児童虐待

児童虐待とは、一般的に受け入れられている規範から外れた、児童に対する行為であり、児童に身体的または精神的な危害を与える重大なリスクを伴います。虐待には一般的に、身体的虐待、性的虐待、精神的虐待（心理的虐待）、そしてネグレクトの4つの種類があります。児童虐待の原因は様々であり、完全には解明されていません。児童虐待とネグレクトは、身体的損傷、成長発達の遅れ、そして精神衛生上の問題を引き起こすことがよくあります。診断は、病歴と身体検査に基づいて行われます。臨床管理には、損傷や身体的または精神的健康上の緊急事態の特定、記録、治療、適切な政府機関への報告義務、そして場合によっては入院や里親制度などの児童の安全を確保するためのその他の措置が含まれます。

2002年、米国では180万件の児童虐待またはネグレクトが報告され、そのうち89万6000件が立証されました。男女ともに被害率は同等でした。

2002年、米国では約1,400人の子供が虐待により死亡し、そのうち約4分の3が4歳未満でした。死亡原因の3分の1は育児放棄によるものでした。最も虐待を受けているのは、出生から3歳までの子供です（1,000人中16人）。児童保護サービス（CPS）への通報の半数以上は、児童虐待の特定と報告を担当する専門家（教師、ソーシャルワーカー、法執行機関、保育士、医療・精神保健従事者、児童福祉従事者など）によって行われました。

2002年に米国で確認された児童虐待事例のうち、60.2%はネグレクト（医療的虐待を含む）、18.6%は身体的虐待、9.9%は性的虐待、6.5%は精神的虐待でした。さらに、18.9%の子どもが遺棄や薬物乱用など、その他の種類の虐待を経験していました。多くの子どもが複数の種類の虐待を同時に受けていました。確認された児童虐待またはネグレクト事例の80%以上は親によるもので、58%は女性によるものでした。

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児童虐待の分類

さまざまな形式が、かなりの程度まで重複しながら共存することがよくあります。

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児童に対する身体的虐待

身体的虐待とは、子どもに身体的危害を加えたり、危害を加えるリスクの高い行動を促したりすることです。子どもは揺さぶられたり、落とされたり、殴られたり、噛まれたり、熱湯やタバコで火傷を負わされたりすることがあります。身体的虐待には厳しい体罰も含まれますが、地域社会の要因によって判断される場合もあります。虐待は、幼児の重度の頭部外傷の最も一般的な原因です。腹部外傷は幼児によく見られます。

人生の最初の数年間の子供は最も脆弱であり（おそらく不満を言うことができないため）、その後、小学校の年齢で頻度が減少し、その後、思春期に再び増加します。

児童性的虐待

成人または年長の児童の性的満足を目的とした児童への行為は、性的虐待に該当します。性的虐待の形態には、性交（口腔、肛門、または膣への挿入）、性的虐待（挿入を伴わない性器への接触）、そして身体接触を伴わない非特異的な形態（児童を性的対象物にさらすこと、児童に他の児童との性交を強制すること、ポルノ画像の撮影に参加することなど）が含まれます。

性的虐待には、同年代の子供（ほとんどの場合、それぞれ 4 歳未満）が強制されることなく互いの外性器を見たり触ったりする性的遊びは含まれません。

児童に対する精神的虐待

精神的虐待とは、言葉や行動によって精神的に傷つけることです。親は、子どもを怒鳴ったり、けたたましく叱ったり、子どもを軽蔑したり、子どもの能力や成果を軽視したり、脅迫によって子どもを威嚇したり、子どもを搾取したり、反抗的または犯罪的な行動を促したりすることがあります。また、言葉や行動が無視されたり、中断されたりする場合にも精神的虐待が起こり、これは本質的に情緒的ネグレクト（例えば、子どもを無視したり、見捨てたり、他の子どもや大人から孤立させたりすること）に相当します。

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児童虐待

ネグレクトとは、子供の基本的な身体的、情緒的、教育的、そして健康的ニーズを満たさないことです。ネグレクトは、通常、子供に危害を加える意図なく行われるという点で虐待とは異なります。身体的ネグレクトとは、子供に十分な食料、衣服、住居、監督、そして潜在的な危害からの保護を提供しないことを指します。情緒的ネグレクトとは、子供に愛情、愛着、その他の情緒的サポートを提供しないことを指します。教育的ネグレクトとは、子供を学校に通わせないこと、学校への出席を監督しないこと、または宿題を終わらせないことを指します。医療的ネグレクトとは、子供が予防接種などの適切な予防ケアを受けられないこと、あるいは怪我や身体的、精神的な病気の必要な治療を受けられないことを指します。

児童虐待の原因

暴力。一般的に、暴力は親や子供の世話をする人による制御力の喪失の表れである可能性があります。いくつかの重要な要因が特定されています。

親の特性や性格特性が影響を及ぼす場合があります。親自身が子供の頃に愛情や温もりをほとんど受けなかったり、十分な自尊心や感情の成熟につながらない環境にいた場合があり、ほとんどの場合、親自身が何らかの虐待を経験しています。そのような親は、子供を、自分たちが受けたことのない、無限で無条件の愛とサポートの源と見なしている可能性があります。その結果、子供から何を得られるかについて不適切な期待を抱いたり、すぐに失望して制御を失ったり、自分自身が経験したことのないものを子供に与えることができなかったりする場合があります。薬物やアルコールは、子供に対する衝動的で制御不能な行動の引き金となる場合があります。親の精神疾患がリスクを高める可能性があり、親が精神病を患っている間に児童虐待が発生する場合もあります。

落ち着きがなく、要求が多く、多動性のある子ども、そして身体的または精神的な障害を抱え、常に依存心が強い子どもは、親の苛立ちや怒りを爆発させる原因となることがあります。未熟児や病気の子ども、生後数日で親から引き離された子ども、あるいは生物学的に血縁関係のない子ども（例えば、前の結婚で生まれた配偶者の子ども）は、親との間に強い情緒的結びつきが育たないこともあり、家庭内暴力の可能性が高まります。

ストレスの多い状況では、特に家族、友人、隣人、仲間からの精神的サポートが得られない場合、児童虐待の可能性が高まります。

身体的虐待、精神的虐待、そしてネグレクトは、貧困や低い社会経済的地位と関連付けられることが多いです。しかし、性的虐待を含むあらゆる種類の虐待は、あらゆる社会経済的グループで発生しています。複数の人に養育されている子ども、または複数の性的パートナーを持つ人に養育されている子どもは、性的虐待のリスクが高まります。

ネグレクト。ネグレクトは貧困家庭でよく見られ、親が精神疾患（通常はうつ病または統合失調症）、薬物中毒、アルコール中毒、あるいは低知能を抱えている場合に多く見られます。家庭の責任を負えない、あるいは負う意思のない父親の離別は、ネグレクトの引き金となり、悪化させる可能性があります。コカインを使用する母親の子どもは、特に育児放棄のリスクが高いです。

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児童虐待の症状

症状と徴候は児童虐待の性質と期間によって異なります。

身体的虐待。皮膚損傷は一般的であり、平手打ち、乱暴な掴み、揺さぶりによる掌紋や楕円形の指紋、ベルトによる打撃による長いリボン状の斑状出血、またはぴんと張ったロープや紐による打撃による細長い弓状の痣、タバコによる複数の小さな円形の火傷、故意に熱湯に浸すことによる四肢または臀部の対称的な火傷、噛み跡、えずきによる口角の皮膚の肥厚やみみず腫れなどが含まれる。毛髪を引っ張ることによって円形脱毛症が生じることもある。

身体的虐待によく伴う骨折には、自立歩行が困難な小児における肋骨、脊椎、長管骨、指の骨折、および骨幹端骨折などがあります。中枢神経系損傷では、錯乱や局所神経徴候が現れることがあります。乱暴に激しく揺さぶられた乳児は、外見上は損傷の徴候が見られない場合でも、脳損傷により昏睡または意識障害に陥ることがあります（網膜出血はよくある例外です）。胸部または腹部の内臓の外傷性損傷も、外見上は徴候が見られないまま起こることがあります。

頻繁に虐待を受けている子どもは、恐怖心や落ち着きのなさ、睡眠不足に悩まされる傾向があります。また、うつ状態や不安を抱えているように見えることもあります。

性的虐待。ほとんどの子供は性的虐待を率直に報告せず、行動や身体的にもその兆候を示しません。場合によっては、突然または極端な行動の変化が見られることがあります。攻撃性や引きこもり、恐怖症や睡眠障害が生じることもあります。性的虐待を受けた子供の中には、年齢相応でない性行動を示す人もいます。性的虐待の身体的兆候としては、歩行や座位の困難、性器、直腸、口の周りのあざ、擦り傷、裂傷、膣分泌物や膣のかゆみ、性感染症などが挙げられます。子供が性的虐待を告白するのは、たいてい手遅れで、数日後、あるいは数年後になることもあります。しばらく経つと（数日から2週間ほど）、性器は正常に戻るか、処女膜に治癒したわずかな変化が見られることがあります。

精神的虐待。生後数ヶ月間、精神的虐待は感情表現を鈍らせ、環境への関心を低下させる可能性があります。精神的虐待はしばしば栄養失調につながり、精神遅滞や身体疾患と誤診されることも少なくありません。社会性や言語能力の発達の遅れは、親からの刺激や交流が不十分であることが原因であることが多いです。精神的虐待を受けた子どもは、不安、心配、不信感、対人関係における表面的な関心、消極的な態度、そして大人の機嫌取りに過度に関心を持つ傾向があります。親から軽蔑され、嘲笑された子どもは、自尊心が低い場合が多くあります。親からいじめられた子どもは、怯え、引きこもりがちに見えることがあります。子どもへの精神的影響は、通常、学齢期に顕著になり、仲間や教師との関係構築に困難が生じるようになります。多くの場合、子どもが別の環境に置かれたり、親の行動がより適切なものになったりした後に初めて、その精神的影響に気づくことができます。自分の利益のために行動することを強制された子どもは、犯罪を犯したり、薬物やアルコールに手を出したりすることがあります。

ネグレクト。栄養不良、衰弱、衛生状態や適切な衣服の欠如、栄養不足は、食料、衣服、住居の不足に起因する一般的な兆候です。発育不全や、飢餓や遺棄による死亡に至ることもあります。

児童虐待をどう認識するか?

外傷と栄養失調の評価については、このガイドの別の箇所で説明しています。児童虐待を原因として特定することは困難な場合があり、常に強い疑いを持ち続ける必要があります。どちらかの親が引き起こした急性頭部外傷は、中所得層の健全な家庭では診断が遅れることがよくあります。

時には直接的な質問が答えを導き出すこともあります。虐待を受けた子どもは、出来事や加害者について説明できる場合もありますが、特に性的虐待を受けた子どもは、秘密を守らなければならないというプレッシャーを感じていたり、恐怖やトラウマを抱えていたりして、極度に話したくなくなることがあります（具体的に尋ねられると、虐待を否定することさえあります）。子どもは1人で面談し、落ち着いて自由回答形式の質問をするべきです。「はい」か「いいえ」で答える質問（「お父さんがこれをしたの？」「ここを触ったの？」など）は、幼い子どもに出来事の歪んだイメージを植え付けてしまう可能性があります。

診察には、虐待を受けている子どもと加害者である可能性のある者とのやり取りを可能な限り観察することが含まれます。診察所見と病歴はすべて、可能な限り詳細かつ正確に記録する必要があります。これには、話の直接引用や怪我の写真の記録も含まれます。

身体的虐待。病歴と身体診察の両方から、子供が虐待を受けた可能性があることの手がかりが得られます。児童虐待を示唆する兆候には、子供の負傷の原因を親が説明することを望まない、または説明できないこと、負傷の性質と一致しない病歴（例：脚の後ろの打撲を親が転倒によるものと考える）または明らかに治癒過程にある病歴（例：古い負傷を親が最近のものと解釈する）、情報源によって病歴が異なること、子供の発達段階と一致しない負傷歴（例：はいはいもできない年齢の子供が階段から転落したことによる負傷）、負傷の重症度に対する親の不適切な対応（過度に心配するか不注意であること）、助けを求めるのが遅れることなどがあります。

診察時にみられる虐待の主な兆候は、非定型的な損傷や、親の証言と矛盾する損傷です。転倒による小児の損傷は、通常、単発性で、額、顎、口の周囲、または四肢伸側、特に肘、膝、前腕、およびすねに生じます。背中、臀部、および脚の裏側の打撲は、転倒の結果では極めてまれです。骨折は、鎖骨骨折と典型的な部位での橈骨骨折（コーレス骨折）を除き、遊んでいるときや階段から落ちる際の通常の転倒ではあまり一般的ではありません。身体的虐待に特徴的な骨折はありませんが、典型的な骨幹端損傷、肋骨骨折（特に後肋骨と第 1 肋骨）、外傷が軽微なように見える頭蓋骨陥没骨折または多発骨折、肩甲骨骨折、胸骨および棘突起骨折は、虐待を疑うべきものです。

まだ歩けない乳児に重大な外傷が見つかった場合は、身体的虐待を疑うべきです。生後数ヶ月の乳児で軽度の顔面外傷が見られる場合は、さらに詳細な検査が必要です。生後数ヶ月の乳児は、重度の脳損傷があるにもかかわらず、一見完全に健康そうに見えたり、眠っているように見えることがあります。無気力、無関心、または眠気を呈する乳児は、鑑別診断の一環として、児童虐待による急性頭部外傷を疑うべきです。また、治癒の様々な段階にある複数の外傷、特定の種類の外傷に特徴的な皮膚の変化、虐待または不適切な監督を示唆する繰り返しの外傷も疑わしいとされます。

網膜出血は、乱暴に揺さぶられた小児の65～95%に見られますが、偶発的な頭部外傷では非常にまれです。また、網膜出血は出生時から存在し、4週間続くこともあります。

身体的虐待を受けた2歳未満の小児は、過去の骨損傷の証拠（治癒過程にある様々な骨折や長管骨の骨膜下腫瘍（突出）など）を探すため、骨格検査を受けるべきです。この検査は2歳から5歳の小児にも行われることがありますが、5歳以上の小児では通常効果がありません。標準的な検査には、前後像での頭蓋骨と胸部、側面像での脊椎と長管骨、前後像での骨盤、前後像と斜像での手のレントゲン撮影が含まれます。多発骨折が見られる疾患には、骨形成不全症や先天性梅毒などがあります。

性的虐待。12歳未満の児童における性感染症（STI）は、別段の事情がない限り、性的虐待の結果であるとみなすべきです。児童が性的虐待を受けた場合、その兆候として最初に現れるのは、行動の変化（落ち着きのなさ、恐怖感、不眠など）だけかもしれません。性的虐待が疑われる場合は、口囲、肛門周囲、外性器に外傷の痕跡がないか検査する必要があります。虐待が最近の出来事であると疑われる場合は、法的証拠として毛髪サンプルと体液塗抹標本を採取する必要があります。拡大鏡付きの光源と損傷を記録するカメラ（例えば、専用の膣鏡）を用いて法的証拠を採取する場合もあります。

情緒的虐待とネグレクト：評価では、子どもの全体的な外見と行動に焦点を当て、発達に異常がないかを判断します。ネグレクトを最初に発見するのは、多くの場合、教師やソーシャルワーカーです。医師は、子どもが最近予定していた診察や予防接種に来ないことに気づくことがあります。反応性気道機能不全症候群や糖尿病など、重篤で生命を脅かす慢性疾患を持つ子どもに対する医療ネグレクトは、その後の医師の診察回数の増加、救急外来への入院、そして子どもの治療への不遵守につながる可能性があります。

児童虐待の治療

治療は、主に差し迫った健康問題（性感染症の可能性を含む）に対処し、子供の安全を確保することを目的としています。最終的には、長期にわたる人間関係の断絶を正常化することを目指します。虐待とネグレクトのどちらも、家族に対する懲罰的なアプローチではなく、支援的なアプローチが必要です。

子供の即時の安全。医師および子供と関わるその他の専門家（看護師、教師、保育士、警察官など）は、すべての州において、虐待または虐待の疑いを報告することが法律で義務付けられています。法律は州によって異なります。一般市民も児童虐待を報告することが推奨されていますが、義務ではありません。虐待を報告し、合理的かつ真実の説明を行った者は、刑事責任および民事責任から保護されます。法律で虐待の報告が義務付けられている専門家が報告を怠った場合、刑事罰または民事罰の対象となる可能性があります。虐待は、児童保護サービス（CPS）またはその他の適切な機関に報告されます。医療提供者は、両親に対し、適切な当局に法的に疑惑を報告していること、および両親に連絡を取り、面接を行い、場合によっては自宅訪問を行うことを通知することができますが、義務ではありません。場合によっては、警察やその他のサービスが利用可能になる前に両親に通知すると、子供に傷害を負わせるリスクが高いと医師が判断することがあります。このような状況では、両親または保護者への通知が遅れる場合があります。

児童保護担当者やソーシャルワーカーは、医師が子供にさらなる危害が及ぶ可能性を判断し、子供にとって最適な保護場所を決定するのを支援できます。選択肢としては、保護入院、親族への保護、一時的な住居（場合によっては、家族全員が恐怖を与えているパートナーの家から退去する）、里親への一時的な保護、そして社会福祉機関による適切な監督下での家庭への復帰などがあります。医師は、地域機関と連携し、子供にとって最善かつ最も安全な保護場所について主張し、擁護する上で重要な役割を果たします。

観察。プライマリケア提供元が基盤となります。しかし、虐待を受けた子どもの家族は転居することが多く、子どもの継続的な観察が困難になります。親が面談の約束を守らない場合も多く、面談が確実に完了するように、ソーシャルワーカー、地域の代表者、看護師による家庭訪問が必要になる場合があります。

家族背景、社会福祉サービスとの過去の関わり、そして親のニーズについて、徹底的な調査を行うことが不可欠です。ソーシャルワーカーは、これらの調査を実施し、面談や家族との連携を支援します。ソーシャルワーカーは、公的扶助の受給や子供の保育施設入所といった具体的な支援に加え、家事の手伝い（家事は親に1日に数時間の休息時間を与えることでストレスを軽減します）、親の心理的・精神的ケアの調整も行います。通常、社会福祉サービスとの定期的または継続的な連絡が必要となります。

一部の地域では、虐待を行う親を支援するために訓練を受けた専門家を雇用する子育てプログラムが提供されています。支援グループなどの他の種類の子育て支援も効果的です。

性的虐待は、特に年長児や思春期の子どもの発達や性的適応に長期的な影響を及ぼす可能性があります。子どもと虐待に関わった大人へのカウンセリングや心理療法は、これらの影響を軽減するのに役立ちます。

子どもを家庭から引き離す。徹底的な調査が完了し、子どもの安全が確保されるまで、子どもを一時的に家庭から引き離すことは珍しくありませんが、児童保護サービスの最終的な目標は、子どもを家族と共に安全で健全な環境で保護することです。上記の措置でこれが達成されない場合は、子どもを家庭から永久に引き離し、場合によっては親権を剥奪することを検討する必要があります。この重大な措置には、適切な当局による裁判所命令が必要です。親権剥奪の手続きは州によって異なりますが、通常は医師が法廷で証言します。裁判所が子どもを連れ去ることを決定した場合、子どもの居住地を決定する必要があります。家庭医は子どもの養育場所の決定に関与すべきであり、関与しない場合は、同意を得る必要があります。子どもが一時的に家庭から引き離されている間、医師は可能な限り親と連絡を取り合い、適切な支援が行われていることを確認する必要があります。里親家庭で虐待を受けている子どももいます。医師はそのような事態に備えておく必要があります。家族の再統合の問題を決定する上で、医師の意見は重要な役割を果たします。家庭環境が改善されれば、子どもは両親の元に戻ることができます。しかし同時に、家庭内で暴力が繰り返されることも珍しくありません。

児童虐待を防ぐには？

児童虐待の予防は、毎回の医療訪問において、親や保護者に情報を提供し、児童虐待のリスクが高い家庭が特定された場合は適切なサービス機関に連絡することで対処する必要があります。幼少期に虐待や育児放棄を受けた親は、後年、子供を虐待する可能性が高くなります。このような親は、家庭内での自身の虐待傾向について懸念を表明することが多く、治療の可能性は高いです。また、初めての子どもを育てる場合、親が10代の場合、あるいは5歳未満の子どもが複数いる家庭の場合も、児童虐待のリスクが高くなります。母親のリスク要因は、医師の指示に従わない、診察の予約を守らない、喫煙、薬物使用、家庭内暴力の履歴など、出産前に特定できる場合が多くあります。妊娠中、出産中、そして新生児期初期に生じる医学的問題は、赤ちゃんの健康に影響を与える可能性があり、親子間の愛着を弱める可能性があります。このような時期には、親自身の不十分さや赤ちゃんの幸福について、親がどう感じているかを探ることが重要です。多くのニーズや健康上の問題を抱える子どもと、親はどれほどうまく付き合うことができるでしょうか？両親は互いに精神的にも肉体的にも支え合っているでしょうか？必要に応じて助けてくれる親戚や友人はいますか？こうした重要な問題に気を配り、適切なサポートを提供できる医師は、悲劇的な出来事を防ぐ上で大きな役割を果たします。