美容（形成）外科における麻酔

美容外科手術は、単純なものと複雑なものに分類されます。手術時間は数分から数時間（7～8時間）と、大きく異なります。手術は入院と外来の両方で行われ、形成外科センターによると、外来手術の割合は約3～5%です。

美容整形手術を受ける患者の多くは、身体状態がI～IIクラスであり、麻酔および手術のリスクは通常IA～PI（ASA I～II）の範囲にあります。術前評価は一般に認められた基準に従って行われ、通常の臨床検査、心電図検査、麻酔科医による診察が必須となります。

患者の心理状態を評価することは重要です。これは、とりわけ麻酔方法の選択に影響しますが、ほとんどの場合、美容外科クリニックの患者は、軽度の外来手術中であっても、薬物による睡眠状態を好みます。

麻酔科医と患者の間の相互理解と信頼は、麻酔方法の選択と、実施された麻酔の質に対する患者の評価に非常に重要です。

ご存知のとおり、麻酔方法の選択は多くの要因によって左右されます。

• 手術の外傷性の性質;
• 介入が行われる体の部位。
• 操作の期間。
• 手術台上の患者の位置
• 手術と麻酔が患者の循環、呼吸およびその他の生命維持システムに及ぼす影響の程度。
• 外来または入院患者を対象に手術を行う。

局所浸潤麻酔

局所浸潤麻酔は、最も簡単で安全な鎮痛法であり、他の種類の麻酔よりも患者の生命維持機能への影響が少なくなります。

さらに、局所麻酔は求心性インパルスを減らし、手術中の痛みや組織の外傷に関連する病理学的反応の発生を防ぎます。

局所麻酔液による組織浸潤は、単独で使用することも、鎮静剤の静脈内投与と併用することも、全身麻酔の鎮痛成分として使用することも可能で、さまざまな方法で使用できます。

局所麻酔薬の最初の投与は痛みや不快感を引き起こします。そのため、麻酔期間中は前投薬または静脈内鎮静のために麻薬性鎮痛薬または鎮静薬が使用されます。

最も一般的に使用される局所麻酔薬は、濃度 0.25 ～ 0.5% のリドカイン溶液です (最大投与量は 0.25% 溶液 2000 mg、0.5% 溶液 400 mg)。

0.25% ブピバカイン溶液は術後の長期的痛みの緩和に使用できますが、毒性が強いため制限があります (最大投与量は 175 mg で、アドレナリンを 1:200,000 に希釈して 225 mg まで使用できます)。

局所麻酔液にアドレナリンを加えると、局所麻酔の持続時間が大幅に長くなり、薬剤が血液中に侵入する速度が遅くなり、その結果、再吸収作用の効果が軽減されます。

局所麻酔薬の推奨投与量を超えて投与された場合でも、毒性が現れる可能性はまれです。例えば、C. Gumicio らによると、リドカインを8.5 mg/kg（成人では平均600 mg）の用量でアドレナリンと併用投与した場合、血漿中のリドカイン濃度は1 mg/mlを超えませんでした。

5mcg/ml以上の濃度では毒性作用が見られることが知られています。成人に通常使用される用量は、小児にとって毒性となる可能性があることに留意してください。

顔の美容整形手術、乳腺や四肢の軽度の矯正手術、少量の脂肪吸引手術には、静脈鎮静剤の有無にかかわらず局所麻酔を使用できます。

全身麻酔の鎮痛剤として、頭部および鼻形成術、乳房ボリューム形成術、前腹壁手術などの複雑な美容手術においては、局所麻酔薬の使用が推奨されます。投与量は最大許容量を超えてはなりません。

栄養剤の静脈内投与

形成外科手術において、局所麻酔と静脈内鎮静法を組み合わせるのは容易ではありません。この方法は、重篤な併存疾患がなく、落ち着いていてバランスの取れた患者に最適です。

静脈内鎮静法は、局所麻酔下での手術中に患者が静止して落ち着いた状態を保つことを可能にし、手術室にいることや局所麻酔薬の投与に伴う不快感を軽減します。

ベンゾジアゼピン系薬剤は手術室で最もよく使用されます。ミダゾラムにはいくつかの利点があります。鎮静催眠作用はジアゼパムの2倍で、作用発現が速く、より顕著な健忘を引き起こし、術後の早期かつ完全な覚醒と鎮静効果の持続時間が短くなります。さらに、ジアゼパムは注射時に静脈に痛みと刺激を引き起こします。

ベンゾジアゼピン拮抗薬であるフルマゼニルは、ベンゾジアゼピン系薬剤のあらゆる作用を打ち消す作用があり、これは特に外来患者にとって重要です。しかし、フルマゼニルは価格が高いため、今後長期間にわたり臨床現場での使用が制限される可能性があります。

ベンゾジアゼピン系薬剤と麻薬性鎮痛薬の併用は、局所麻酔中の患者の快適性を大幅に向上させます。ミダゾラム（2～5mg静脈内投与）に続いてフェンタニル（25～50mcg静脈内投与）を投与する併用療法が広く用いられています。しかし、この併用療法は著しい呼吸抑制を引き起こし、低呼吸および無呼吸の発生率が高くなります。フェンタニルの代わりに、作動薬・拮抗薬であるブトルファノール（スタドール、モラドール）を0.03～0.06mg/kgの用量で使用すると、呼吸抑制の程度ははるかに軽減されます。より強い鎮静効果が必要な場合は、バルビツール酸系薬剤を使用することができます。

ベンゾジアゼピンとケタミンの組み合わせは、手術部位に局所麻酔薬を浸潤させる際に短時間の深い鎮痛効果をもたらすためのもうひとつの優れた組み合わせです。

ケタミンの利点は、筋弛緩が少ないため、舌の後退を防ぎ、上気道の開通性を確保することです。このケタミンの特性により、局所麻酔を併用することで、患者の頭部および頸部手術において高い安全性を実現します。

ケタミンの投与は一部の患者に合併症を引き起こす可能性があるため、その使用禁忌には狭心症、心不全、高血圧、脳血管障害、けいれん症候群、精神障害、機能亢進を伴う甲状腺疾患、眼圧上昇などが含まれる場合があります。

ミダゾラムは、ケタミン投与に対する心血管系および心身症の反応を著しく中和します。導入時の用量は、ミダゾラム0.03～0.075 mg/kg、ケタミン0.5～1 mg/kgです。必要に応じて、ケタミンを10～20 mg/kg（分）で持続注入することができます。流涎などの副作用を防ぐため、アトロピンを使用してください。

手術後、患者に夢を見る可能性があることを警告することをお勧めします。ケタミンの使用が極めて望ましくない場合は、麻薬性鎮痛剤を用いて鎮痛を行うことができます。

プロポフォール（ディプリバン - ゼネカ）は、睡眠薬としてますます選ばれる薬剤になりつつあります。主な利点は、長時間手術後でも迅速かつ完全な覚醒が得られること、患者の健康状態と気分が良いこと、他の薬剤に比べて吐き気や嘔吐の発生率が低いことです。プロポフォールの欠点は、投与時の痛みと血圧低下です。睡眠薬投与時の痛みは、リドカインまたは麻薬性鎮痛剤を事前に静脈内投与することで軽減されます。血圧低下は、作用機序を変化させることで予防できます。

長時間手術では、非常に高価なプロポフォールの利点が、麻酔全体のコストと「競合」することがあります。そのため、このような状況では、ミダゾラムを基礎麻酔として使用し、亜酸化窒素と少量のプロポフォールの持続投与で維持することが推奨されます。

プロポフォールは高額ではあるものの、術後観察期間とそれに必要な医療従事者の数を削減できることを考慮することが重要です。プロポフォールの使用により、迅速な退院が可能になり、何よりも重要なのは、患者に麻酔の良好な印象を残すことです。

整形手術で使用されるその他の鎮静剤には、ドロペリドール、ベンゾジアゼピン、抗ヒスタミン薬、フェノチアジンなどがあります。

これらの薬剤の主な欠点は、作用時間が長いことです。そのため、長時間の手術や入院中の患者にのみ使用できます。したがって、静脈内鎮静法を成功させるには、薬剤の適切な選択と、患者の反応に応じた作用効果の調整が不可欠です。

静脈内鎮静法と局所麻酔の組み合わせは、肺の十分な自発換気を確保できない場合、また、大量失血を伴う手術や重篤な併発疾患のある患者を除き、ほとんどの美容手術で使用できます。

全身麻酔

胴体および顔面の手術は、気管挿管の有無にかかわらず行うことができます。麻酔導入および気管挿管は、バルビツール酸系薬剤を用いた標準的な方法で行われます。

麻酔は様々な方法で維持できます。美容整形手術では、アドレナリンを含む局所麻酔薬を手術部位に浸透させることが多いため、麻薬性鎮痛薬の使用は、導入期と手術部位への局所麻酔薬の浸透時のみに限られます。麻薬性鎮痛薬は、次の手術部位への浸透前に繰り返し投与するか、挿管チューブに対する患者の反応を軽減するために少量ずつ持続投与します。

局所麻酔を使用することで、手術中および手術後の鎮痛剤の消費量を大幅に削減できます。同時に、術後の吐き気や嘔吐の頻度も大幅に減少します。

プロポフォールは麻薬性鎮痛剤と併用することで、麻酔導入および維持の両方に使用できます。これらの薬剤は、亜酸化窒素、ミダゾラム、または低濃度の吸入麻酔薬と併用できます。亜酸化窒素とプロポフォールを併用すると（バルビツール酸系薬剤と比較して）、覚醒が早くなり、患者が自己管理できるようになります。点滴静注により、必要な投与量を減らすことができ、麻酔からの回復も早まります。

人工呼吸器による全身麻酔は、前腹壁の形成手術、広範囲乳房形成術、大容量脂肪吸引術、鼻形成術、および併存疾患のある高齢患者に適応されます。

アドレナリン含有溶液の使用

広範囲にわたる美容整形手術や大量の脂肪吸引は、多量の出血を伴う場合があり、手術中および術後の体液バランスの回復が不可欠です。アドレナリン（1:200,000）を含む溶液を手術部位に注入する技術を用いることで、出血量を大幅に削減できます。これは多くの美容整形手術において望ましい方法であり、脂肪吸引手術においても必須条件となりつつあります。

アドレナリンを含んだ新しく調製した溶液の使用、慎重な浸潤、アドレナリンが作用し始めるまで待つこと（10〜15分）は、外科医にとって重要なルールです。

整形外科手術では、アドレナリンを配合した大量の局所麻酔薬を皮下脂肪に注入する手術法が多用されるため、投与する局所麻酔薬の総量を制御することが必須となります。

アドレナリン含有溶液は皮下投与されるため、初期の吸収期間の後、局所的な血管収縮作用が認められ、薬剤の循環血液へのさらなる流入が制限されます。しかしながら、一過性の頻脈がしばしば観察され、高血圧や不整脈を伴う場合もあります。頻脈、高血圧、不整脈を適切な薬剤で治療しようとすると、後者の効果が長引く可能性があり、アドレナリンの作用が消失した後も持続し、徐脈や低血圧を引き起こす可能性があります。患者に不整脈、冠動脈循環障害、脳血管疾患などのリスク因子がある場合は、頻脈や高血圧を予防するために、超短時間作用型β遮断薬を少量投与することができます。しかし、このような状況では、アドレナリン溶液の投与、場合によっては手術さえも拒否する方がよいでしょう。

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