ケミカルピーリング

一部の美容外科医によるケミカルピーリングやレーザーリサーフェシングへの関心の高まりは、日焼けによるダメージを受けた肌を修復し、より若々しい肌を手に入れたいという人々の願望と重なりました。肌を若返らせ、日焼けや老化の影響を軽減することを目的とした化粧品、市販薬、そして治療プログラムの広告が市場に登場し、人々の関心を刺激しました。

皮膚科医に相談する前に、患者は市販のセルフケアプログラムを試したことがほとんどであり、ケミカルピーリングやレーザーリサーフェシングといったより集中的な治療を受ける準備ができています。医師の役割は、患者の肌質と光によるダメージの程度を分析し、リスクと合併症を最小限に抑え、最良の結果をもたらす適切な若返り法を推奨することです。皮膚科医は、薬物療法、化粧品、皮膚剥離、ケミカルピーリング、レーザーなど、皮膚を選択的に分解して再生させるあらゆる選択肢について患者に説明する必要があります。これらの方法はいずれも、美容外科医のツールボックスに含まれるべきです。

ケミカルピーリングは、表皮と真皮を破壊することで表面のダメージを取り除き、肌の質感を改善する化学物質の塗布を伴います。皮膚の浅い、中程度の、または深い化学的剥離を達成するために、皮膚への破壊効果の程度の異なるさまざまな酸とアルカリが使用されます。浸透、破壊、および炎症の程度によって、剥離のレベルが決まります。軽い浅い剥離では、壊死を起こさずに角質層を除去することで表皮の成長を刺激します。剥離により、ピーリングは表皮の質的な再生変化を刺激します。表皮の破壊は、完全な浅い化学的剥離であり、その後に表皮の再生が続きます。表皮のさらなる破壊と真皮の乳頭層の炎症の誘発は、中程度の深さの剥離を意味します。この場合、真皮の網状層でのさらなる炎症反応が、深部剥離の特徴である新しいコラーゲンと間質物質の形成を引き起こします。現在、これらの効果はすべて、日射や加齢に伴う変化に関連する様々な状態における浸透レベルに基づいて分配されています。したがって、医師は、異なる深さに作用する物質を塗布することで、非常に浅い、中等度、または重度の皮膚変化を解消する手段を持っています。医師は、患者と皮膚の状態ごとに適切な有効成分を選択する必要があります。

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ケミカルピーリングの適応

日光や加齢に伴う皮膚の変化がある患者を評価する際には、皮膚の色、皮膚のタイプ、そして変化の重症度を考慮する必要があります。さまざまな分類法がありますが、ここでは臨床医が個々の適切な治療プログラムを決定できるよう、3つのシステムを組み合わせたものを紹介します。フィッツパトリック皮膚分類法は、色素沈着の程度と日焼け能力を表します。グレードIからVIに分類され、皮膚の光過敏性、光外傷に対する感受性、そしてさらなるメラニン生成能力（生来の日焼け能力）を予測します。この分類法では、ケミカルピーリングによる合併症のリスク要因によっても皮膚を分類します。フィッツパトリックは、皮膚の色と日光に対する皮膚の反応の両方を考慮して、6つの皮膚タイプを特定しています。タイプ1と2は青白くそばかすのある皮膚で、日焼けのリスクが高くなります。タイプ3と4の皮膚は日光で日焼けしますが、通常はオリーブ色から茶色に日焼けします。タイプ5と6は濃い茶色または黒色の皮膚で、日焼けすることはほとんどなく、通常は日焼け止めを必要としません。皮膚タイプIおよびIIで、著しい光損傷のある患者は、施術前後に日焼け対策を継続的に行う必要があります。しかし、これらの患者がケミカルピーリング後に色素沈着低下または反応性色素沈着過剰を発症するリスクは非常に低いです。皮膚タイプIIIおよびIVの患者がケミカルピーリング後に色素異常（色素沈着過剰または色素沈着不足）を発症するリスクが高く、これらの合併症を予防するために、日焼け止めだけでなく漂白剤を用いた施術前後のケアが必要になる場合があります。色素沈着障害のリスクは、ごく浅いピーリングや浅いピーリングではそれほど高くありませんが、中程度または深いケミカルピーリングでは深刻な問題となる可能性があります。唇やまぶたなど、一部の部位では、パルスレーザー照射後に色素沈着障害が著しく多く発生することがあります。パルスレーザーは、これらの美容部位の色を大きく変化させます。一部の部位では、深いケミカルピーリング後に「アラバスターのような外観」の変化が生じることがあります。医師は患者にこれらの起こりうる問題（特に患者の皮膚タイプが III または IV の場合）を伝え、処置の利点とリスクを説明し、望ましくない皮膚の色の変化を防ぐ適切な方法を提案する必要があります。

ピーリング剤は、皮膚にダメージを与える治療効果を持つ腐食性の化学物質です。施術者は、患者の皮膚の状態と、そのようなダメージに対する耐性を理解することが重要です。特定の肌タイプは他の肌タイプよりも化学的ダメージに対する耐性が高く、特定の皮膚状態はケミカルピーリングの副作用や合併症を増強する傾向があります。著しい光損傷のある患者は、治療効果を得るために、より深いピーリングと中程度の深さのピーリング溶液の繰り返し塗布が必要になる場合があります。アトピー性皮膚炎、脂漏性皮膚炎、乾癬、接触性皮膚炎などの皮膚疾患を持つ患者は、ピーリング後に症状の悪化や治癒の遅延、紅斑後症候群、接触過敏症を経験することがあります。酒さは、皮膚の血管運動不安定性であり、ピーリング剤に対する過剰な炎症反応を伴う場合があります。その他の重要な既往歴因子には、放射線療法の既往があります。慢性放射線皮膚炎は、治癒能力の低下と関連しているためです。いずれの場合も、照射部位の毛髪を検査する必要があります。毛髪が無傷であることは、中程度、さらには深層ケミカルピーリング後の皮膚の適切な治癒に必要な十分な脂腺毛包脂腺ユニットが存在することを示しています。しかし、直接的な相関関係はないため、放射線療法のタイミングと各セッションで使用された線量も確認する必要があります。当院で重度の放射線皮膚炎を呈した患者の中には、1950年代半ばにニキビ性皮膚炎の治療を受けた患者がおり、時間の経過とともに皮膚に顕著な変性変化が生じたケースがあります。

術後の諸問題は、単純ヘルペスウイルスによって引き起こされる可能性があります。この感染が疑われる患者には、ヘルペスの活性化を防ぐため、アシクロビルやバルシクロビルなどの抗ウイルス薬を予防的に投与する必要があります。これらの患者は、初回診察時に特定し、適切な治療を処方する必要があります。すべての抗ウイルス薬は、損傷を受けていない表皮細胞におけるウイルスの複製を抑制します。薬剤の効果が完全に現れるには、剥離後に再上皮化が完了していることが重要です。したがって、抗ウイルス療法は、深層ケミカルピーリングの場合は丸2週間、中深層ケミカルピーリングの場合は少なくとも10日間継続する必要があります。著者らは、損傷の程度がウイルスの活性化に十分でないことが多いため、浅層ケミカルピーリングに抗ウイルス薬を使用することはほとんどありません。

ケミカルピーリングの主な適応症は、光損傷、シワ、日光性増殖、色素異常、ニキビ跡などの光線性変化の改善です。医師は、光損傷のレベルを定量的および定性的に評価し、適切なケミカルピーリングの組み合わせを正当化するために、分類システムを使用する場合があります。

表面的なケミカルピーリング

表面ケミカルピーリングは、角質層または表皮全体を除去することで、ダメージの少ない肌の再生を促し、若々しい外観を実現します。最大の効果を得るには通常、複数回のピーリングセッションが必要です。製剤は、角質層のみを除去する非常に表面的なケミカルピーリングと、角質層と損傷した表皮を除去する表層ピーリングに分けられます。加齢や日照によって変化した肌への表面ピーリングの影響はわずかであり、シワやたるみへの長期的な効果や顕著な効果は期待できません。表面ピーリングには、10～20%ジェスナー液中のトリクロロ酢酸（TCA）、40～70%グリコール酸、サリチル酸、トレチノインが使用されます。これらの化合物はそれぞれ独自の特性と方法論的要件を持っているため、医師はこれらの物質、その適用方法、そして治癒過程について十分な知識を有している必要があります。通常、治癒期間は物質の種類と濃度によって異なりますが、1～4日です。非常に軽いピーリング効果のある物質としては、低濃度のグリコール酸やサリチル酸などがあります。

10～20％のTCAで、表皮の上部半分または3分の1を除去すると、わずかに漂白または凍結効果が得られます。顔の皮膚をピーリングの前に準備するには、徹底的に洗浄し、アセトンで表面の皮脂と余分な角質層を取り除きます。TCAはガーゼナプキンまたはクロテンのブラシで均一に塗布します。凍結が形成されるには通常15～45秒で十分です。紅斑と表面の凍傷の縞が現れた場合は、レベルIの凍結と評価できます。レベルIIおよびIIIの凍結は、中程度の深さのピーリングと深いピーリングで観察されます。施術中、患者はチクチクする感じや多少の灼熱感を感じますが、これらの感覚はすぐに治まり、患者は通常の活動に戻ることができます。紅斑とそれに続く皮膚の脱落は1～3日間続きます。このような表面のピーリングでは、最小限のケアで日焼け止めと軽い保湿剤の使用が許可されます。

ジェスナー液は、100年以上もの間、角質増殖症の治療に使用されてきた苛性酸の混合物です。ニキビの面皰や炎症の兆候を除去するために使用されてきました。表皮剥離においては、強力な角質溶解剤として作用します。TCAと同様に、湿らせたガーゼ、スポンジ、またはクロテンブラシを用いて塗布し、紅斑と斑状の霜の堆積を引き起こします。テスト塗布は2週間ごとに行い、ジェスナー液の塗布範囲は繰り返し塗布することで増加させることができます。最終的な視覚的な結果は予測可能で、表皮の剥離とその蓄積が起こります。これは通常2～4日以内に起こり、その後、低刺激性の洗顔料、保湿ローション、日焼け止めを塗布します。

アルファヒドロキシ酸

アルファヒドロキシ酸、特にグリコール酸は、1990 年代初頭の特効薬であり、自宅で局所的に塗布すると肌の若返り効果が期待されていました。ヒドロキシ酸は食品に含まれています (たとえば、グリコール酸はサトウキビに天然に含まれ、乳酸は酸乳に、リンゴにはリンゴ酸、柑橘類にはクエン酸、ブドウには酒石酸が含まれます)。乳酸とグリコール酸は広く入手可能で、医療用に購入できます。ケミカル ピーリングの場合、グリコール酸は 50～70% の濃度で非緩衝化されて製造されます。しわには、40～70% のグリコール酸溶液を綿棒、クロテンのブラシ、または湿らせた布で顔に毎週または隔週で塗布します。グリコール酸は時間が重要です。2 ～ 4 分後に水で洗い流すか、5% のソーダ溶液で中和する必要があります。チクチクする感覚と最小限の剥がれを伴う軽度の紅斑が 1 時間続くことがあります。この溶液を繰り返し塗布すると、良性角化症が治り、しわが減ると報告されています。

表面のケミカルピーリングは、面皰、炎症後紅斑、ニキビ後の色素異常の矯正、日光による皮膚の老化の治療、さらに皮膚の黒色色素過剰（肝斑）の治療に使用できます。

肝斑を効果的に治療するには、施術前後に日焼け止め、4～8%のハイドロキノン、レチノイン酸で肌をケアする必要があります。ハイドロキノンは、メラニン前駆体に対するチロシナーゼの作用を阻害し、新たな色素の形成を防ぐ薬理学的薬剤です。ケミカルピーリング後の表皮の修復過程における新たなメラニンの形成を阻害します。そのため、色素異常症のピーリングだけでなく、フィッツパトリック分類III～VI（色素異常症が最も起こりやすい皮膚）のケミカルピーリングにもハイドロキノンは必要です。

浅層ケミカルピーリングを行う際、医師は繰り返し施術を行っても中層ピーリングや深層ピーリングの効果は得られないことを理解する必要があります。真皮にまで影響を与えないピーリングは、皮膚の損傷に伴う肌質の変化にほとんど影響を与えません。結果に満足できない患者さんにならないためにも、施術前にこの点を理解しておくことが重要です。一方、浅層ピーリングで最大の効果を得るには、施術を繰り返すことが必要です。施術は毎週、合計6～8回繰り返し、適切な治療用化粧品と併用します。

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中程度の深さのケミカルピーリング

中深度ケミカルピーリングは、化学物質を用いて真皮乳頭層に一段階で制御された損傷を与え、特定の変化をもたらします。現在使用されている薬剤は、ジェスナー溶液、70%グリコール酸、35%TCAを含む固体二酸化炭素などの複合化合物です。このレベルのピーリングの決定的な要素は50%TCAです。これは伝統的に、小じわ、光線性変化、および前癌状態を滑らかにするのに許容できる結果をもたらしました。しかし、50%以上の濃度のTCAは多くの合併症、特に瘢痕形成を引き起こすため、ケミカルピーリングの単剤としてはもはや使用されていません。そのため、35%TCAを含む複数の物質の組み合わせがピーリングに使用されるようになりました。これも効果的に制御された損傷を引き起こしますが、副作用はありません。

ブロディ氏は、35%TCAを塗布する前に、アセトンとドライアイスで皮膚を凍結させることを提案しました。これにより、35%TCA溶液がより効果的かつ完全に表皮バリアに浸透します。

モンハイトは、35%TCAの前にジェスナー液を使用しました。ジェスナー液は、個々の上皮細胞を損傷することで表皮バリアを破壊します。これにより、ピーリング液の塗布がより均一になり、35%TCAがより深く浸透します。コールマンは、35%TCAの前に70%グリコール酸を使用することでこの効果を実証しました。その効果はジェスナー液と非常に似ています。これら3つの組み合わせはすべて、50%TCAよりも効果的で安全であることが示されています。これらの組み合わせでは、塗布の均一性と凍傷の形成がより予測可能になるため、高濃度TCAに特徴的な「ホットスポット」は、色素異常や瘢痕化を引き起こす可能性がありますが、低濃度TCAを配合することで深刻な問題にはなりません。モンハイトの改良ジェスナー液と35%TCAの組み合わせは、比較的シンプルで信頼性の高い組み合わせです。この技術は、色素変化、そばかす、表皮増殖、色素異常、しわなど、軽度から中等度の光損傷による皮膚の炎症に用いられます。1回の治療で、7～10日間の治癒期間を要します。5-フルオロウラシル化学療法によるケミカルピーリングの代替として、びまん性日光角化症の除去に有効です。このピーリングは合併症を大幅に軽減し、老化した肌を美容的に改善します。

この施術は通常、軽い鎮静剤と非ステロイド性抗炎症薬を投与した状態で行われます。患者には、ピーリング後しばらくはヒリヒリとした痛みや灼熱感があることが警告されます。これらの症状を軽減するために、患者が耐えられる場合は、ピーリング前と24時間はアスピリンを服用します。アスピリンの抗炎症作用は、特に腫れや痛みを軽減するのに役立ちます。施術前にアスピリンを服用しておけば、術後はそれだけで十分な場合もあります。しかし、顔全体のピーリングを行う前には、鎮静剤（ジアゼパム5～10 mg経口投与）と軽い鎮痛剤（メペリジン25 mg（ジフェンヒドラミン）とヒドロキシジン塩酸塩25 mg（ビスタリル）の筋肉内投与）を投与することが望ましいです。このようなピーリングによる不快感は短時間で治まるため、短時間作用型の鎮静剤と鎮痛剤が必要です。

溶液を均一に浸透させるには、強力な洗浄と脱脂が必要です。顔はインガサム（セプティソル）（10cm×10cmのナプキン）で丁寧に処理し、水で洗って乾燥させます。残った皮脂や汚れを取り除くために、マゼトールと呼ばれる製剤を使用します。ピーリングを効果的に行うには、皮膚の深部から脱脂する必要があります。脱脂が不十分な場合、皮脂や角質が残っていると、ピーリング溶液が均一に浸透せず、結果的に斑状のピーリングになります。

脱脂洗浄後、綿棒または5×5cmのワイプでジェスナー液を皮膚に塗布します。ジェスナー液の影響下で形成される霜の量はTHCよりもはるかに少なく、患者は通常、不快感を感じません。霜の下には、中等度の紅斑が薄く均一な色合いで現れます。

次に、1～4本の綿棒を使ってTCAを均一に塗布します。塗布量は部位によって少量から多量まで調整できます。額と頬の内側には、4本の綿棒を太いストロークで塗布します。唇、顎、まぶたには、軽く湿らせた綿棒を使用します。このように、TCAの投与量は、使用量、綿棒の本数、そして医師の施術技術に比例します。綿棒は、ピーリング中に塗布する溶液の量を調整するのに役立ちます。

TCAによる白い霜は、数分以内に施術部位に現れます。均一に塗布することで、特定の部位に2度目、3度目の施術を行う必要がなくなりますが、凍結が不完全または不均一な場合は、再度塗布する必要があります。TCAによる霜の形成には、ベーカー液や純粋なフェノールよりも時間がかかりますが、表面ピーリング剤よりも早く形成されます。凍結が最大限に達したことを確認するために、術者はTCA塗布後、少なくとも3～4分待つ必要があります。その後、特定の美容部位における効果の完全性を評価し、必要に応じて修正することができます。凍結が不完全な部位には、TCAを薄く塗布して慎重に再治療する必要があります。医師はレベルII～IIIの効果を達成する必要があります。レベルIIは、紅斑が透けて見える白い霜の層と定義されます。レベルIIIは真皮への浸透を意味し、紅斑の背景のない緻密な白いエナメル層です。中程度の深さのケミカルピーリングのほとんどは、特にまぶたや敏感な部分において、レベルIIの凍結を達成します。頬骨弓、下顎骨の骨隆起部、顎など、瘢痕ができやすい部位では、ピーリングはレベルII以下に抑えてください。TCAを1層追加塗布すると浸透性が高まるため、2回目または3回目の塗布では酸がさらに乾燥し、より大きなダメージを与える可能性があります。したがって、酸の追加塗布は、ピーリングが十分に塗布されていない部位、または皮膚が厚い部位にのみ行うようにしてください。

顔の解剖学的部位のピーリングは、額からこめかみ、頬、そして最後に唇とまぶたへと順番に行われます。白い霜はケラチンの凝固を意味し、反応が完了したことを示します。毛の成長境界、下顎の端、眉毛を溶液で注意深く縁取ることで、ピーリングされた領域とされていない領域の境界線を隠します。口囲領域にはシワがあるため、赤い境界まで溶液で唇の皮膚を完全に均一に覆う必要があります。これは、ピーリング溶液を塗布する際に、アシスタントが上下の唇を伸ばして固定するのを手伝って行うのが最適です。

一部の部位や病変には特別な注意が必要です。厚い角化症にはピーリング液が均一に浸透しません。液の浸透を確実にするために、追加塗布、場合によっては強めの擦り込みが必要になる場合があります。シワのある皮膚は、シワ全体に均一に液が行き渡るように伸ばしてください。口囲のシワには、唇の赤みの境目まで、綿棒の木製部分を使ってピーリング液を塗布してください。表情じわなどの深いシワはピーリングでは改善できないため、他の皮膚と同様にケアする必要があります。

まぶたの皮膚は、注意深く優しく扱う必要があります。まぶたの縁から2～3mm離れたところに溶液を塗布するには、セミドライタイプのアプリケーターを使用してください。患者は目を閉じ、頭を30°に上げた姿勢をとってください。塗布する前に、綿棒についた余分な剥離液を容器の壁で押し出してください。その後、アプリケーターをまぶたと眼窩周囲の皮膚の上で優しく転がします。目に入る可能性があるため、まぶたに余分な溶液を残さないでください。剥離中は、涙液が毛細管現象によって眼窩周囲組織や眼球に剥離液を運ぶ可能性があるため、綿棒で拭き取ってください。

Jessner-TXK 溶液による剥離手順は次のように実行されます。

• セプティゾルで皮膚を徹底的に洗浄します。
• アセトンまたはアセトンアルコールは、皮脂、汚れ、剥離した角質表皮を除去するために使用されます。
• ジェスナー解法が適用されます。
• 軽い霜が現れる前に 35 パーセントの THC が適用されます。
• 溶液を中和するために、冷たい生理食塩水を湿布します。
• 0.25% 酢酸で湿らせ、皮膚軟化クリームを塗布すると治癒が促進されます。

ピーリング液を塗布するとすぐに灼熱感が生じますが、凍結処理が完了すると消失します。剥離部位の症状緩和は、他の部位に生理食塩水を加えた冷湿布を当てることで得られます。剥離処理が完了したら、患者様が心地よく感じるまで数分間、顔全体に冷湿布を当ててください。患者様がクリニックを出る頃には灼熱感は完全に消失します。この頃には、凍結は徐々に消失し、顕著な剥離へと移行します。

施術後、腫れ、発赤、皮剥けが起こります。眼窩周囲の皮剥けや額の皮剥けでは、まぶたの腫れが非常に顕著になり、目が閉じてしまうこともあります。最初の24時間は、大さじ1杯の白酢と0.5リットルの温水で作った0.25％酢酸を1日4回湿布することをお勧めします。湿布の後、皮剥け部分に皮膚軟化剤を塗ります。24時間後、患者はシャワーを浴びて、中性洗剤を含まない製品で顔の皮膚を優しく洗うことができます。皮剥けが完了後（4〜5日後）、紅斑がより目立つようになります。治癒は7〜10日で完了します。最初の1週間の終わりまでに、皮膚の鮮やかな赤色が日焼けのようなピンク色に変わります。これは2〜3週間後には化粧品で隠すことができます。

中程度の深さのピーリングの治療効果は、次の 3 つの要素に基づいています。

• 脱脂、
• ジェスナー解と
• THC 35%。

ピーリングの効果と強度は、塗布する製品の量によって決まります。結果には個人差があり、患者様の肌質や治療部位の特性によって異なる場合があります。実際には、中程度の深さのピーリングが最も多く使用され、ほぼすべての患者様に対して個別に計画されます。

中程度の深さのピーリングには、主に 5 つの適応症があります。

1. 皮膚の表皮形成の破壊 - 日光角化症;
2. レベルIIまでの太陽光曝露による中程度のダメージを受けた皮膚表面の治療と修復、
3. 色素異常の矯正、
4. 小さな表面のニキビ跡の除去。
5. レーザーによる皮膚再生と深層化学ピーリングを組み合わせた日焼けによる肌の治療。

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ディープケミカルピーリング

レベルIIIの光損傷には、深層ケミカルピーリングが必要です。これには、濃度50%以上のTCAを使用するか、ゴードン・ベーカー法によるフェノールピーリングが用いられます。このレベルの損傷の修復には、レーザーリサーフェシングも使用できます。濃度45%を超えるTCAは、瘢痕や合併症を引き起こすことが多いため、信頼性が低いと考えられています。そのため、高濃度TCAは深層ケミカルピーリングの標準的な治療法のリストには含まれていません。深層ケミカルピーリングには、ベーカー・ゴードン法のフェノール組成物が40年以上にわたって効果的に使用されてきました。

ディープケミカルピーリングは、他の大手術と同様に慎重に行うべき、労力を要する処置です。患者は術前に静脈内鎮静法と水分補給が必要です。通常、術前に1リットルの水分を静脈内投与し、術中にさらに1リットルの水分を投与します。フェノールは心毒性、肝毒性、腎毒性があります。そのため、皮膚からの吸収中はフェノールの血清濃度に注意する必要があります。これを抑制する方法には以下のものがあります。

• 血清からフェノール化合物を洗い流すために、処置の前と処置中に静脈内水分補給を行います。
• 顔全体のピーリングには、塗布時間を1時間以上に延長します。次の部位に溶液を塗布する前に、15分間の間隔をあけます。額、頬、顎、唇、まぶたへの施術は合計60～90分かかります。
• 患者の監視: 心電図に何らかの変化 (例: 心室性期外収縮または心房性期外収縮) がみられる場合、処置は中止され、その他の中毒の兆候がないか患者を注意深く監視します。
• 酸素療法: 多くの医師は、手術中の酸素療法がリズム障害の予防に役立つと考えています。
• 適切な患者の選択: 心臓不整脈、腎不全、肝不全の病歴がある、または不整脈を起こしやすい薬を服用している患者は、ベーカー・ゴードンフェノールピールを受けることを拒否する必要があります。

ディープケミカルピーリングを受ける患者は、この施術に伴う重大なリスクと潜在的な合併症を認識し、潜在的なメリットと具体的なリスク要因を比較検討する必要があります。この施術を定期的に受ける医師の手によって、この施術は、重度の光老化、口周りの深いシワ、眼窩周囲のシワや目尻のシワ、額のシワやしわ、そして深刻な日焼けによる老化に伴うその他の肌質や形態の変化を若返らせる、安全で確実な方法です。

深層ケミカルピーリングには、閉塞性ベーカーフェノールピーリングと非閉塞性ベーカーフェノールピーリングの2つの方法があります。閉塞性は、1.25cmのキュリティテープなどの防水酸化亜鉛テープを貼ることで実現します。このテープは、各化粧品ユニットをフェノール処理した直後に貼付します。テープによる閉塞はベーカーフェノール溶液の浸透を高め、特に深い線状の「風焼け」した肌に効果的です。閉塞性フェノールピーリングは、真皮中網状層に最も深い損傷を与えるため、このタイプのケミカルピーリングは、網状層への過剰な浸透と損傷の危険性を理解している、最も知識と経験のある美容外科医によってのみ実施されるべきです。合併症には、色素沈着過度および低色素沈着、「アラバスター肌」のような肌質の変化、瘢痕形成などがあります。

マコローが改良した非閉塞性テクニックでは、より多くの皮膚洗浄と多量のピーリング液を塗布します。全体的に見て、このテクニックは閉塞性テクニックほど深い角質除去効果はありません。

このピーリングのためのベーカー・ゴードン処方は1961年に初めて発表され、40年以上にわたり効果的に使用されてきました。この処方は、希釈されていないフェノールよりも真皮のより深くまで浸透します。これは、フェノールが表皮のケラチンタンパク質を即座に凝固させ、それ自体の浸透を阻害すると考えられているためです。ベーカー・ゴードン溶液で約50～55%に希釈すると、角質溶解と角質凝固が起こり、溶液のより深い浸透が促進されます。ヒビクレンズ液体石鹸は、皮膚の表面張力を低下させ、ピーリング剤のより均一な浸透を促進する界面活性剤です。クロトン油は、フェノールの吸収を改善する水疱性表皮溶解剤です。調製したばかりの処方は混和しないため、患者の皮膚に塗布する直前に、透明なガラス製の医療用容器で振盪する必要があります。この組成物は暗色のガラス瓶に入れて短期間保存することもできますが、通常は必要ありません。毎回調製した処方を使用することをお勧めします。

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ケミカルピーリング技術

麻酔前に、患者を座らせ、下顎角、顎、前耳介溝、眼窩縁、額などの目印で顔に印を付けます。これは、顔の境界に沿って、そして下顎縁をわずかに越えた位置で剥離を行い、目立たない皮膚色の変化を作り出すためです。この剥離には必ず鎮静が必要です。鎮静を行うために、麻酔科医はフェンタニルクエン酸塩（Sublimaze）とミダゾラム（Versed）の組み合わせなどの静脈麻酔薬を投与し、患者を観察します。ブピバカイン塩酸塩（Marcane）を使用して、眼窩上神経、眼窩下神経、およびオトガイ神経を麻痺させると効果的です。これにより、約4時間の局所麻酔が得られます。次に、顔全体をアルコール入りヘキソクロロフェン（セプティゾル）などの角質溶解剤で洗浄および脱脂します。鼻、生え際、頬の中央などの脂腺部分は特に注意して洗浄します。

次に、化合物を6つの美容部位（前頭部、口囲、左右の頬、鼻、眼窩周囲）の皮膚に順次塗布します。各美容部位は15分間処理され、施術全体は合計60～90分かかります。塗布には綿棒を使用し、ジェスナー35%TCA溶液を用いた中深度ピーリングのセクションで説明した方法と同じです。ただし、凍結がはるかに速く起こるため、製剤は少量で塗布します。直後の灼熱感は15～20秒間続き、その後治まります。しかし、20分後に痛みが再発し、6～8時間続きます。最後のピーリング部位は眼窩周囲皮膚で、この部位には湿らせた綿棒のみで溶液を塗布します。ピーリング溶液は涙液と混ざると毛細管現象によって眼に浸透する可能性があるため、絶対に目や涙液に触れさせないでください。ピーリング剤を水で薄めると吸収が促進される可能性があることを覚えておくことが重要です。そのため、化学物質が目に入った場合は、水ではなくミネラルオイルで洗い流す必要があります。

溶液を塗布した後、患部全体に霜が降りたような状態になり、密閉性剥離テープを貼付できます。剥離後は、アイスパックを使用して患部を快適に保てます。また、剥離が非密閉性の場合は、ワセリンを使用することもできます。術後24時間は、VigilonやFlexzanなどの生合成ドレッシング材を使用します。術後24時間後に初回診察を受け、テープまたは生合成ドレッシング材を除去し、治癒過程を観察します。この際、湿布、密閉性ドレッシング材、または軟膏の使用について指導します。皮膚にかさぶたができないようにすることが重要です。

ディープケミカルピーリング後、創傷治癒には4つの段階があります。(1)炎症、(2)凝固、(3)再上皮化、(4)線維増殖です。ケミカルピーリングの完了直後から炎症期が始まり、顕著な黒っぽい紅斑が現れ、最初の12時間で進行します。凝固期に表皮が剥離し、血清滲出液が分泌され、膿皮症が発生するにつれて、皮膚の色素性病変はより顕著になります。この段階では、洗浄ローションや湿布剤、そして閉塞性鎮静軟膏を塗布することが重要です。これにより、剥離した壊死性表皮が除去され、血清滲出液が乾燥して痂皮や痂皮が形成されるのを防ぎます。著者らは、0.25%酢酸湿布（白酢小さじ1杯、温水500ml）を推奨しています。これは、特に緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）などのグラム陰性微生物に対して抗菌作用があるためです。さらに、この溶液の弱酸性反応は、治癒過程にある肉芽組織にとって生理的環境を整え、創傷を優しく洗浄し、壊死物質と血清を溶解・除去します。合併症の有無を確認するために毎日皮膚を診察する際には、ワセリン、ユーセリン、アクアフォーなどのエモリエント剤や鎮静剤を使用することを推奨します。

再上皮化は3日目に始まり、10～14日目まで続きます。閉鎖性ドレッシングは迅速な治癒を促進します。線維増殖の最終段階は、創傷の一次閉鎖後も長期間続き、血管新生と新しいコラーゲンの形成が3～4ヶ月間続きます。紅斑は2～4ヶ月持続することがあります。紅斑の長期持続は通常は観察されず、個人の皮膚の敏感さや接触性皮膚炎に関連しています。線維増殖期における新しいコラーゲンの形成は、最大4ヶ月間、皮膚の質感を改善し続ける可能性があります。

ケミカルピーリングの合併症

多くのピーリング合併症は、治癒過程の早い段階で認識できます。美容外科医は、様々な深さのピーリング後の、様々な段階における治癒創の正常な外観を熟知している必要があります。肉芽形成期が7～10日を超えて延長する場合は、創傷治癒が遅れている可能性があります。これは、ウイルス、細菌、真菌による感染、治癒を妨げる接触性皮膚炎、またはその他の全身的要因が原因である可能性があります。肉芽形成という危険信号が検出された場合には、外科医は徹底的な検査を行い、瘢痕形成につながる修復不可能な損傷を防ぐために適切な治療を行う必要があります。

合併症の原因は、術中または術後に発生する可能性があります。術中合併症につながる一般的な2つのミスは、(1) 製剤の選択または適用ミス、(2) 製剤を望ましくない部位に誤って適用することです。医師は、正しい濃度で溶液を正しく塗布する責任があります。TCAの体積重量濃度は、ピーリングの深さの尺度となるため、測定する必要があります。グリコール酸、乳酸、そしてジェスナー液は、保管期間とともに効力が低下するため、使用期限を確認する必要があります。アルコールや水は効果を不必要に増強する可能性があるため、溶液の調製時間を明確にする必要があります。ピーリング液は綿棒で塗布します。中程度および深層のピーリングでは、ボトルから取り出して綿棒でボトルの壁に押し付けるのではなく、空の容器に溶液を注ぐのが最善です。ボトルの壁に付着した結晶が溶液の濃度を高める可能性があるためです。溶液は適切な場所に塗布し、濡れたアプリケーターを顔の中央部分に持たないようにしてください。目などの敏感な部分に誤って滴下する可能性があります。TCA を薄めたり、グリコール酸を中和したりするために、誤って塗布した場合に備えて、生理食塩水と炭酸水素ナトリウム溶液を手術室に用意しておく必要があります。また、ベイカー氏によるフェノールピーリングには、ミネラルオイルが必要です。術後の合併症は、局所感染と接触性皮膚炎を伴います。局所感染を抑える最善の方法は、痂皮や壊死物質を除去するローションを使用することです。厚い密閉包帯の下では、連鎖球菌またはブドウ球菌による感染症が発生する可能性があります。0.25% 酢酸ローションを使用し、塗布時に軟膏を慎重に除去することで、感染症の進行を遅らせることができます。ブドウ球菌、大腸菌、さらには緑膿菌による感染症は、不適切な創傷ケアによって発生する可能性があり、適切な経口抗生物質で治療する必要があります。

細菌感染症を早期発見するには、患者は頻繁に医師の診察を受ける必要があります。細菌感染症は、治癒の遅れ、潰瘍、過剰な膜や痂皮の形での壊死物質の形成、膿性の分泌物、そして悪臭などの症状として現れることがあります。早期発見により、皮膚の治療が可能になり、感染の拡大や瘢痕化を防ぐことができます。

ウイルス感染は、顔面皮膚、特に口囲領域における単純ヘルペスウイルスの再活性化によって起こります。ヘルペス感染の既往歴がある場合は、抗ウイルス薬の予防的経口投与が必要です。このような患者は、剥離の深さに応じて、剥離当日から7～14日間、1日3回400mgのアシクロビルを投与することができます。アシクロビルの作用機序は、変化していない上皮細胞におけるウイルスの複製を抑制することです。つまり、皮膚の再上皮化が起こるまで、つまり中程度または深い剥離後7～10日目までは、薬剤は阻害効果を発揮しません。以前は、抗ウイルス薬は5日後に中止され、臨床感染は7～10日目までに現れていました。

活動性ヘルペス感染症は抗ウイルス薬で容易に治療できます。早期に治療を開始すれば、通常は瘢痕は残りません。

創傷治癒の遅延と紅斑の長期化は、剥離後の正常な組織修復が起こっていない兆候です。不十分な治癒を見極めるには、美容外科医は治癒過程の各段階における正常な所要時間を把握しておく必要があります。創傷治癒の遅延は、感染がある場合は創傷デブリードマン、コルチコステロイドの使用、アレルギー反応や炎症を引き起こす皮膚炎の原因物質の除去、そしてFlexzanやVigilonなどの生合成膜による保護によって促進できます。診断が確定したら、患者を毎日モニタリングし、ドレッシング材を交換し、治癒中の皮膚の変化を観察する必要があります。

持続性紅斑とは、特定の種類のピーリングで正常とみなされる期間よりも長く、皮膚の紅斑が残る症候群です。浅いピーリングでは紅斑は15～30日、中程度の深さのピーリングでは60日以内、深いケミカルピーリングでは90日以内に消失します。この期間を超えて続く紅斑や痒みは異常とみなされ、この症候群を示しています。これは接触性皮膚炎、接触感作、既存の皮膚疾患の悪化、または紅斑に対する遺伝的素因である可能性がありますが、このような状況は瘢痕化の可能性を示している可能性もあります。紅斑は、線維増殖期にも発生する血管拡張を刺激する血管新生因子が長期間にわたって刺激された結果生じます。そのため、皮膚の肥厚や瘢痕化につながる可能性があります。この症状は、局所および全身に適切な量のステロイド剤を投与し、刺激物やアレルゲンから皮膚を保護することで、直ちに治療する必要があります。皮膚の肥厚や瘢痕化が明らかになった場合は、血管因子を標的としたシリコンシートの毎日の貼付とパルス色素レーザー療法が有効な場合があります。適切な介入により、瘢痕化は多くの場合、治癒可能です。

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