陣痛における包括的胎児評価の価値

リスクの高い女性の出産では、心電図陣痛記録、羊水鏡検査、外子宮内膜造影法による分娩状態の判定、分娩中の胎児と女性の酸塩基バランスの判定、羊水 pH の判定などを使用して、胎児の状態を総合的に評価する必要があります。

この場合、予備診断を確立するために羊水鏡検査と胎児心拍動の記録が行われ、胎児の先進部からの血液pHと羊水のpHを測定することで正確な鑑別診断が行われます。Szanto、Baiflai、Kovacs（1993）は、胎児と新生児の血液pHの測定が産科診療に新たな可能性をもたらすと考えています。分娩中は、胎児血液pHのモニタリングが合併症の予防に役立ちます。分娩後は、胎児血液pHを測定することで、胎児アシドーシスの早期診断と適切なタイミングでの集中治療の開始が可能になります。

羊水の pH 測定と心拍陣痛図法を除き、胎児の状態を評価するすべての方法は、短期間では信頼できます。たとえば、セーリング試験は 30 分を超えないため、長期的な予後は不可能です。

分娩中の複合（集中）観察の概念の正当性。分娩は、たとえ生理的な過程であっても、母体と胎児の両方に大きな負担となります。胎児が危険な状態にあるハイリスク群の女性で分娩が発生した場合、分娩が胎児に予後不良な影響を及ぼす可能性があるため、集中的な観察がさらに重要になります。したがって、胎児の危険な状態の早期診断が不可欠です。胎児の集中的なモニタリングと並行して、分娩を可能な限り慎重かつ迅速に完了させるために、分娩方法の選択を決定する必要があります。

現時点では、古典的な観察方法（産科聴診器による胎児の聴診、羊水中の胎便の出現の監視、分娩腫瘍の判定など）は、分娩中の胎児の状態を正確に反映するには不十分であることは明らかです。

分娩中に胎児の頭の皮膚から血液を採取することは、酸塩基平衡の主なパラメータを決定するためだけでなく、他の微細構造的方法を用いた分析のためにもできることに留意すべきである。

• 胎児貧血が疑われる場合は、ヘマトクリット値、ヘモグロビン値、赤血球数の検査が行われます。
• Rh因子不適合による胎児損傷の場合には、胎児の血液型を判定し、直接クームス反応を実施します。
• 母親が糖尿病の場合、胎児の血糖値を測定します。

分娩中の胎児の状態を判断する上で、胎児頭部の皮膚から採取した血液検査の結果は決定的に重要です。胎児頭部の皮膚から採取した血液検査の結果に基づいて、分娩のどの段階でもアシドーシスの有無を診断することができます。

ハードウェアによる方法を含む複雑なモニタリングの場合、心電図のデータの解読、頭部の皮膚からの採血（ザリングテスト）、羊水の pH 値の測定などを行うために、産科病棟の特定の技術的設備と医師および助産師の適切なトレーニングが必要です。

集中的な観察は、特にリスクの高い分娩中の女性、すなわち合併症のある妊娠、性器外疾患（特に糖尿病）、羊水中の胎便の存在、高齢初産婦、異常な陣痛、病的なKIT曲線などにおいて実施されるべきです。胎児にとって危険な状況では、しばしば羊膜破裂を伴う陣痛誘発や、それ自体が胎児の状態を悪化させる可能性のあるオキシトシンの投与が必要となるため、胎児の利益のために妊娠を早期に終了する妊婦および分娩中の女性には特に注意を払う必要があります。したがって、胎児低酸素症の程度を正しく判定することで、最も合理的な分娩管理方法を選択することができます。

胎児の状態を評価し、最も合理的な分娩管理戦術を決定するために、次の包括的なアプローチが使用されます。

1. 高リスクグループに属する出産中の女性が入院した場合、胎児機能不全の兆候を検出するために心電図陣痛造影検査が行われます。
2. 羊水鏡検査、つまり羊水の色を視覚的に評価します。この検査は、鏡やチューブの挿入によって胎児の心拍活動が一時的に変化する可能性があるため、胎児心拍陣痛図検査の後に行うことが重要だと考えています。羊水中に胎便が存在する場合は、胎児膀胱を切開し、胎児血酸塩基平衡を測定する次の第3段階を実施します。羊水が透明で、胎児心拍陣痛図検査のデータが胎児の生命活動に軽微な異常を示している場合は、胎児膀胱を切開しません。
3. 次に、胎児の血液の酸塩基バランスが決定されます（ザリングテスト）。指標が緊急出産を必要としない場合は、第4段階（羊水の pH 値を決定する）が実行されます。
4. エクスプレスデバイスのセンサーを胎児の頭の後ろに挿入し、羊水pHモニタリングが良好な場合は、羊水pHの1時間毎の変動を継続的に計算しながら、慎重な分娩管理を継続します。pHモニタリングデータに基づいてアシドーシスが悪化した場合、または1時間毎の変動が悪化した場合は、ザリングテストを繰り返します。

胎児の状態を診断するための統合的なアプローチにより、低酸素症の早期兆候の確実な診断、分娩中の胎児の状態のモニタリング、低酸素症の迅速な治療、外科的分娩の適応の決定、そして健康な子どもの誕生への貢献が可能になります。

胎児の性別はリスク因子である。分娩中に胎児の性別を判定する方法が開発されている。この方法の開発の背景となったのは以下の状況である。周産期死亡率に影響を与える遺伝的因子としての胎児の性別については、これまで体系的に研究されていない。したがって、以下の点を明らかにする必要がある。

• 胎児の性別が周産期の死亡率に及ぼす影響を評価すること。
• 出産時に胎児の性別を判定するための適切な細胞遺伝学的手法を開発する。
• 妊娠および出産のさまざまな合併症の際の臨床状況において胎児の性別を判定し、分娩方法の選択におけるその役割を明らかにする。

周産期死亡児1万1500人を対象とした数学的解析の結果、出生前胎児死亡は性別に左右されないものの、出生時および生後6日間において、死亡率と性別の相関関係が高まり、15%に達することが示されました。死亡率と性別の相関関係は、周産期死亡児の体重に関わらず認められます。男児の死亡率は、出産時および産褥期にのみ有意に増加します。

羊膜組織細胞中のX染色質およびY染色質含有量に基づいて胎児の性別を判定するための、臨床状況に適した方法が開発されました。羊水原液の細胞核を用いて、X染色質およびY染色質の検査を実施しました。羊膜細胞中のX染色質およびY染色質含有量の分析に基づき、胎児の性別は97.4%の症例で正しく判定され、羊水検査では90%の症例で正しく判定されました。

胎児性別の誤判定例はすべて男児妊娠に関連し、Y染色体の欠落または過小評価、そして女性に相当するX染色体の値によって特徴付けられました。したがって、羊膜検査に提案された方法は、分娩中の胎児の性別を高い精度で判定することを可能にします。男児は分娩のストレス要因に対する耐性が低いためです。

このように、羊膜組織の微生検とそれに続くX染色質とY染色質の両方の顕微鏡検査を使用した胎児の性別の出生内判定により、97%の症例で性別を正しく判定することが可能になりました。