美容（塑性）手術における麻酔

審美的手術の操作は、単純または複雑に分類されます。操作の持続時間は、数分から数（7-8）時間まで実質的に変化し得る。入院患者と外来患者の両方で手術が行われており、外科手術の占める割合は約3〜5％である。

審美的外科手術の患者の大部分は体調の良いI-IIクラスに属し、麻酔や手術のリスクは通常IA-PB範囲（ASA I-II）にある。術前検査は一般的に受け入れられた基準に従って行われ、必然的に日常の検査室検査、心電図検査および麻酔科医の検査が含まれる。

ほとんどの場合、美容外科のクリニックでは、患者が薬剤誘発睡眠の状態にあることを好むが、患者の心理状態の重要な評価は、これがあるとして、とりわけ、些細な外来操作中に、麻酔の方法の選択に影響を与えます。

麻酔の方法の選択と患者の麻酔の質の評価には、麻酔医と患者との間の相互理解と相互信頼が非常に重要です。

ご存知のように、これまたは麻酔の方法の選択は、多くの要因によって影響を受けます：

• 手術の外傷。
• 介入が行われる身体の領域。
• 操作の継続時間。
• 手術台上の患者の位置;
• 血液循環、呼吸および患者の他の重要なシステムに対する手術および麻酔の影響の程度;
• 外来または入院の設定で手術を行う。

局所浸潤麻酔

局所浸潤麻酔は、麻酔の最も簡単で安全な方法であり、他のタイプの麻酔よりも患者の生命機能の活動に与える影響が小さい。

さらに、局所麻酔は求心性衝動を減少させ、手術中の痛みおよび組織の外傷に関連する病理学的反応の発達を防止する。

局所麻酔薬の溶液による組織の浸潤は、単独で、鎮静剤の静脈内投与で、および全身麻酔の鎮痛成分として、様々なバージョンで使用することができる。

局所麻酔薬の最初の部分の導入は、苦痛または不快な感覚を引き起こす。従って、麻薬性鎮痛剤または鎮静剤は、麻酔期間中、前投薬または静脈内鎮静のために使用される。

局所麻酔剤として、最も一般的に使用される溶液は0.25〜0.5％の濃度のリドカイン（0.25mg溶液の2000mgおよび0.5％溶液の400mgの最大用量）である。

可能長い術後鎮痛のために0.25％ブピバカインの使用が、その高い毒性のため制限される（最大投与量 - 1の希釈でエピネフリンを添加、175 MG： - 225 mgの200 000）。

局所麻酔薬にアドレナリンを加えることは、局所麻酔の持続時間を有意に延長し、循環血液への薬剤の侵入を遅くし、したがって、再吸収作用の効果を減少させる。

注射可能な局所麻酔薬の推奨用量を超えても、その毒性の発現はまれである。1メートルキロ/ mlを超えないエピネフリン血漿濃度とリドカイン。 - したがって、C.Gumicioら、リドカインに従って（600mgの平均的な成人用）8.5ミリグラム/ kgの用量で投与された場合。

毒性効果が5μg/ ml以上の濃度で観察されることが知られている。大人に使用される通常の投与量は、子供にとって有毒である可能性があることに留意すべきである。

鎮静剤の静脈内投与を伴う局所麻酔は、顔面の審美的操作、乳腺および四肢の小さな矯正手術、小体積の脂肪吸引のために使用することができる。

全身麻酔の鎮痛成分として、局所麻酔剤の導入は、頭部および鼻形成術、大量形成術、前腹壁手術の複雑な審美的操作に使用することが推奨される。投与される薬物の量は、最大許容投与量を超えてはならない。

静脈内での食事療法の導入

整形手術では、静脈内鎮静と局所麻酔を併用するのは簡単な手順ではありません。この方法は、深刻な併存疾患のない平静でバランスの取れた患者に最も適しています。

静脈内鎮静は、局所麻酔下での手術中に患者の不動および静穏を提供することを可能にし、手術室における存在および局所麻酔薬の導入に関連する不快感を低減する。

ほとんどの場合、手術室でベンゾジアゼピンを使用します。ミダゾラムにはいくつかの利点があります。鎮静 - 催眠効果でジアゼパムより2倍活性があり、より早く行動し始め、より顕著な記憶喪失を引き起こし、早期かつ完全な覚醒をもたらし、手術後の鎮静効果はより少なくなる。さらに、ジアゼパムは注射時に痛みや静脈炎を引き起こす。

ベンゾジアゼピンの拮抗薬、フルマゼニルは、外来患者にとって特に重要なベンゾジアゼピンの全ての作用を除去することを可能にする。しかしながら、flum-zenylの高い価格は、明らかに、臨床実践においてその使用を長時間制限することになる。

ベンゾジアゼピンと麻薬性鎮痛剤との併用は、局所麻酔中の患者の快適性を有意に改善する。広く使用されているミダゾラム（静脈内に2-5mg）、続いてフェンタニル（25-50μg静脈内）の導入。しかしながら、この組み合わせは、呼吸の有意な低下および呼吸低下および無呼吸の高い確率を引き起こし得る。0.03〜0.06mg / kgの用量でフェンタニルアゴニスト/アンタゴニストブトルファノール（スタドール、モラドール）の代わりに呼吸を抑えることは、より少ない程度で抑うつを引き起こす。より顕著な鎮静効果が必要な場合、バルビツール酸塩を使用することができる。

ベンゾジアゼピンとケタミンとの組み合わせは、局所麻酔薬による手術領域の浸潤中に短時間の深部鎮痛を提供するための別の良好な組み合わせである。

ケタミンの利点は、舌のねじれを防止し、上気道の開存性を確保する筋肉の緩和がより少なくなることである。ケタミンのこの特性は、局所麻酔をさらに使用して、患者の頭部および頸部に高いレベルの安全性を有する手術を行うことを可能にする。

ケタミンの導入は、一部の患者では合併症を引き起こす可能性がありますので、その使用に禁忌は狭心症、心不全、高血圧、脳卒中、痙攣性疾患、精神障害であってもよいし、その機能亢進症と甲状腺の病気は、眼圧が上昇しました。

ミダゾラムは、ケタミンの投与に対する心血管および心身の反応を有意に緩和する。誘導のために、ミダゾラムの用量は0.03-0.075mg / kgであり、ケタミンは0.5-1mg / kgである。必要に応じて、10〜20 mg /（kg-min）の連続注入でケタミンを投与することが可能です。唾液分泌を防止し、他の望ましくない反応を防ぐために、アトロピンを使用する必要があります。

手術後に可能な夢について警告することをお勧めします。ケタミンを使用することは非常に望ましくない場合、鎮痛は麻薬性鎮痛薬で行うことができます。

睡眠薬として選択される薬剤はますますプロポフォール（ディプロバン - ゼネカ）になっています。その主な利点は、長時間の操作、幸福と患者の気分、他の薬物を使用した場合よりも吐き気と嘔吐の頻度が低い場合でも迅速かつ完全に目を覚ますことです。プロポフォールの短所は、投与すると痛みがあり、血圧を下げることです。リドカインまたは麻薬性鎮痛薬の予備静脈内投与後に催眠術の導入中の痛みが減少する。作用の効果を変化させることにより、血圧の低下を防ぐことができる。

長い手術では、非常に高価なプロポフォールの利点は、時には麻酔全体のコストと「競合する」ことがあります。したがって、このような状況では、ミダゾラムを麻酔の基礎として使用することが推奨されますが、それを亜酸化窒素と少量のプロポフォールの連続投与で維持することが推奨されます。

コストが高いにもかかわらず、プロポフォールが術後追跡期間およびこれに必要な医療従事者の数を減らすことを考慮する必要があります。その使用は急速な排出の可能性を提供し、非常に重要なことは、麻酔から患者に良い印象を残す。

外科手術の他の鎮静剤には、ドロペリドール、ベンゾジアゼピン、抗ヒスタミン剤およびフェノチアジンがある。

これらすべての薬剤の主な負の特性は長期間の作用であり、長期間の操作および病院環境の患者にのみ使用することができる。結果として、静脈内鎮静が成功するには、薬物の正しい選択と、患者の応答に応じた作用の効果の変化が必要である。

局所麻酔薬と組み合わせた方法、静脈内鎮静は、十分な自己換気、ならびに重篤な疾患に関連する血液および動作のより大きな損失を提供することができないような場合を除き、最も審美的操作で使用することができます。

全身麻酔

胴体および顔面の操作は、気管挿管の有無にかかわらず行うことができる。気管の麻酔および挿管への誘導は、バルビツール酸の使用により標準的に行われる。

麻酔は様々な方法で維持することができる。美容整形手術がしばしばエピネフリンと局所麻酔液の浸透操作エリアを行い、麻薬性鎮痛薬の投与の必要性は、局所麻酔薬との浸潤の運転領域の誘導や時間の期間に限定することができるという事実によります。反復麻薬性鎮痛薬は、次の手術領域の浸潤の前に、または連続して小用量で挿管チューブに対する患者の反応を緩和するために投与される。

局所麻酔の使用は、手術中および終了後の両方における鎮痛薬の消費を有意に減少させることができる。これにより、術後期間の悪心および嘔吐の頻度が有意に減少する。

プロポフォールと麻薬性鎮痛剤との併用は、麻酔の誘導および維持の両方に使用することができる。これらの薬物は、亜酸化窒素、ミダゾラムまたは低濃度の吸入麻酔薬と組み合わせることができる。プロポフォールと亜酸化窒素（バルビツール酸と比較して）は、より早く目を覚まし、患者セルフサービスの可能性を提供します。薬物の静脈内点滴導入は、必要とされる用量を減少させ、麻酔からより速く終了することができる。

人工換気を伴う全身麻酔は、前腹壁の造形手術、広範な乳房形成術、大量脂肪吸引、鼻形成術、および併存疾患を有する高齢患者において示される。

アドレナリン含有溶液の使用

大量の化粧品操作および大量吸引は、著しい失血を伴うことがあり、手術中および術後に体液バランスを回復させる必要がある。有意に血液損失を減少させることにより、アドレナリン（1：200 000）を含有する溶液を用いた手術ゾーンの浸潤技術の使用を可能にする。それは多くの化粧品操作にとって望ましいものであり、脂肪吸引のために不可欠な条件となる。

アドレナリンの新しく調製された溶液の使用、徹底的な浸潤、アドレナリンの作用前の老化時間（10〜15分）は、外科医の仕事にとって重要な規則である。

したがって、整形手術がしばしば大量の局所麻酔薬を含む皮下脂肪組織のアドレナリンによる浸潤に使用される場合、局所麻酔薬の総投与量の制御は必須である。

アドレナリン含有溶液は皮下投与されるので、最初の吸収期間後に局所血管収縮作用が観察され、循環血液への薬物のさらなる送達が制限される。それにもかかわらず、時には高血圧および不整脈を伴う一過性頻拍が頻繁に観察される。適切な薬剤を使用して頻脈、高血圧症及び不整脈を治療するための試みがあっても、アドレナリン、原因、順に、徐脈および低血圧の閉鎖動作後も維持され、後者の持続作用をもたらすことができます。患者が不整脈、冠循環障害、脳血管疾患などの危険因子を有する場合、超短時間作用のβ遮断薬を少量投与して頻脈および高血圧症を予防することができる。しかし、そのような状況では、アドレナリンの溶液の導入を放棄し、おそらく操作から放棄する方がよい。

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