予防接種の対象となる性病

性感染症の蔓延を防ぐ最も効果的な方法の 1 つは予防接種です。

現在、A型肝炎とB型肝炎のワクチンは承認されています。HIVやヘルペスを含むいくつかの性感染症（STD）に対するワクチンは開発中または臨床試験中です。より効果的なワクチンが利用可能になれば、予防接種はSTD予防の最も一般的な方法の一つとなるでしょう。

ほぼすべてのヒトウイルス性肝炎を引き起こすウイルスは5種類（AE）あります。正しい診断を確実にするためには、血清学的検査が不可欠です。例えば、医療従事者は、静脈注射薬物使用者の黄疸がB型肝炎によるものではないかと疑うかもしれません。一方、静脈注射薬物使用者ではA型肝炎の発生が一般的です。正しい診断を下すことは、適切な予防策を提供するための基盤となります。ウイルス性肝炎症例の確実な報告と、肝炎患者との家庭内または性的接触があった個人に対する適切な予防措置を確保するためには、適切な血清学的検査を用いて、それぞれの症例においてウイルス性肝炎の病因を特定する必要があります。

A型肝炎

A型肝炎は、A型肝炎ウイルス（HAV）によって引き起こされます。HAVは肝臓で増殖し、便中に排泄されます。便中のウイルス濃度は、臨床症状が現れる2週間前から1週間の間に最も高くなります。この期間中、血清や唾液からもウイルスが検出されますが、便中よりも低濃度です。HAVの最も一般的な感染経路は糞口感染です。つまり、家庭内または性的接触、あるいは汚染された食品や水を介して人から人へと感染します。性交渉相手への感染は、異性間および同性間の性交渉における口肛門接触によって起こる可能性があります。感染の急性期にはウイルス血症が見られるため、HAVは血液を介して感染する可能性がありますが、このようなケースはまれです。感染者の唾液中に少量のHAVが存在しますが、唾液は感染の伝播には関与しません。

急性A型肝炎患者の最大20%は入院を必要とし、0.1%は進行性肝不全を発症します。急性A型肝炎による全死亡率は0.3%ですが、49歳以上では1.8%と高くなります。HAV感染は慢性肝疾患とは関連がありません。

1995年には、米国で31,582人がA型肝炎に感染していました。最も一般的な感染経路は、A型肝炎感染者との家庭内または性的接触、介護または職場、最近の海外旅行、同性愛行為、注射薬物使用、食品媒介または水媒介によるアウトブレイクなどです。多くのA型肝炎感染者は、特定のリスク要因が特定されておらず、無症状の感染者から感染した可能性があります。一般人口におけるA型肝炎の有病率は33%です（CDC、未発表データ）。

アメリカ合衆国および海外の都市部において、同性愛者の男性におけるA型肝炎の発生が報告されています。同性愛者の男性におけるA型肝炎の発生率は、異性愛者の男性と比較して有意に高く（ある研究では30%に対し12%）、ニューヨーク市で行われた症例対照研究では、急性ウイルス性肝炎を患う同性愛者の男性は、対照群と比較して、性交渉の相手が不明な人が多く、集団性交を行う傾向が高いことが明らかになりました。また、口腔と肛門の接触（口腔性交）および指と直腸の接触（指性交）の頻度と、A型肝炎の発生率との間に関連が認められました。

処理

A型肝炎は慢性感染症ではないため、治療は一般的に支持療法となります。吐き気や嘔吐、あるいは急速に進行する肝不全により脱水症状がみられる患者には、入院が必要となる場合があります。肝障害を引き起こす可能性のある薬剤や肝臓で代謝される薬剤は、慎重に使用する必要があります。

防止

A型肝炎の一般的な予防策、例えば良好な個人衛生などは、性行為による人から人へのウイルス感染には影響を与えません。異性愛者および両性愛者の男性におけるA型肝炎の流行を抑制するためには、健康教育において、HAVの感染経路と、HAVなどの腸管病原体を含む性感染症の感染リスクを低減するための対策を強調する必要があります。しかしながら、A型肝炎を予防する最も効果的な方法は予防接種です。

A型肝炎の予防には、免疫グロブリン（IG）とワクチンの2種類の薬剤が利用可能です。IGは、エタノールを加えて沈殿させたヒト血漿から得られた抗体を含む溶液で、HSVとHIVも不活化します。感染前または感染後2週間以内に筋肉内投与すると、85%以上の症例でA型肝炎を予防できます。IGは、A型肝炎患者との性行為や家庭内接触があった人など、感染の可能性のある様々な状況での使用が推奨されています。予防効果の持続期間は比較的短く（3～6か月）、投与量によって異なります。

不活化A型肝炎ワクチンは、1995年から米国で使用されています。これらのワクチンは安全で、免疫原性が高く、効果も高く、IgVワクチンよりもA型肝炎に対する持続的な予防効果を示すと考えられています。免疫原性試験では、ワクチンの1回目の接種で99%から100%の人に免疫が得られ、2回目の接種でより持続的な予防効果が示されます。また、不活化A型肝炎ワクチンの予防効果は94%から100%であることが研究で示されています。

感染前のワクチン接種

性感染症の治療が行われる施設への訪問者となる可能性のある以下のリスクグループには、予防ワクチン接種が適応となります。

• 男性同性愛者。男性同性愛者（青年と成人の両方）と性行為をする性的に活発な男性は、ワクチン接種を受ける必要があります。
• 薬物使用者。地域の疫学データにより、薬物を注射する、あるいは注射しない薬物使用者の間で過去または現在もこの疾患が流行していることが示されている場合、薬物使用者にはワクチン接種が推奨されます。

感染後のワクチン接種

最近HAVに感染した（A型肝炎患者との性行為または家庭内接触があった）方で、過去にワクチン接種を受けていない方は、できるだけ早く、ただし感染が疑われる場合の2週間以内に、筋肉内接種による免疫グロブリン（IG）1回（0.02 ml/kg）を投与する必要があります。A型肝炎患者との感染が疑われる場合の1ヶ月以上前にA型肝炎ワクチンを1回以上接種している場合は、免疫グロブリン投与は不要です。免疫グロブリンはできるだけ早く投与する必要がありますが、感染から2週間以上経過してから投与しても効果はありません。

B型肝炎

B型肝炎（HB）は一般的な性感染症です。過去10年間、米国では毎年24万件の新規B型肝炎が発生しており、そのうち30～60%は性行為による感染です。成人感染者のうち、1～6%が慢性感染を呈します。慢性感染者は他者にウイルスを感染させる可能性があり、致命的な合併症のリスクがあります。米国では、HBVが原因で毎年6,000人が肝硬変や肝細胞癌で死亡していると推定されています。

感染した母親から新生児へのB型肝炎の周産期感染リスクは、母親のB型肝炎ウイルス（HBV）E抗原の有無に応じて10～85%です。感染した新生児はB型肝炎ウイルスのキャリアとなり、慢性肝疾患を発症するリスクがあります。周産期に感染がなくても、感染した母親の子どもは、生後5年間、接触や家庭内接触を通じて高い感染リスクにさらされます。

処理

ウイルス性B型肝炎に対する特異的な治療法はありません。通常は解毒と対症療法が用いられます。過去4年間にわたり、慢性B型肝炎の治療を目的とした多くの抗ウイルス薬が研究されてきました。α2bインターフェロンは、主に成人期に感染した慢性B型肝炎の40%に効果があります。抗レトロウイルス薬（ラミブジンなど）はB型肝炎に効果があることが示されており、この分野の研究が進められています。抗レトロウイルス療法の目標は、ウイルス性B型肝炎の複製を阻止することであり、治療効果の基準は、肝機能検査の正常化、肝臓の組織学的検査パラメータの改善、およびHBs抗原に対する血清学的反応が、以前に陽性であった反応から陰性になることとみなされます。αインターフェロンで治療した患者の観察では、この薬剤の使用によって引き起こされた慢性肝炎の寛解は長期間続くことが示されています。インターフェロン治療の有効性は、治療前のB型肝炎ウイルスDNAレベルが低いこと、治療前のALATレベルが高いこと、感染期間が短いこと、成人期の感染、組織学的検査の陽性動態、および女性であることと関連しています。

防止

他の性感染症の予防法は HBV 感染も予防できるはずですが、B 型肝炎の予防接種は、この感染を予防する最も効果的な方法です。米国における B 型肝炎の疫学調査から、幅広い集団予防接種を達成し、HBV および HBV 関連慢性肝疾患の伝染を効果的に予防するには、年齢に応じた介入が必要であることがわかります。性感染症の病歴を持つ人々へのワクチン接種は、米国で B 型肝炎を撲滅するための包括的戦略の一環です。この戦略には、すべての妊婦に対する定期的なスクリーニングによる出生前感染予防、すべての新生児に対する定期的なワクチン接種、感染リスクの高い年長児（アラスカ州民、太平洋諸島民、および HBV の流行度が高いまたは中程度の国からの移民の第一世代など）に対するワクチン接種、以前に B 型肝炎ワクチン接種を受けていない 11 ～ 12 歳の小児に対するワクチン接種、およびリスクの高い青年および成人に対するワクチン接種も含まれています。

感染前のワクチン接種

新生児へのB型肝炎ワクチンの定期接種化と青少年を対象とした広範なワクチン接種プログラムの導入により、米国ではB型肝炎予防において、リスクの高い成人へのワクチン接種が優先事項となっています。性感染症クリニックに通うすべての人、またはB型肝炎感染リスクの高い人（複数の性交渉相手を持つ人、慢性HBV感染者の性交渉相手、薬物使用者など）には、B型肝炎ワクチン接種を勧め、B型肝炎感染（およびHIV感染）のリスクが高いこと、そしてリスクを軽減するための対策（性交渉相手を慎重に選ぶ、コンドームを使用する、注射針や注射器の共用を避けるなど）を講じるべきであることを説明する必要があります。

B型肝炎ワクチン接種を受けるべき人のリストは次のとおりです。

• 性的に活発な同性愛者および両性愛者の男性。
• 最近別の STD と診断された性的に活発な異性愛者の男性と女性、過去 6 か月以内に複数の性的パートナーがいた個人、STD クリニックの通院者および売春婦。
• 注射薬物および非注射薬物を使用する薬物中毒者を含む。
• 医療従事者;
• 特定の献血血液製剤の受領者。
• B型肝炎患者と家庭内または性的接触があった人。
• HBV感染が風土病となっている国からの訪問者。
• 海外旅行をする一定数の人達。
• リハビリテーション施設の利用者および職員
• 血液透析を受けている患者。

抗体検査または検査なしのワクチン接種

性的に活動的な同性愛男性および静脈内薬物使用者における B 型肝炎の既往感染率は高い。ワクチン接種前にこれらのグループのメンバーに対して血清学的スクリーニングを実施し、既往感染を証明することの費用対効果は、臨床検査およびワクチンの相対的費用次第では許容できるかもしれない。現在のワクチンの費用を考えると、青少年に対するワクチン接種前検査は費用対効果が高くないが、B 型肝炎の既往率を考えると、性感染症クリニックに通う成人にはワクチン接種前検査が推奨される。しかし、ワクチン接種前の検査によるワクチン接種拒否のリスクを考慮すると、検査と同時に最初のワクチン接種を行うべきである。これらの検査結果に基づいて、追加のワクチン接種を行うべきである。ワクチン接種前の血清学的検査として推奨されるのは、既往または慢性感染者を特定できるための抗 HBs 抗体検査である。抗HBs検査ではワクチン接種を受けた個人を特定できないため、病歴にワクチン接種に関する適切な記録を残し、ワクチン接種を受けた患者が再接種を受けないようにする必要があります。

予防接種スケジュール

B型肝炎ワクチンは免疫原性が高く、3回接種することで防御抗体を生成しますが、接種間隔はそれぞれ異なります。最も一般的な接種間隔は、0.1～2ヶ月と4～6ヶ月です。1回目と2回目の接種は1ヶ月以上、3回目と4ヶ月以上の間隔をあけてください。1回目または2回目の接種後にワクチン接種を中断した場合は、次回接種可能な機会に接種してください。1回接種を忘れた場合は、1回目の接種からワクチン接種を再開しないでください。ワクチンは三角筋（臀部ではなく）に接種してください。

B型肝炎ウイルス感染者との接触後のワクチン接種

急性B型肝炎患者との接触

性行為。急性感染者は、性行為の相手に感染させる可能性があります。B型肝炎免疫グロブリン（HBIG）による受動免疫は、これらの感染の75%を予防できます。B型肝炎ワクチン単独接種では、HBIGとワクチン接種の併用よりも感染予防効果が低くなります。急性B型肝炎患者と性行為をした人は、最後の性行為から14日以内にHBIG接種を受け、連続ワクチン接種を開始する必要があります。性行為の相手に対するHBs抗体検査は、14日以内の治療開始を遅らせない限り、推奨される場合があります。

家庭内接触。急性B型肝炎患者との家庭内接触は、血液媒介感染（例えば、歯ブラシや髭剃り器具の共用）が起こり得る場合を除き、感染リスクは高くありません。しかしながら、このような患者の家庭内接触者、特に小児および青年にはワクチン接種が推奨されます。患者が6ヶ月経過してもHBs抗原陽性のままである場合（すなわち、感染が慢性化している場合）、すべての家庭内濃厚接触者はワクチン接種を受ける必要があります。

慢性B型肝炎患者との接触

HBV-IGを使用しない能動免疫は、慢性B型肝炎患者との家庭内接触や性的接触のある個人におけるB型肝炎の予防に非常に効果的な方法です。慢性肝炎患者の性的パートナーおよびHBsAg陽性女性から生まれた乳児には、ワクチン接種後の血清学的検査が適応となります。

特記事項

妊娠

妊娠は、HBIG またはワクチンの投与の禁忌ではありません。

HIV感染

HIV感染患者において、B型肝炎ウイルスの慢性保有が観察されています。HIV感染者におけるワクチン接種に対する免疫反応は低下しています。そのため、ワクチン接種を受けたHIV感染者は、3回目のワクチン接種から1～2ヶ月後にHBs抗体検査を受ける必要があります。初回ワクチン接種で免疫反応が認められない場合は、1回（または複数回）のワクチン接種による再接種を検討する必要があります。再接種で反応が認められない患者には、感染リスクが残存する可能性があることを警告する必要があります。

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