HIV感染と親になりたいという願望

1996年以降、抗レトロウイルス療法の進歩により、少なくともHAARTが広く利用できる国では、HIV/AIDSとともに生きる人々の生活の長さと生活の質が大幅に向上しました。HIV感染症は現在、慢性ではあるものの治療可能な疾患と考えられるようになりました。この疾患に対する考え方の転換により、多くのHIV感染女性および男性は、以前は夢にも思わなかった将来の計画を立てる可能性を含め、充実した人生を送る希望を得ました。これには家族計画の可能性も含まれます。不和なカップルが感染していないパートナーに感染させるリスクや、感染した子どもを出産するリスクを、現在では最小限に抑えることが可能です。HIVの子宮内感染リスクの低減における成果は、血清陽性女性の計画妊娠に対する前向きな姿勢の強化に貢献しています。多くのヨーロッパ諸国では、この問題に関する倫理的および法的相違はすでに克服されています。

少なくとも一方のパートナーがHIVに感染しているカップルは、理論上は、避妊をしない性交による妊娠、人工授精、精子提供、養子縁組といった様々な方法で子供を持ちたいという希望を実現できます。しかし、最も重要なのは未感染のパートナーと将来の子供への感染を防ぐことであるため、原則として避妊をしない性交は推奨されません。

無防備な異性間性行為におけるHIV感染の確率は、男性から女性への場合1/1000、女性から男性への場合1/1000未満です。このような数値は、特定のカップルをカウンセリングする際には、ほとんど有効な議論になりません。

ウイルス量が高い場合や他の性感染症がある場合、HIV感染の可能性は数倍に高まります。精液や性器分泌物中のウイルス量は、血漿中のウイルス量と必ずしも比例するわけではなく、血漿中のウイルス量が検出限界以下であっても、精液中でHIVが検出されることがあります。

言い換えれば、たとえ感染したパートナーのウイルス量が検出限界以下であるため安全だと主張したとしても、パートナーは無防備な性交を行わないようにすべきです。コンドームを一貫して使用することで、異性愛カップルにおけるHIV感染リスクは85%低下します。また、排卵期にコンドームを使用しないことは、不一致カップルにとって妊娠の可能性のある方法として示唆されています。マンデルブロら（1997年）は、最も妊娠しやすい時期に無防備な性交を行った92組の不一致カップルのうち、4%が感染したと報告しています。感染は、他の（妊娠しにくい）時期にコンドームを不一致で使用したと報告したカップルにのみ発生しましたが、入手可能なデータでは、この妊娠方法の安全性を確認することはできません。

一部のカップルにとって、ドナー精子による人工授精は安全な選択肢となる可能性がありますが、規制上の制約により、このサービスは限られた医療機関でのみ提供されています。例えば、英国ではドナー精子による人工授精に制限はありませんが、ドイツでは誰もが利用できるわけではありません。さらに、多くのカップルは、子供が両親と遺伝的に繋がっていることを望んでいます。養子縁組は多くの国では理論的な解決策に過ぎません。配偶者の片方がHIVに感染している場合、養子縁組手続きが複雑になることが多く、一部の国では完全に不可能です（例えばドイツ）。

HIV 感染のリスクを最小限に抑えるために、次の妊娠方法が推奨されます。

• 女性がHIVに感染している場合、パートナーの精子を自ら膣に導入するか、人工授精の他の方法に頼ることができます。
• 男性が HIV に感染している場合は、事前に HIV から精製された精子を使用してパートナーへの人工授精を行う必要があります。

一部の国（主にヨーロッパ諸国）では、夫婦の不和に対する体外受精サービスの提供がここ数年で始まったばかりであり、フランスではHIV感染者の体外受精を受ける権利が法律で保障されました。これらの国々のほとんどでは、HIV感染者の男女が平等に体外受精を受ける権利が認められていますが、すべてではありません。

HIV感染と妊娠：洗浄精子の使用の安全性

HIVに感染した男性の精子を、未感染の女性パートナーに人工授精する前に洗浄する手法は、1992年にセンプリニらによって初めて報告されました。HIV洗浄精子（すなわち、洗浄された生精子）を用いた最初の人工授精は、1989年にイタリアで、1991年にドイツで実施されました。2003年半ばまでに、様々な体外受精技術を用いて4,500件以上の洗浄精子による人工授精が行われ、1,800組以上のカップルがこの手順（複数回を含む）を受けました。その結果、500人以上の子どもが誕生し、体外受精前に精子を洗浄し、HIV検査を行う手法を厳格に遵守していた医療機関では、血清学的変化は1件も記録されていません。

射精精液は、精子、精子血漿、そして付随する核細胞の3つの主要成分から構成されています。ウイルスは精液から分離され、付随する核細胞や運動していない精子にもHIV DNAが埋め込まれていることが確認されています。複数の研究結果に基づき、生存可能な運動精子は原則としてHIVを保有していないと結論付けられています。

運動精子は、標準化された方法を用いて射精液から分離することができます。精子を精漿および関連細胞から分離した後、液体栄養培地で2回洗浄し、次に新鮮な栄養培地に入れて20～60分間インキュベートします。この間、運動精子は培地の表面に浮上し、その上層（上清）が受精のために収集されます。上清中にウイルス粒子がないことを確認するために、高感度HIV検出法を使用してHIV核酸の存在について検査します。最も高感度な方法の検出閾値は10コピー/mlです。理論上は、上清中に検出閾値を超えない量のHIVが含まれている可能性があるため、精子精製法は現在、HIV感染のリスクを最小限に抑える非常に効果的な方法であると考えられていますが、完全に安全な方法とは言えません。

不適合カップルに人工授精サービスを提供する欧州の医療機関のほとんどは、CREATHEネットワーク（性感染症カップルへの生殖支援センターの欧州ネットワーク）に加盟しており、このネットワークでは、受精方法の効率性と安全性の向上、および共通データベースの維持に向けた共同の取り組みが行われています。精製精子を用いた人工授精に関する十分な臨床経験が早期に蓄積され、この方法の安全性と信頼性が実証されることが期待されます。

HIV感染と妊娠：妊娠前カウンセリング

初回相談では、利用可能なすべての受精方法、受精前の診断検査、人工授精の適応と好ましい条件に関する詳細な情報を提供するだけでなく、夫婦の心理社会的問題にも十分な注意を払う必要があります。家族の経済状況、既存の心理社会的問題、他の家族や友人からの社会的支援の重要性、そして配偶者のどちらかが就労不能になった場合や死亡した場合の対応を含め、今後の家族生活の計画や見通しについて話し合うことが非常に重要です。夫婦が子供を持つ権利について疑問を呈したり、親になるという希望に納得できないと感じたりすることは、夫婦に精神的トラウマを与える可能性があるため、会話の中では共感、支援、そして理解を示すことが推奨されます。多くの場合、生殖に関する相談時だけでなく、話し合うたびに、無防備な性行為によるHIV感染のリスクについて配偶者に改めて注意喚起する必要があります。 HIV感染者への支援に専門的な心理サービスが関与していない場合は、HIV感染者へのカウンセリングサービスを提供する組織や自助グループとの協力関係を構築することが推奨される。

カウンセリングでは、診断検査で明らかになる可能性のある様々な問題や、人工授精の過程で生じる可能性のある様々な問題とその解決策について話し合う必要があります。また、カップルが抱えるあらゆる疑問や不安についても話し合う必要があります。例えば、多くのカップルは、検査結果で子供を持つことが不可能だと判断されるのではないかと不安を感じています。

男性がHIVに感染している場合、カップルはHIV感染のリスクを最小限に抑えることはできても、完全に排除することはできないことを理解しておく必要があります。HIVに感染している女性には、HIVの垂直感染のリスクとその予防に必要な対策について説明してください。いずれにせよ、最新の人工授精法を用いても妊娠が保証されるわけではないことをカップルに警告する必要があります。

HIV感染と妊娠：男性の感染

人工授精による妊娠を決定した後、夫婦は生殖機能の健全性と感染症の有無を確認するための包括的な検査を受ける必要があります。人工授精を勧めた医師は、男性のHIV感染の経過についても情報を提供する必要があります。女性パートナーのHIV感染を除外する必要があります。場合によっては、受精処置の前に、パートナーが性器感染症を治癒している必要があります。

生きた精子を分離し、得られた精液のHIV検査を行った後、カップルの生殖に関する健康状態に応じて、子宮内人工授精（IUI）、従来の方法による体外受精（IVF）、または精子を卵子の細胞質に導入して胚を子宮腔に移植する方法（ICSI）の3つの人工授精方法のいずれかを使用できます。ドイツで採用されている推奨事項によると、受精方法を選択する際には、婦人科および男性科の検査結果と、配偶者の希望を考慮する必要があります。洗浄精子を凍結（凍結保存）すると、IUIの成功率が低下することが判明しています。洗浄精液サンプルからHIVのPCR結果を迅速に得ることができず、精子採取当日に人工授精を実施できない施設では、精子を凍結する必要があります。この状況は、HIVに感染した男性の中には精子の質が悪い人もいるという事実と相まって、場合によっては体外受精や顕微授精が推奨されるという事実につながります。

カップルは次のような重要な状況について警告を受ける必要があります。

• 精子洗浄とHIV検査は感染リスクを大幅に低減しますが、完全に排除できるわけではありません。しかし、最近の研究によると、感染リスクは理論上のものであり、パーセンテージで表すことはできません。
• 人工授精を受ける際は、常にコンドームを使用することが非常に重要です。妊娠初期の女性の感染は、子供へのHIV感染リスクを高めます。
• ヨーロッパでは、人工授精サービスを利用するカップルのほとんどは、費用を自己負担しなければなりません。費用は方法によって異なり、1回あたり500ユーロから5,000ユーロの範囲です。例外はフランスで、カップルは無料でこれらのサービスを受けることができます。ドイツでは、健康保険会社が費用の一部を負担する場合がありますが、義務ではありません。

最も複雑な人工授精技術を使用しても、成功を保証することはできません。

体外受精が成功した後、女性と赤ちゃんは出産後6～12か月間（医療施設によって異なります）モニタリングを受け、定期的にHIVの状態を調べます。

HIV感染と妊娠：女性における感染

生殖機能障害のないHIV陽性女性は、パートナーの精子を生殖管に注入することで妊娠することができます。ドイツの臨床基準では、夫婦は生殖機能の温存のための検査と、表1に記載されているその他の検査を受けることが推奨されています（男性がHIV陽性である不一致カップルの場合も同様です）。場合によっては、卵巣刺激が必要になることもあります。卵巣刺激を行う際には、多胎妊娠の可能性を排除するために、高度な資格を持つ医師の監督が必要です。

排卵時期を正確に特定することは非常に重要です（例えば、超音波検査やLH迅速尿検査など）。月経周期が規則的な女性に適した、排卵の有無を確認する簡単で安価な方法は、精子注入法による妊娠の最初の試みの3ヶ月前から毎日基礎体温を測定することです。

排卵日には、殺精子剤を含まないコンドームを用いて避妊し、射精した精液を膣内に挿入するか、自慰行為で精子を採取し、針なしの注射器で膣内に挿入するか、精子を詰めたキャップを子宮頸部に装着するかのいずれかの方法で避妊することができます。これにより、妊娠プロセスへの外部からの干渉を防ぐことができます。

1周期中に2回以上の人工授精を行うことは推奨されません。これは、試行を重ねるごとに運動精子の数が減少する可能性があるためです。また、妊娠を試みすぎることで、カップルが心理的な苦痛を感じる可能性があります。

自力で妊娠しようと1年間試みたが成功しなかったため、夫婦は生殖障害の検査を受け、人工授精法を使用する適応を判断する必要があります。

HIV感染と妊娠：生殖機能障害

最近、複数の医療機関から得られた予備データによると、HIV陽性女性は同年齢層のHIV陰性女性よりも生殖機能障害の発生率が高いことが示唆されています。場合によっては、人工授精でしか妊娠できないこともあります。カップルの生殖に関する健康状態に応じて、体外受精（IVF）または顕微授精（ICSI）が最適な方法です。

欧州の多くの医療機関では、カップルの男性が感染している場合に人工授精サービスを提供していますが、HIV陽性の女性はどこでもそのようなサービスを受けられるわけではありません。

ストラスブールの最新データによると、30ヶ月にわたり、HIV陽性の女性48名（うち22名は生殖機能障害を抱えていた）が地元の生殖補助医療プログラムに登録された。この間、9名が生殖補助医療を受けて妊娠し、6人の子どもが生まれた。

HIV陽性女性に対する人工授精サービスは、ベルギー、フランス、ドイツ、イギリス、スペインで提供されています。

HIV感染と妊娠：パートナー双方の感染

HIV一致カップル（パートナー双方がHIVに感染しているカップル）が、生殖に関するカウンセリングを求めるケースが増えています。状況によっては、これらのカップルに生殖補助医療も提供されることがあります。妊娠する方法の一つは、最も妊娠しやすい時期に無防備な性行為を行うことですが、変異した薬剤耐性ウイルス株がパートナー間で感染するリスクについては依然として議論が続いています。これらのカップルにも、HIV不一致カップルと同程度の妊娠前カウンセリングと診断検査が提供されるべきです。妊娠する前に、HIV専門医である医師による徹底的な検査を受け、それぞれの健康状態に関する詳細な報告書を提出してもらう必要があります。

HIV感染と妊娠：心理社会的側面

• 生殖カウンセリングにおける10年以上の経験から、生殖補助医療サービスを受ける前、受けている間、受けた後にカップルに専門的な心理社会的サポートを提供することの重要性が実証されています。
• 約3組に1組のカップルは、綿密な話し合いの末、子供を持つという意思を断念します。コンサルタントが親になりたいという希望を承認し、子供を持ちたいという願望の背景にある前提条件について話し合う機会を与え、また、現在の心理社会的状況に対する共感を示すことで、カップルは相談の過程で、計画の実現を阻む様々な障害の存在を認識することができ、また、何らかの理由で希望が叶わなかった場合に備えて、将来の計画を立てることができるようになります。
• 夢が叶わないこと（人工授精の複数回の失敗や流産など）は、フラストレーションや絶望感につながることがあります。困難に一人で立ち向かわざるを得なくなったカップルは、さらなる医療介入を拒否し、避妊なしの性交による妊娠を決意することがあります。感染リスクに対するパートナーの考え方によっては、このような決断は綿密な計画の結果である場合もあれば、絶望から突発的に生まれたものである場合もあります。
• パートナーの一方または両方に精神疾患（薬物乱用、精神病など）がある場合は、人工授精を少なくとも延期する必要がある可能性があります。そのような場合は、専門医に相談し、診断とさらなる経過観察を受ける必要があります。
• ある国に移住したカップルの医療カウンセリングや心理社会的カウンセリングにおいて、親になりたいという彼らの願いが十分に考慮されていないことがよくあります。言語の壁、相互のコミュニケーションの困難さ、文化的な特異性に対する無知、そして「異質な」生活様式への拒絶感は、カップルに差別、疎外感、無力感、そして絶望感をもたらします。

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