肥満手術発展の歴史

肥満外科手術は、肥満に対する外科的治療法です。肥満外科手術の開発は20世紀初頭に始まりました。その後40年間で、肥満治療のために50種類以上の様々な外科的介入が提案されました。今日では、外科的治療法には主に4つの方法があります。

• • 腸管吸収面積を縮小することを目的とした手術（バイパス手術 - 空回腸バイパス）。腸管は、人体に入る栄養素が吸収される場所です。食物が通過する腸管の長さが短くなると、腸管の有効機能面積が減少し、栄養素の吸収が減少し、血液に入る栄養素の量が減少します。
  • 胃の吸収面積を縮小することを目的とした手術、すなわち胃バイパス術。この手術のメカニズムは胃バイパス術と同じです。腸ではなく胃のみが吸収過程から除外されます。この場合、胃の形状が変わります。
  • 胃の容積を大幅に縮小することを目的とした手術、すなわち胃収縮術。この手術では、胃の大きさが変化し、結果として容積が減少します。満腹感は、とりわけ胃の受容体の刺激によって形成されることが知られています。この受容体は、胃に入る食物の機械的刺激によって活性化されます。したがって、胃の容積を縮小することで、満腹感はより早く形成され、結果として患者の食物摂取量は減少します。
  • 制限手術とバイパス手術を組み合わせた複合介入。

• バイパス作戦

このテーマに関する最初の印刷物は1954年、AJクレメンが空腸回腸シャント術の結果を発表した際に出版されました。ラテン語で「Jejuno」は空腸、「ileo」は回腸を意味します。シャントという言葉は「接続」と訳されます。小腸の一部を切除する最初の手術は、1952年にスウェーデンの外科医V.ヘリクソンによって行われました。J.パイン（J. Pajn）は、急速かつ大幅な減量を実現するために、小腸のほぼ全体と大腸の右半分を食物の通過から遮断する手術を始めました。この手術では、小腸を横断させて大腸との接続部を形成しますが、食物は小腸の表面全体ではなく、その一部だけを通過し、吸収されることなく大腸に入ります。 1969 年に J. Payn と L. De Wind はこの技術を改良し、空腸の最初の 35 cm を回腸の最後の 10 cm と吻合する空腸バイパス手術を提案しました。

1970年代には、比較的合併症が少ないことから、この手術が最も広く行われるようになりました。この手術では、小腸を18cmだけ残し、その中で正常な消化プロセスを維持します。術後合併症の発生率を低減するために、胆道バイパス術、つまりバイパスした腸管の最初の部分と胆嚢をつなぐ手術が開発されました。

現在、この手術にはさまざまな修正法があり、回腸の長さは体重、性別、年齢、腸を通過するバリウムの速度に応じて決定されます。

• 胃バイパス手術

現在までに、胃手術の主な修正法は10種類以上知られています。すべての胃手術は、胃の大きさと形状を変えます。その目的は、胃の上部に小さな貯留層を作り、そこに少量の食物を貯留させることで、人工的に作られた小さな胃から小腸または胃への胃内容物の排出を遅くすることです。このような手術は、E.メイソンとD.ジェイトウによって初めて行われました。1977年、JFアルデンは胃を切開せずに金属器具を用いて縫合することを提案し、手術を簡素化しました。

これら2つの手術では、人工的に作製された胃貯留層の大弯と空腸との吻合（接続）が行われました。しかし、胃炎と食道炎（胃と食道の炎症）の発生が共通の合併症でした。この合併症を予防するため、WOグリフェンは結腸後方におけるルーワイ胃腸吻合術を提唱しました。1983年、トーレスJCは胃の小弯と小腸の遠位部との間の胃腸吻合術を開始しました。このようにして、胃への制限手術に加えて、腸管での吸収を抑制することができました。

この方法では、血中タンパク質レベルの低下と、その結果として浮腫が合併症として発生しました。Salmon PAは1988年に、垂直胃形成術と遠位胃バイパス術を組み合わせることを提案しました。胃バイパス術は小腸バイパス術よりも重篤な合併症が少ないことに留意すべきです。

1991 年に、一時的な胃瘻造設を伴う Fobi 小胃バイパス手術として知られる胃バイパス手術の変種が提案されました。著者らによると、この手術により、機械的縫合不全や吻合部潰瘍の発生率が低下し、術後の体重増加も回避できるとのことです。

• お腹の整形手術

さまざまな胃バイパス手術に加えて、胃の形成手術（胃形成術）の選択肢があり、水平と垂直の 2 つのグループに分けられます。

最初の水平胃形成術は1971年にE・メイソンによって行われました。彼は胃を小弯から横方向に切開し、大弯に沿って狭い通路を形成しました。この手術は、作成された胃の容積が大きく、術後に食物の圧力で胃壁が伸張したために拡張したため、失敗とされました。胃口が強化されなかったため、胃口径も増加しました。術後、患者の体重減少は急速に止まりました。

その後、1981年にCA Gomezが手術法を改良し、術中に小脳室容積を測定し、大弯に沿って11mmの吻合部を作成し、それを環状の非吸収性漿膜筋縫合糸で補強することを提案しました。しかし、この縫合糸は術後に狭窄を引き起こすことが多く、さらに縫合糸を切断すると吻合部の拡大、小脳室の大きさの増大、そして元の重量への回復を招きました。

吻合部の拡張を防ぐため、JH Linner は 1985 年にシリコン製の円形包帯で小脳室の出口を強化し始めました。E. Mason は、胃の小弯の壁は筋層が薄く、そのため伸張しにくいことに着目しました。この点で、彼は小弯に沿って垂直に向いた小脳室を作ることを提案しました。この手術の本質は、狭い開口部を介して胃の残りの部分とつながる胃の小さな部分を噴門下に形成することです。小脳室の出口の拡張を防ぐため、長さ 5 cm のポリプロピレン テープで出口を強化するようになりました。この手術は、垂直帯状胃形成術 (VBG) と呼ばれました。この手術は、全身合併症の少ない手術であることが証明されています。

小さな胃を形成する別の方法として、ポリプロピレンテープを使用する方法があり、1981年にLH WilkinsonとOA Pelossoによって開始されました。1982年にKolleとBoは、この目的でフルオロラビン製の人工血管を使用することを提案しました。これは、胃壁に均一な圧力がかかり、胃壁の褥瘡や穿孔の発生を防ぐため、合成テープよりも好ましいとされています。胃の2つの部分の間の開口部は10〜15 mmで、胃管上に形成されます。当初、水平バンディングは、垂直胃形成術よりも結果が著しく悪かったです。しかし、1985年にこの技術が改良されて以来、バンディングは肥満外科医の診療でより広く使用されるようになりました。HallbergとL.I. Kuzmakは、調整可能なシリコンバンドを提案しました。

包帯の内部は中空になっており、シリコンチューブを介して前腹壁の注入リザーバーに接続されています。そのため、包帯の内部に液体が満たされると、小胃からの出口の直径が縮小し、胃からの食物の排出速度、ひいては術後の体重減少速度に影響を与えることができます。この手術の利点は、外傷が少ないこと、消化管を通る食物の自然な通過が維持されること、そして化膿性敗血症性合併症の発生率が低いことです。さらに、この手術は可逆的であり、必要に応じてカフの直径を大きくすることでいつでも栄養補給が可能です。

• 複合介入

この外科的介入群の中で、1976年にスコピナロ・N.が提唱した胆膵バイパス術を特に強調しておくことをお勧めします。この手術の要点は、胃の2/3を切除し、トライツ靭帯から20～25cmの距離で空腸と交差させ、胃の断端と切断された空腸の遠位部を吻合し、回盲角（回腸が盲腸に入る場所）から50cmの距離で切断された腸の近位部と回腸を「端側」吻合することです。この場合、胆汁と膵液は回腸レベルでのみ消化プロセスに含まれます。

近年、胆膵バイパス術のバリエーションとして「十二指腸スイッチ」（「十二指腸スイッチオフ」）が頻繁に用いられるようになりました。これは、小腸を胃断端ではなく、切断した十二指腸で吻合する手術です。これにより、消化性胃腸潰瘍の発生を回避し、貧血、骨粗鬆症、下痢の発生率を低減できます。胆膵バイパス術は、胃縦断切除術と併用することができます。

胆膵バイパス術は腹腔鏡手術で行うことができます。この手術では、12年間の追跡調査で体重減少は過剰体重の78%に達します。この手術では食事制限は発生せず、ウィリー・プラダー症候群などの制御不能な過食症にも適応できます。

• 腹腔鏡下水平胃形成術

この手術の変種として、内視鏡下手術による胃バンディング術があります。調整可能なシリコンカフを装着することで、最大25mlの胃室が形成され、食物摂取が制限されます。前述のように、皮下組織に埋め込まれた注入リザーバーを介して、胃の2つの部分間の吻合部の直径を調節することが可能です。

この手術を実際に導入した初期の段階では、小脳室の拡張、胃バンドのずれ、浮腫による早期の吻合部狭窄などの合併症に遭遇しました。1995年に、M. Belachewはこの手法を改良し、以下の原則を提唱しました。小脳室の初期容量は15 mlを超えてはならず、後方郭清は後壁が固定されている網嚢の空洞上で行う必要があります。これにより、胃の後壁に縫合糸を適用する必要がなくなります。前壁は4本の縫合糸を使用して胃バンド上で完全に固定されます。浮腫とバンドのずれによる吻合部の狭窄を防ぐため、バンドは最大内径の位置に取り付けられます。

介入は4～5本のトロカールアクセスから行われます。手術の本質は、小網腔上部の胃後腔にトンネルを作成することです。基準点は、胃チューブに固定され、胃噴門括約筋の高さに設置された25mlバルーンの下縁です。手術時間は平均52～75分です。

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