妊娠中の尿検査：検査の受け方と結果の見方

一般尿検査は産科診療における基本的な検査であり、感染症、腎機能障害、脱水、そして妊娠中毒症の可能性などの兆候を迅速に検出するのに役立ちます。尿検査には、尿沈渣の物理的性質、化学組成、顕微鏡検査の評価が含まれ、必要に応じて定量タンパク質検査や細菌培養検査が補助的に行われます。[1]

現在のガイドラインでは、個々の試験紙検査の日常的な価値には限界があり、解釈には常に臨床的背景、症状、血圧を考慮する必要があることが強調されています。妊娠高血圧症候群が疑われる場合は、試験紙検査のみではなく、定量的なタンパク質評価法が不可欠です。[2]

妊娠初期に尿培養検査を受けたすべての妊婦に対し、無症候性細菌尿のスクリーニング検査を実施します。これは、治療によって腎盂腎炎や妊娠合併症のリスクを低減できるためです。尿路感染症が疑われる場合は、尿検査を全て実施することで、培養検査と治療の必要性と緊急性を判断するのに役立ちます。[3]

各診察における試験紙検査の頻度については、推奨システムによって差異があります。ガイドラインによっては、毎回の診察でタンパク質検査を行うことを推奨しているものもあれば、低リスク妊娠における定期的な試験紙検査を推奨せず、適応症に応じた適切な使用を推奨するものもあります。[4]

いつ検査を受けるか、そしてどのように正しくサンプルを採取するか

初回の妊婦健診では、基本的な尿検査と培養検査が行われます。その後、感染症の症状、血圧の変化、浮腫、妊娠中毒症の疑い、重度の嘔吐、そして特定の薬剤を処方する前に、尿検査が処方されます。再検査の頻度は、臨床症状と地域のプロトコルによって決定されます。[5]

中間尿サンプルは細菌学的検査に最適です。研究によると、事前の洗浄を必須とする複雑なプロトコルでは、標準的な中間尿採取と比較してサンプルの汚染を減らすことができないことが示されています。そのため、明確な指示が重視されます。最初の尿を排出し、その後、中断することなく中間尿サンプルを滅菌容器に採取します。[6]

適切な採取を行ったとしても、汚染のリスクは依然として大きく、偽陽性や再検査につながる可能性があります。培養中に扁平上皮細胞が多数認められ、「混合増殖」が認められる場合は、汚染が疑われます。このような状況では、中量法を重視した再採取が適切です。[7]

表1.妊娠中に一般的な尿検査を行う時期と理由

状況	私たちは何をしているのでしょうか?	何のために
初回訪問	一般的な尿検査、培養検査	基本評価、無症候性細菌尿のスクリーニング
感染の症状	一般的な尿検査、必要に応じて培養検査	診断の確認、治療法の選択
血圧の上昇、頭痛、腫れ	一般的な尿検査、タンパク質の定量評価	有意なタンパク尿の検出、リスク層別化
激しい嘔吐	ケトン体と密度の評価を含む一般的な尿検査	脱水と代謝の変化の評価
感染症または妊娠中毒症の治療におけるダイナミクス	計画通り尿検査を繰り返す	有効性と安全性の監視

一般的な尿検査では何が分かりますか?

物理的パラメータには、色、透明度、酸度、比重が含まれます。正常な酸度は約4.6～8、比重は約1.005～1.030で、水分補給状態を反映します。これらのパラメータの異常は、脱水、嘔吐、下痢、または過剰な水分摂取を特定するのに役立ちます。[8]

化学検査では、タンパク質、グルコース、ケトン体、ビリルビン、ウロビリノーゲン、亜硝酸塩、白血球エステラーゼを評価します。亜硝酸塩と白血球エステラーゼが陽性の場合、感染の可能性が高くなります。しかし、亜硝酸塩を産生しない細菌も存在するため、陰性であっても感染を否定することはできません。感染が疑われる場合は、培養検査によって確定診断を得ることができます。[9]

沈渣の顕微鏡検査では、白血球、赤血球、円柱、細菌、上皮細胞を評価します。扁平上皮細胞が多数認められる場合は、通常、検体の汚染が示唆されるため、再採取が必要となります。円柱および変形赤血球は、変化の原因が腎臓であることを示唆します。[10]

表2. 一般的な尿検査の構成要素と臨床的解釈

インジケータ	正常とはどういう意味ですか?	警戒すべきとき
色、透明度	淡黄色、透明	脱水により暗くなり、白血球尿により濁る
酸度	約4.6～8	感染症および代謝障害の顕著な変化
相対密度	1,005～1,030年頃	脱水症状は高く、過水分は低い
亜硝酸塩と白血球エステラーゼ	ネガティブ	共陽性は感染の可能性を高める
タンパク質	ネガティブ	肯定的な結果を得るには定量的な評価が必要です。
グルコース	ネガティブ	妊娠糖尿病のスクリーニングには適していません
ケトン	ネガティブ	断食中や激しい嘔吐中に現れます。

無症候性細菌尿および尿路感染症

無症候性細菌尿のスクリーニングは、妊娠初期に尿培養を用いて1回実施されます。この方法は、母体と胎児の腎盂腎炎および関連合併症のリスクを低減することで、ある程度の純利益をもたらします。妊娠時以外での定期的なスクリーニングは適応とされていません。[11]

ディップスティック検査は予備的なツールとして有用ですが、培養検査の代わりにはなりません。亜硝酸塩と白血球エステラーゼが陰性であれば感染の可能性は低くなりますが、典型的な症状がある場合は、診断を確定し治療方針を決定するために培養検査が必要です。[12]

定量閾値は臨床所見と併せて解釈されます。細菌尿の場合、培養における古典的なコロニー形成単位閾値が重要ですが、妊婦の場合、迅速検査の感度と特異度は様々であり、検体の品質も影響します。汚染は「混合増殖」につながるため、技術を重視した再採取が必要となります。[13]

表3. 感染症の診断：ストリップ検査から培養検査まで

ステップ	道具	解釈	次のステップ
予備評価	ストリップ：亜硝酸塩、白血球エステラーゼ	ポジティブな気持ちを共有することで、	診療所の指示に従って培養と治療を処方する
確認	尿培養	有意な細菌尿の定量閾値	感受性に基づく病因療法
品質評価	堆積物の顕微鏡検査	扁平上皮細胞が多い＝汚染	中央部分の収集を繰り返す
コントロール	再分析	治療後の動態評価	必要に応じて治療の修正

尿中タンパク質と妊娠中毒症：何が重要と考えられるか

妊娠中の有意なタンパク尿は、定量法によって確認されます。具体的には、1回の検体におけるタンパク質／クレアチニン比が0.3以上、または1日あたりの排泄量が300ミリグラム以上です。アルブミン／クレアチニン比のカットオフ値が約8ミリグラム/ミリモルであれば、入手可能であれば許容されます。試験紙によるタンパク質検査は、偽陽性および偽陰性の結果が出る可能性があるため、唯一の基準としては適切ではありません。[14]

一部のガイドラインでは、毎回の対面診察時に迅速タンパク質検査を「シグナル」検査として実施することを推奨していますが、確認は定量的に行う必要があります。他のガイドラインでは、低リスク妊娠における定期的な試験紙検査の価値が低いことを指摘し、血圧、症状、定量的検査に焦点を当てることを推奨しています。この範囲は、利便性と特異度のバランスを反映しています。[15]

妊娠高血圧症候群が疑われる場合は、タンパク尿の確認と母体および胎児の包括的な評価が必要です。タンパク尿のみよりも、臨床所見および検査所見による重症度判定がより重要であるため、管理は常に個別化され、経過観察、薬物予防、分娩時期と重症度に応じた分娩計画が含まれます。[16]

表4. 妊娠中のタンパク尿の閾値

方法	有意閾値	コメント
タンパク質とクレアチニンの比率	0.3以上	迅速定量単回投与法
アルブミン対クレアチニン比	1ミリモルあたり約8ミリグラム以上	代替手段がある場合
毎日のタンパク質排泄量	24時間以内に300ミリグラム以上	標準だが労働集約的
タンパク質試験紙検査	目安としてプラス2点以上	定量的な確認が必要

グルコースとケトン：妊娠中の解釈方法

ランダム糖尿は妊娠糖尿病のスクリーニングには適しておらず、臨床検査による血糖値検査に代わるものではありません。現在のガイドラインでは、リスク群または特定の時期に標準化されたストレステストを用いて血漿血糖値を測定することを妊娠糖尿病の診断に推奨しています。[17]

重度の嘔吐と栄養失調を伴うケトン尿は脂肪分解を反映しているものの、妊娠中の吐き気・嘔吐の重症度を示す信頼できる指標ではありません。妊娠悪阻の管理ガイドラインでは、脱水症状や管理の評価にケトン体を用いるべきではなく、臨床的評価と電解質評価の方が重要であると強調されています。[18]

表5. ストリップテスト：有用な場合と限界がある場合

インジケータ	どこが役に立つのでしょうか?	制限
亜硝酸塩	一部の病原体では細菌尿が確認されている	すべての細菌が亜硝酸塩を生成するわけではありません。
白血球エステラーゼ	炎症を反映する	個々のコホートにおける特異性の低さ
タンパク質	素早い「合図」	確認には定量テストが必要です。
グルコース	高血糖を示唆する可能性がある	妊娠糖尿病のスクリーニングには適していません
ケトン	飢餓と嘔吐を反映	悪阻の重症度は評価されない

収集技術とエラーの最小化

最も実用的な方法は、流れを止めずに中間部分を採取し、最初の部分をトイレに流して滅菌容器に採取することです。産科集団を対象としたランダム化研究および観察研究では、強制洗浄と中間部分の穏やかな採取を比較した場合の利点は示されていません。[19]

汚染の兆候としては、多数の扁平上皮細胞、培養中の「混合増殖」、臨床所見との矛盾などが挙げられます。汚染が疑われる場合は、明確な指示に従って採取を再度行い、汚染が頻繁に発生する場合は、不適切な検体の割合を減らすために、自動中間採取装置の使用を検討してください。[20]

表6. 尿採取：尿質に影響を与えるもの

要素	影響	何をするか
最初のストリームがコンテナに入る	汚染のリスク	最初のストリームを解放し、収集する
不妊症	偽陽性の結果	滅菌容器を使用する
扁平上皮細胞	汚染マーカー	コレクションを繰り返し、技術を磨く
技術選択装置	汚染を減らす	繰り返し汚染された場合に考慮する

ストリップテストの頻度に関する推奨事項の違い

一部の国のガイドラインでは、通常の産科ケアの一環として対面診察のたびにディップスティックタンパク質検査を実施し、妊娠中毒症の可能性の早期指標として使用し、結果が陽性の場合はその後定量的に確認することを推奨しています。[21]

他の専門学会では、低リスク妊娠における定期的なディップスティックスクリーニングは、精度の低さと偽陽性のリスクを理由に推奨されておらず、必要に応じて血圧、症状、タンパク質定量を行うことが推奨されています。実施方法は国や機関によって異なる場合があります。[22]

表7. タンパク質ストリップテストの頻度：ガイドラインの位置

推奨元	アプローチ	重要な注意点
出産前ケアガイドライン	毎回の対面訪問でタンパク質検査を実施	肯定的な結果には定量的な確認が必要です。
産科教育資料の位置づけ	リスクの低い人にはルーチンストリップは推奨されません。	圧力、症状、定量的手法に焦点を当てる

一般的な臨床状況

高血圧のない妊婦における原因不明のタンパク尿は、単独のタンパク尿が一過性であるか、妊娠中毒症の前兆である可能性があるため、定量検査とモニタリングを繰り返す必要があります。タンパク尿の閾値は、タンパク質/クレアチニン比0.3、24時間で300mgとすることで、診断の標準化に役立ちます。[23]

一部の病原体は硝酸塩を還元しないため、亜硝酸塩が陰性であっても感染が疑われる場合があります。このような状況では、白血球エステラーゼ、顕微鏡検査、臨床検査が参考として用いられ、感染の可能性が中等度または高い場合は培養検査が指示されます。[24]

ケトン尿を伴う重度の嘔吐では、ケトン体を重症度の指標として用いる必要はありません。輸液療法、電解質補正、制吐剤の使用に関する決定は、症状、血行動態、血液生化学に基づいて行われます。[25]

結果

尿検査は依然として産前ケアの重要な要素ですが、その価値は適切に実施されることで最大限に発揮されます。具体的には、中間尿サンプルの高品質な採取、意味のある解釈、定量検査によるタンパク質の確認、そして必要に応じて培養検査による感染の確認が挙げられます。このアプローチは偽陽性所見を減らし、妊娠転帰を改善します。[26]

推奨システムの違いは、主に試験紙タンパク質検査の頻度に関係しています。スクリーニングの頻度に関わらず、試験紙検査で陽性の結果が出た場合は、定量的な検証と、血圧、症状、妊娠週数に基づいた治療方針の決定が必要となります。[27]