HIV感染と親になりたいという願望

1996年以来、抗レトロウイルス療法の改善により、少なくともHAARTが広く利用可能な国では、HIV /エイズを患っている人々の存続期間と生活の質が大幅に向上しています。今日まで、HIV感染は慢性であるが治療可能な疾患とみなすことができる。この病気に関するこのような見直しは、多くのHIV感染者、女性および男性に、将来のための計画を立てる可能性を含む、完全な生涯を生きるための希望をもたらした。これには、家族計画の可能性も含まれます。現在、不釣り合いの夫婦の感染していないパートナーの感染リスクと感染した子供がいるリスクを最小化することが可能です。HIVの子宮内感染のリスクを低減することで達成された成功は、血清陽性女性の計画された妊娠への積極的な態度の強化に寄与した。ヨーロッパの多くの国では、この問題に関する倫理的および法的な相違が既に解消されています。

HIVに感染したパートナーの中に少なくとも一つのカップルは、理論的には人工授精の異なる方法、ドナーの精子または養子縁組の授精を使用するように無防備なセックス時の子供の発想から、多くの方法で子供を持っている彼らの願望を実現することができます。原則として、夫婦は感染していないパートナーと胎児の感染の最も重要な予防があるとして、保護されていない性交を運んでから彼を説得しようとしています。

各保護されていない異性間性交のHIV感染の確率は1/1000（男性から女性）または1/1000未満（女性から男性）です。そのような値は、特定のカップルに助言を与える際の重大な議論としてはほとんど役に立たない。

HIV感染の可能性は、高いウイルス負荷の背景に対して、または他の性感染症の存在下で、何度も増加する。生殖管の精液又は分泌物におけるウイルス負荷の値は常に血漿中のウイルス負荷に比例しない、そしてHIVは精液で検出することができる場合であっても検出可能なレベル以下血漿中のウイルス負荷。

言い換えれば、たとえ夫婦が感染したパートナーに検出不能なウイルス量があるという安全性を主張していても、パートナは無防備な性行為を行うことをお勧めしません。一貫したコンドームの使用は異性カップルでHIV感染のリスクを軽減85％であり、排卵時のコンドームの不使用は、不一致カップルのための概念の可能な方法の一つとして提案されています。Mandelbrot et al。（1997）は、最も肥沃な時期にコンセプトの発症のために保護されていない性交を使用した92人の不調和なカップルのうち、4％のカップルがパートナーと契約したことを報告した。感染のみ（構想に有利ではない）他の期間中に不規則なコンドームの使用を報告したペアに発生したという事実にもかかわらず、既存のデータは、構想のこの方法の安全性を確認することはできません。

一部のカップルでは、ドナー精子による授精が代替の安全な方法である可能性がありますが、規制上の制約により、このサービスは非常に少数の医療機関によって提供されます。例えば、英国では、ドナー精子の授精の手順に制限はありませんが、ドイツではこのオプションをすべて使用することはできません。さらに、ほとんどのカップルは、両親が両親と遺伝的に関連していることを子供に求めています。多くの国での採用は配偶者のいずれかで、HIV感染の有無は、通常、採用の困難な手順であり、いくつかの国では、それは絶対に不可能（例えばドイツでは）なるため、状況に唯一の理論的なソリューションです。

HIV感染のリスクを最小限に抑えるために、以下のような受胎方法を推奨します。

• 女性がHIVに感染している場合、彼女はパートナーの精子を単独で膣に入れたり、人工授精の他の方法に頼ることができます。
• 男性がHIVに感染している場合、HIVから精子をあらかじめ精製したパートナーの人工授精を行うべきである。

一部（主にヨーロッパ）の国では、不協和音のカップルの人工授精サービスがここ数年で導入されており、現在は人工授精へのHIV感染の権利がフランスで法制化されている。HIVに感染した男性および女性による人工授精の方法を使用するための同等の機会が、これらの国のほとんどで認められているが、すべてではない。

HIV感染と妊娠：精子の安全な使用

感染していないパートナーの授精前にHIV感染者の精子を浄化する技術の記述は、Sempriniらによって最初に発表された。1992年に HIVを含まない精子（すなわち生きたままの精子）の最初の授精は、1989年にイタリアで、1991年にドイツで行われた。2003年半ばまでに、洗浄精子を用いた4500以上の授精が、人工授精の様々な方法を用いて行われた。このような手続きを繰り返した1,800組以上（繰り返し含む）。その結果、500人以上の子どもが生まれ、人工授精の手続きの前にHIVの精子の洗浄と検査の技術に厳密に従った医療機関にセロコンバージョンの症例は登録されなかった。

天然精液の3つの主要成分、精子、精子、それに付随する核細胞がある。ウイルスは精液から単離され、挿入されたHIV DNAは、付随する細胞および不動精子でも検出された。いくつかの研究の結果に基づいて、実行可能な移動精子は、原則として、HIV自体を保有しないと結論付けられた。

可動性の精子は、標準化された方法によって射精から単離することができる。精漿およびそれらに関連する細胞からの精子の分離した後、液体栄養培地で2回洗浄し、次いで新鮮な培地に入れ、20〜60分間インキュベートしました。この間、移動精子は培地の表面に浮遊し、その上層（上清）は受精のために取り除かれる。上清中にウイルス粒子が存在しないことを確認するために、HIVを検出する高感度の方法を用いてHIV核酸の存在について試験する。最も高感度の方法では、検出閾値は10コピー/ mlである。理論的には、のように完全に安全な方法上清が検出閾値を超えない量で、HIVを含有し、精子の精製方法は、現在最小限にHIVの伝播のリスクを低減する高性能方法とみなすことが可能である、ではないからです。

ほとんどのヨーロッパの保健機関、人工授精のサービスプロバイダ耳障りなカップルは、性感染症とのカップルに生殖援助を提供（CREATHEにセンターのヨーロッパのネットワークネットワークを含まれている - 欧州の感染症に苦しんで人工授精のカップルを提供保健施設のネットワーク、性感染症）、受精技術の有効性と安全性を高め、共通のデータベースを維持する作業に努力しています。それはすぐにこの方法の安全性と信頼性を確認し、精製された精子で人工授精に十分な臨床経験を得られることを願っための良い理由があります。

HIV感染と妊娠：受胎前のカウンセリング

最初の相談時には、受精、受精前診断検査、および人工授精の手順のために有利な条件の証言のすべての利用可能な方法についての詳細な情報を提供すべきであるだけでなく、カップルの心理社会的な問題に十分な注意を与えます。心理社会的な問題を持つ家族の財政状況は、他の家族や友人からの社会的支援の重要性は、配偶者の身体障害または死亡した場合に何が起こるかを含め、計画と家庭生活の今後の展望について話を議論することが重要です。夫婦が子供を抱く権利や孤独な父親への欲望を抱く権利を疑うと、心理的な傷害を引き起こす可能性があるため、会話中は共感、支持、理解することが推奨されます。多くの場合、生殖問題に対処するだけでなく、彼らと話をするたびに、保護されていない性行為でHIV感染のリスクを配偶者に思い出させる必要があります。HIV陽性の支援には、プロフェッショナルサービスは、心理的なサポートを提供魅了されていない場合、自助グループとのHIV陽性にカウンセリングサービスを提供する組織だけでなく、協力することをお勧めします。

相談の際のペアから生じるすべての疑問や不安を議論するだけでなく、さまざまな診断検査中に出てくるか、体外受精手順の過程にある可能性のある問題、およびその解決の方法について語られるべきです。例えば、多くのカップルは、アンケートの結果が子供を持つことができないことを示すことを恐れる。

男性がHIVに感染している場合、HIV感染のリスクを最小限に抑えることはできますが、完全に排除することはできません。HIVに感染した女性には、垂直型HIV感染の危険性と必要な予防措置についての情報が必要です。いずれにせよ、カップルは、人工授精の最も現代的な方法でさえ、妊娠の発症が保証することは不可能であることを警告しなければならない。

HIV感染と妊娠：男性の感染症

カップルは、人工授精の助けを借りて子供を妊娠させることを決定した後、生殖機能の安全と感染症の存在について包括的な検査を受ける必要があります。人工授精のためにカップルを送る医師も、男性のHIV感染の経過に関する情報を提供する必要があります。パートナーからHIV感染を排除する必要があります。場合によっては、受精の手順の前に、パートナーはまず生殖器の感染症から回復する必要があります。

生精子細胞の分離後およびHIVがリプロダクティブヘルスカップルに応じて、人工受精の3つの方法のいずれかを適用することができ、得られたスラリー試験 - 卵母細胞（ICSI）の細胞質内に、子宮内授精（IUI）体外受精従来法（IVF）または精子の注入によってのその後の胚の子宮腔への移送を伴う。ドイツで採用勧告によると、受精の方法を選択する際は、婦人科とandrological検査の結果だけでなく、配偶者の好みを考慮しなければなりません。洗浄された精子が凍結された場合（凍結保存）、ICUの成功確率が低下することが見出された。すばやく洗浄精子懸濁液のHIVサンプルのPCRの結果を取得する方法はありませんところ、これらの機関で精子の口座を凍結し、したがって精子採取の授精の日に行うことができません。この状況は、一部のHIV感染男性が精子の質に苦しんでいるという事実と相まって、場合によってはIVFまたはICSIが推奨されるという事実につながる。

カップルには、以下の重要な状況について警告する必要があります。

• その後のHIV検査の精子の洗浄は、感染リスクを有意に減少させるが、完全に排除するものではない。しかし、最近の研究の結果から判断すると、感染リスクは理論的なものに過ぎず、パーセンテージで表現することはできません。
• 人工授精の背景には、常にコンドームを使用することが非常に重要です。妊娠初期に女性に感染すると、子供にHIVが伝染するリスクが高まります。
• 人工授精サービスのためにヨーロッパの医療機関に申請しているカップルのほとんどは、自分でそれを支払う必要があります。サービスの費用は、使用される方法に依存し、1回の試行につき500〜5000ユーロです。例外はフランスで、カップルには無料でこれらのサービスが提供されています。ドイツでは、健康保険会社は費用の一部を負担することができますが、その必要はありません。

最も複雑な人工授精の方法を使用しても、成功した結果を保証することはできません。

人工授精が成功した後、出産後6〜12ヶ月（医療機関によって異なる）の女性とその子供が観察され、HIVの状態が定期的に決定されます。

HIV感染と妊娠：女性の感染症

生殖害のないHIV陽性の女性は、生殖器官にパートナーの精子を注入することによって子供を妊娠させることができます。ドイツで採択された臨床基準によれば、表1（男性がHIVに感染している不和な夫婦だけでなく）にリストされている生殖機能やその他の検査の安全性の検査を受けることが推奨される。場合によっては、卵巣を刺激する必要があるかもしれません。卵巣の刺激を行う際には、多発性妊娠の発症を排除するための高度な観察が必要です。

排卵の瞬間を正確に決定することは非常に重要です（例えば、超音波またはLHでの迅速な尿分析を使用して）。その定期的な月経周期をもつ女性に適している排卵周期かどうかを決定するための簡単で安価な方法は、精子の導入による最初の試みの受胎前に三ヶ月以内毎日の基礎温度測定です。

排卵の日に、カップルが過ごすか、殺精子潤滑剤なしでコンドームを使用して性交を保護し、その後、膣内射精を入力するか、またはマスターベーションの助けを借りて、精子を得るために、いずれかの針なしで膣注射器に挿入し、または精子にキャップ子宮頸部の上に置くことができます。そうすれば、受胎過程で外部の干渉を避けることができます。

1回のサイクル中に2回以上の授精を行うことは推奨されません。なぜなら、その後の各試行での移動精子の数が減少するからです。さらに、カップルは、受胎時の過剰な試みのために心理的な不快感を経験するかもしれない。

カップルを妊娠させるための1年の独立した試みの失敗後、生殖障害の検査を受け、人工授精の方法の使用の適応を決定する必要があります。

HIV感染と妊娠：生殖害

最近いくつかの医療機関から入手した予備的データは、HIV陽性女性が同じ年齢グループのHIV陰性女性よりも多くの生殖障害を有するように見えることを示唆している。場合によっては、女性は人工授精によってのみ妊娠することができます。配偶者のリプロダクティブヘルスの状態に応じて、選択の方法はIVFとICSIです。

ヨーロッパの多くの医療機関は、男性がカップルに感染したときに人工授精サービスを提供するが、HIV陽性の女性は常にそのようなサービスを受けることはできない。

ストラスブールから最近届いたデータによると、48人のHIV陽性女性が30カ月以内に現地IVFプログラムに参加し、そのうち22人は生殖障害を有することが判明した。この間、9人は人工授精の後に妊娠していた。6人の子供が生まれました。

HIV陽性女性に対する人工授精のサービスは、ベルギー、フランス、ドイツ、スペイン、英国で提供されています。

HIV感染と妊娠：両者の感染

ますますHIVに似たカップル（両方のパートナーがHIVに感染しているカップル）は、生殖に関するアドバイスを求めています。一部の医療機関では、これらの夫婦にも人工授精サービスが提供されています。考えられる方法の1つは、受胎に最も好都合な時点で無防備な性行為を行うことですが、あるパートナーから別のパートナーに薬剤に耐性のある突然変異株の変異株を伝達する危険性については依然として論争があります。そのようなカップルは、HIV不一致のカップルと同じ容積での受胎および診断検査の前にカウンセリングを提供されるべきである。受胎前に、配偶者はHIV専門医である主治医から徹底的な検査を受け、それぞれの配偶者の健康状態に関する詳細な報告書を作成する必要があります。

HIV感染と妊娠：心理社会的側面

• 生殖カウンセリングの経験は、10年以上にわたって蓄積されており、人工授精サービスの提供前、提供中および提供後に、カップルに専門的な心理社会的支援を提供することの重要性を実証している。
• おおよそ3人のカップルが、徹底的な会話の後、子供を産む意向を拒否します。コンサルタントの承認は、ペアの赤ちゃんを持っていたいという願望の基礎となる基礎となる仮定を議論する機会を与えて、親になることを希望し、現在の心理社会的状況についての共感はカップルが計画の実施に様々な障害の存在を実現するためのコンサルティング処理することができるだけでなく、構築することができるようになりますという事実に貢献しました何らかの理由で彼らの望みが実現しない限り、将来のための計画です。
• あなたの夢の実現への道のりでの失敗（例えば、人工授精や流産に失敗したいくつかの試み）は、失望と絶望感を引き起こします。彼らの困難に単独で対処することを余儀なくされたカップルは、時には、さらなる医学的介入を拒否する無防備な性交によって妊娠することを決定する。感染の危険性に対するパートナーの態度によっては、そのような決定は慎重な計画の結果であり、絶望により自発的に生まれる可能性があります。
• 一方または両方のパートナーにおける精神障害の存在（すなわち、物質乱用、精神病）は、人工授精の実施を少なくとも延期するための指標となり得る。そのような場合は、診断とフォローアップのために専門医に連絡する必要があります。
• 多くの場合、国に移住したカップルの医学的および心理社会的カウンセリングの間に、親になるという希望は重要ではない。言語障壁の存在、コミュニケーションにおける相互の困難、文化的特性の無知、そして「異国人」の生活様式の拒否は、カップルにおける差別、疎外、無力感、絶望の感情につながります。

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