
• 胎児の状態が良好である場合
• 絨毛膜羊膜炎の臨床的および検査上の徴候がない場合（体温の38℃を超える上昇、羊水の特有の臭い、胎児の心拍数が1分間に170回を超えるなど。2つ以上の症状が存在する場合は、絨毛膜羊膜炎の診断を確定する根拠となる）。
• 羊水破裂後の合併症（臍帯脱出、胎盤早期剥離、その他の緊急分娩の兆候）がない場合。

経過観察アプローチを選択した場合は、産科病院で以下のことを行う必要があります。

• 妊婦の体温を1日2回測定する。
• 末梢血中の白血球数を臨床経過に応じて1日1回以上測定する。
• 3日に1回、膣分泌物の細菌鏡検査（塗抹標本中の白血球数を数える）
• 妊娠32週目からは、1日2回の聴診により胎児の状態を監視し、必要に応じて1日1回以上CTGを記録する。
• 妊婦に対し、胎児の動きの検査を独自に行う必要があることを警告し、胎児の運動活動に変化があった場合（遅すぎる、または激しすぎる）には当直医に連絡する。
• 妊婦に感染の兆候がない場合、入院時から5～7日間、平均治療用量の半合成ペニシリンまたは第二世代セファロスポリンを予防的に投与する。

妊娠22～25週目：

• 第三レベルの医療の産科病院の条件下で、内部の産科検査を行わずに妊婦と胎児の状態を監視すること。
• 産科病院に入院した瞬間から抗菌療法を行います。

妊娠26～34週目：

• 第三レベルの医療の産科病院の条件下で、内部の産科検査を行わずに妊婦と胎児の状態を監視すること。
• 産科病院への入院時からの抗菌療法。
• 胎児呼吸窮迫症候群（FDRS）の予防のため、デキサメタゾン6mgを12時間ごとに筋肉内投与（24mg投与）するか、ベタメタゾン12mgを24時間ごとに筋肉内投与（24mg投与）する。予防コースの繰り返しは行わない。

妊娠35～36週目：

• 様子見または積極的な戦術が可能である。
• 妊婦および胎児の状態が良好であり、手術による分娩の適応がない場合には、II-III医療レベルの医療機関において、内科的検査を行わずに観察が行われる。
• 抗菌療法は無水期間の 18 時間後に開始されます。
• 24時間以内に自然分娩が起こらない場合は、内診による産科検査が行われます。
• 子宮頸管が成熟している場合は、オキシトシンまたはイロスタグランジンを使用して朝（6時以降）に陣痛誘発を開始します。
• 子宮頸管が未熟な場合は、プロスタグランジンE2を膣内に投与して出産の準備を行います。
• 適応があれば帝王切開で出産します。

妊娠37～42週目：

• 24時間以内に自然分娩が起こらない場合は、内診による産科検査が行われます。
• 子宮頸管が成熟している場合は、オキシトパンまたはプロスタグランジンE2を使用して午前中（6時以降）に陣痛を誘発します。
• 子宮頸管が未熟な場合は、プロスタグランジンE2を膣内に投与して出産の準備を行います。
• 適応があれば帝王切開で出産します。

感染性合併症のある妊婦の管理戦略

絨毛膜羊膜炎を発症した場合は、妊娠中絶が必要となります。

治療計画では、セファロスポリン投与の 30 分前に、II-III 世代のセファロスポリンとメトロニダゾール (またはオルニダゾール) が処方されます。

分娩方法は、妊娠週数、妊婦と胎児の状態、産科的状況によって決定されます。

手術による出産の場合、治療計画では少なくとも 7 日間の強力な抗菌療法が実施されます。

したがって、早期の膜破裂には多くの深刻な合併症が伴うため、この病状における分娩管理および胎児の出生前保護の戦術の改善、母親と新生児の化膿性炎症性疾患の予防、ならびに新生児期初期の管理における特別な注意が必要になります。

ICD-10コード

国際疾病分類第10版（ICD-10）によれば、前期破水症のコードは042です。

• 042.0 陣痛開始前24時間以内の早期膜破裂。
• 042 1 早期破水、無水期間24時間後の陣痛開始。
• 042.2 治療に伴う早期膜破裂、分娩遅延。
• 042.9 詳細不明の早期膜破裂。