乳房吊り上げ術（マストペクシー）

乳腺の垂れ下がりは、女性の乳房が生涯を通じて経験する自然なプロセスです。乳腺下垂症は、乳首の高さが乳房下垂溝よりも下がっている場合によく見られます。

この場合、乳房のボリュームが正常またはわずかに減少している場合は、乳房吊り上げ手術（乳房リフト）を行うことができます。

大きく垂れた乳房には、乳房吊り上げ術だけでなく乳房縮小術も必要です。

乳房下垂の除去には、それぞれの症例について徹底的な分析と、患者が手術から何を得たいのかを明確に理解することが必要です。

話

乳房リフト法の開発は、数多くの外科的介入および技術の開発と実装と関連しています。

G.レターマンとM.S.ハーター（1978）は、提案されたすべての手術を4つのグループに分類しました[11]。

• 皮膚のみへの介入（余分な皮膚の切除）
• 腺組織が前胸壁に固定されること。
• 腺組織に縫合糸を置くことによる形状の修正。
• エンドプロテーゼを使用して腺を大きくすることで眼瞼下垂を解消します。

数多くの提案や方法の中で、現代の乳房吊り上げ術の基礎となる以下の外科手術技術を強調することをお勧めします。

• 上方に移動した腺組織を強力な縫合糸で胸部の緻密な組織に固定する手法は、乳房吊り上げ手術の必須要素として C. Girard (1910) によって導入されました。
• 1923 年に F. ロッチは、乳腺の下部にある余分な皮膚を切除し、乳首と乳輪を上方に移動させるという手法を提案しました。
• 乳腺下部の組織から皮弁を上方に移動し、それを前胸壁に後乳房固定することで、乳腺の形状を改善する。この手法はH. GilliesとH. Marino（1958年）によって初めて用いられ、乳腺上部の組織をより充実させるだけでなく、手術結果をより長期間維持することが可能となった。
• 胸腺と胸骨の間の領域に瘢痕を残さないアプローチを用いる。これらの手術法は、L. DufourmentelとR. Mouly（1961年）、そしてP. Regnault（1974年）によって開発された。
• エンドプロテーゼの移植による乳腺の軽度下垂の除去は、P. Regnault (1966) によって推進されました。
• 乳輪周囲の余分な乳房皮膚を切除し、乳輪周囲アプローチのみを使用して乳輪の形状を改善します。

乳腺下垂の病態と分類

胸が垂れる主な原因は次のとおりです。

• 重力の影響;
• 腺組織に対するホルモンの作用により、腺組織容積の増加と減少の両方が生じる可能性がある。
• 患者の体重の変動;
• 皮膚と腺の靭帯装置の弾力性の喪失。

通常、乳首は乳頭下垂線より上に位置し、女性の身長に関わらず肩の真ん中の高さにあります。乳腺下垂の重症度は、乳頭と乳頭下垂線の高さの比率によって決まり、以下の種類に分類されます。

• 1 度の乳頭下垂 - 乳首が乳腺下垂の高さにあります。
• 2 度の乳頭下垂 - 乳首は乳腺下溝のレベルより下ですが、乳腺の下部の輪郭より上にあります。
• 3 度の下垂 - 乳首は腺の下の輪郭に位置し、下を向いています。
• 偽下垂 - 乳首が乳腺下垂部より上に位置し、乳腺が低形成で、その下部が下がっている。
• 腺性下垂症 - 乳首は乳腺下垂部の突起より上に位置し、腺の容積は正常で、その下部は下垂しています。

手術の適応、禁忌および計画

乳腺下垂の主な原因を特定するために、外科医は妊娠前後の乳腺の状態、患者の体重の変動を調べます。一般的に、乳房吊り上げ手術の結果に対する女性の要求は大きく異なり、ほとんどの場合、妊娠前と同じ大きさと形を保ちたいという希望に帰着します。

実際には、外科医は外科的治療の方針を決定する 3 つの主な臨床状況に直面します。1) 乳腺の皮膚はわずかに変化し、十分な弾力性があるが、乳腺は下降しており、容積が不十分または正常である。2) 乳腺の皮膚は引き伸ばされて弾力性がないが、乳腺の容積は正常である。3) 乳腺の皮膚が過度に引き伸ばされているため、乳房の容積が不十分または小さい。上記の各臨床状況は、さまざまな重症度の乳腺下垂を伴います。乳房リフトの理想的な候補者は、容積が正常で乳腺の下垂が軽度の女性です。乳腺の容積が不十分で、下垂の程度が I 度または偽下垂の場合は、エンドプロテーゼの移植が適応となります。乳腺の重度の退縮と程度 II～III 度の下垂を伴う患者には、エンドプロテーゼと乳房リフトの併用が推奨されることもあります。乳腺の下垂症の場合、乳腺を胸筋の筋膜に強制的に固定し、乳腺の下部にある余分な組織を除去する必要があります。

乳腺の量が過剰である場合は、乳房縮小術が適応となります。

乳房吊り上げ術の禁忌には、乳腺に複数の瘢痕がある場合や、乳腺の重度の線維嚢胞性疾患がある場合などがあります。手術の実施を制限する一般的な問題としては、全身性疾患や精神疾患などがあります。

乳房リフト手術

乳腺下垂度I度およびII度の場合、垂直乳房リフトは良好な結果をもたらします。術前のマーキングと手術手技は、多くの点で垂直乳房縮小術と類似しています。しかし、いくつかの違いもあります。マーキングされた部分全体からその下縁まで、表皮剥離を行います。乳腺の皮膚と脂肪弁の剥離は、乳房縮小術と同様に行います。ただし、乳腺の下部に位置する下垂した組織は、剥離した乳腺の下に押し込むように上方に移動し、表皮剥離した皮弁の下縁をII-III肋骨の高さで大胸筋の筋膜に縫合します（図37.4.2）。その後、皮膚の縁を合わせ、必要に応じて乳房縮小術と同様に乳腺の形状を「調整」します。

術後の管理は乳房縮小手術の場合と同様です。

Bテクニック（P. Regnault、1974年）。P. Regnaultが提唱した乳房リフトは、術前のマーキングが大文字のBに似ていることから「Bテクニック」と呼ばれました。この方法は、乳腺下垂度IIおよびIIIの症例で良好な結果をもたらし、乳腺から胸骨にかけての瘢痕形成を防ぎます。

マーキング。患者を立たせ、頸静脈切痕から乳頭を通る線を引き、この線上に点Bをマーキングします。点Bは点Aから16～24cmの距離に位置しますが、乳腺下溝の投影面から3cmを超えないようにしてください。点Bの下が乳輪の新しい位置です。

次に、患者を横臥位にしてマーキングを行います。正中線から 8 ～ 12 cm の位置に点 M を描きます。この場合、後者の距離は点 A と点 B の間の距離の半分になります。新しい乳輪の直径 4.5 cm の円をマークします。乳房下切開線 (PP') を描きます。これは乳房下溝の 1 cm 上に位置し、MK はどちらも線 AB に垂直には描かず、線 AB は後者を半分に分割します。次に、点 MVK は楕円線で接続されます。点 T と T は、MK 線と平行な線を形成します (乳輪の新しい境界の位置に応じて)。線 TT' は乳首を通って描かれます。この線は楕円に長方形を追加します。次に、点 M から乳房下溝まで垂直に線を下ろし、それに接する円弧線 T'P を描きます。平均して、その長さは 5 cm です。

外科医は指で皮膚にひだを作り、CポイントとCポイントをマークします。余分な皮膚を切除した後、これらのポイントを合わせます。その後、TCPラインを貼ります。

手術手技。アドレナリンを含むリドカイン溶液を皮膚に浸透させた後、陰影部分の表皮を剥離し、その中に幅7.5cm以上の皮弁を形成します。胸部から腺組織を剥離した後、この皮弁を上方に移動し、第2または第3肋骨の高さで大胸筋の筋膜に乳房後部で固定します。こうして移動した組織により、より充実した腺の上部極が形成されます。

次に、腺の下外側象限から下部皮膚脂肪弁を形成します。そのためには、TT'点とCC点を揃え、余分な皮膚を切除します。組織の回転変位を回避しながら、通常の時計の文字盤で6、12、3、9時の位置に乳輪の4か所を縫合することから始め、創傷を閉じます。創傷の縁は、No. 5/0 Vicrylの皮内結節縫合で揃えます。乳輪周囲の術後瘢痕が伸びるのを防ぐため、No. 4/0 Proleneの除去不可能な巾着縫合を真皮の深層に適用します。次に、残りの創傷をNo. 3/0 VicrylとNo. 4/0 Proleneの除去可能な連続皮内縫合で層ごとに縫合します。創傷はアクティブドレナージシステムを使用してドレナージします。

術後管理。ドレーンは術後1～2日目に抜去し、連続縫合糸は術後12日目に抜糸します。アイロンの最終的な形状は2～3ヶ月で得られます。この期間はブラジャーの着用は禁止です。

合併症。術後合併症は、乳房縮小術後と基本的に同じです。外科医にとって特に注意が必要なのは、術後晩期合併症、特に続発性乳腺下垂です。続発性乳腺下垂には、乳腺の腺下垂、乳腺の完全下垂、乳腺の容積減少を伴う完全下垂が含まれます。

多くの場合、乳腺下垂の再発の主な原因は、患者の体重の大幅な減少です。そのため、5kgの減量は乳房の形に大きな影響を与える可能性があります。手術前にこの点について患者に説明する必要があります。二次性下垂の他の原因としては、手術中の技術的なミスが挙げられます。1) 乳腺下部の皮膚が過度に伸びてしまうこと、2) ずれた乳腺組織が胸部組織に固定されていないことなどが挙げられます。

完全な二次性乳腺下垂症では、乳頭乳輪複合体が乳腺下垂溝の突出部より下に位置する場合、乳腺全体の下垂が観察されます。この場合、乳腺挙上術のすべての原則を適用し、乳頭と乳輪を新しい位置に移動させる必要があります。

乳腺の容積減少の結果として起こる乳腺の完全な二次下垂の場合、乳腺の下にプロテーゼを配置するだけで乳腺のたるみを解消できます。

乳腺下部のたるみは、乳腺下部の余分な皮膚を切除するか、余分な皮膚を折り畳んで非吸収性材料で乳腺の下に固定することで、乳腺下部のみのたるみを解消できます。この折り畳みによって、乳腺のたるみがさらに防止されます。

一般的に、乳房固定術後の合併症は乳房縮小術に比べて大幅に少なく、乳腺の形状と位置の変化は術後1年以内に完了します。