レイプとSTI（性感染症）

フェミニストは、あらゆる性犯罪の中でも、レイプを男性による女性への支配と支配の例として用いてきました。これは、レイプは性犯罪ではなく、男性優位社会における女性を服従させる手段であると信じるほどにまで至っています。こうした考え方の一例として、「どんな男性でもレイプできる」という主張が挙げられます。この見解は、戦時中のレイプの使用によってある程度裏付けられています。また、性レイプ犯は性犯罪の前科が少ない一方で、暴力犯罪の発生率が高いという事実も、この見解を裏付けています。男性のレイプに対する態度に関する研究は、レイプに関する神話が広く浸透していることを示唆しています。性レイプ犯の分類は、大多数の性レイプ犯を満足のいく形で説明できていません。これはおそらく、レイプ犯が、例えば小児性愛者や近親相姦犯などよりもはるかに多くの異なる特徴を持っているという事実によるものでしょう。単純化した視点から見ると、性的強姦犯は、強姦行為が性的空想体系の一部であり、最終的にそれを実行する者と、強姦行為が女性に対する暴力行為であり、性交が女性に対する極端な屈辱と女性を自分たちに従属させるものであると考える者に大別できる。

1973年から1985年の間に、警察に通報された強姦事件の件数は30%増加しました。1986年から1996年にかけて、女性に対する強姦事件の通報件数は年間2,288件から1997年には6,337件に増加しました。強姦は警察に通報された暴力犯罪全体の2%を占め、暴力犯罪全体の7%を占めています。

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ケースの説明

30歳の男性は、私生活で女性たちに不当な扱いを受けたと感じ、復讐としてレイプを決意した。彼は路上で無作為に選んだ女性たちを次々とレイプした。マスクで顔を隠し、ナイフで被害者を脅迫した。8件のレイプの後、彼は逮捕され、有罪判決を受けた。終身刑を宣告された。服役中、彼は刑務所内の性犯罪者治療プログラムを無事に修了した。

ある若い男性は、25年間、路上で見知らぬ女性を誘拐し、縛り上げて強姦するという妄想を抱いていました。彼には卑猥な電話をかける前歴がありました。彼はこうした妄想に浸りながら自慰行為にふけり、マスクを着け、ロープとナイフを携帯して車を運転することが多かったのです。ある日、彼はバス停に一人で立っている女性を見かけ、ナイフを突きつけて誘拐しようとしました。しかし、その企ては失敗し、彼は逮捕され、誘拐未遂の罪で起訴されました。彼は犯行に性的な動機があったことを否認しましたが、裁判所は彼の過去の経歴や所持品を考慮に入れ、性的な動機があったと判断しました。彼は懲役6年の刑を宣告されました。刑務所内で、彼は性犯罪者治療プログラムへの参加について評価され、陰茎容積脈波測定が行われました。検査中、彼は暴力や強姦の画像に対する自身の興奮度に衝撃を受けました。その結果、彼は犯行の真の動機を意識的に受け入れることができ、性犯罪者向けの治療プログラムを無事に修了しました。釈放後、運転免許取得の条件として、地域密着型の治療プログラムへの継続参加を求められました。

しかし、これら二つのグループは性犯罪者の中では少数派です。近年、いわゆる「デートレイプ」がますます注目を集めています。1973年から1985年の間にレイプ有罪判決が30%増加したのは、被害者の知人によるレイプ、特に被害者の自宅でのレイプが増加したためです。同時期には、「見知らぬ人によるレイプ」や集団レイプは減少しました。児童や高齢女性に対する犯罪件数は横ばいでした。1989年の内務省の調査によると、この時期に友人や親族によるレイプが増加したように見えるのは、犯罪自体の増加というよりも、警察へのレイプの通報件数の増加によるものでした。レイプの通報件数の増加は、レイプを通報した女性に対する警察と裁判所の対応の改善に起因していました。1989年以降、レイプ件数は170%増加しましたが、この事実は依然として、これらの犯罪の警察への通報と記録に一部関連しています。

投獄された性犯罪者を対象とした研究では、性犯罪で有罪判決を受けた者は、連続強姦犯になったり、見知らぬ人に対して犯罪を犯したりする可能性が高いことが分かりました。著者は、これらの犯罪の加害者を以下の4つのグループに分類しました。

1. 薬物乱用性犯罪者は衝動的であり、過去に性犯罪を犯した割合が高い。
2. 被害者に対して積極的に身体的暴力を振るう性的虐待者。こうした人物は常習犯であることが多く、理由もなく暴力を振るい、性的倒錯の度合いが高い。
3. 「社会化された女性蔑視者」の20%は性的動機による殺人を犯した。彼らの犯罪には、肛門性交や被害者への身体的屈辱が最も多く含まれる。
4. 社会化されていない性捕食者は、幼少期に行動障害や攻撃性を示す可能性が高く、また、連続犯罪者（第2グループ）になる可能性も高かった。彼らのレイプの3分の1は強盗から始まり、42%はレイプ中に性機能障害を患っていた。

特に懸念されるのはサディスティックな性犯罪者であり、彼らの犯罪におけるサディスティックな性的空想の役割である。グルビンは、サディスティックな性的空想を持つ男性において、社会的および感情的な孤立は、それらの空想を実現しようとする予測因子であると示唆した。彼は、この孤立の根底には共感障害があるという説得力のある主張を展開している。共感障害には、他者の感情を認識することと、その認識に対する感情的な反応という2つの要素が含まれる。どちらか一方または両方の要素に障害があると、サディスティックな性的空想を行動化してしまう可能性がある。この障害の病因は、器質性または発達性である可能性がある。

本稿で推奨する内容は、性感染症およびこれらの感染症の管理において一般的に遭遇する症状の検出と治療に限定されています。データの記録と法医学的検体採取、妊娠の可能性の管理、および外傷の管理については、本ガイドラインの範囲外です。性的に活動的な成人で既往症がある場合、レイプ後の性感染症の検出は、法医学的目的よりも、患者ケアと医療管理の観点から重要である場合が一般的です。

トリコモナス症、クラミジア、淋菌感染症、細菌性膣炎は、レイプ後の女性に最も多く診断される感染症です。これらの感染症は性的に活動的な女性に非常に多く見られるため、レイプ後に検出されたとしても、必ずしもレイプの結果であるとは限りません。クラミジアと淋菌感染症は上行性感染を引き起こす可能性があるため、特に注意が必要です。さらに、B型肝炎ウイルス感染症の可能性もありますが、これはレイプ後のワクチン接種によって予防できます。

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性感染症の検査

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初回検査

初回検査には次の手順が含まれます。

• すべての侵入部位または侵入の可能性のある部位から採取した検体の N. gonorrhoeae および C. trachomatis の培養。
• クラミジアの培養検査が実施できない場合は、非培養検査、特にDNA増幅検査を実施する必要があります。DNA増幅検査は代替検査として適切です。DNA増幅検査は感度が高いという利点があります。非培養検査を実施する場合は、陽性の結果が出た場合は、別の診断原理に基づく別の検査で確認する必要があります。ELISA法やPIF法は、偽陰性、場合によっては偽陽性となることが多いため、推奨されません。
• 膣トリコモナス（T. vaginalis）のウェットマウント標本を採取し、培養します。膣分泌物や膣臭がある場合は、ウェットマウント標本で細菌性膣炎（BV）または真菌感染症の兆候も確認する必要があります。
• 直ちに HIV、HSV、梅毒の血清検査を実施してください（「予防」、「HIV 感染のリスク」、および「レイプ後 12 週間の追跡検査」を参照してください）。

フォローアップ検査

レイプ被害者がレイプ後1週間以内に受診することはしばしば困難ですが、このような評価は、(a)レイプ中またはレイプ後に性感染症（STD）感染を検出すること、(b)必要に応じてB型肝炎予防接種を行うこと、(c)その他の性感染症に関する十分なカウンセリングと治療を提供するために不可欠です。これらの理由から、レイプ被害者には評価とフォローアップが推奨されます。

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レイプ後の追跡検査

性感染症の再検査は、レイプから2週間後に行う必要があります。性感染症の病原体が、初回検査で陽性反応を示すほど十分に増殖していない可能性があるため、予防的治療を受けていない限り、培養、ウェットマウント、その他の検査は2週間後に再度行う必要があります。

最初の検査が陰性だった場合、強姦後 6、12、24 週間で梅毒および HIV 感染の血清学的検査を実施する必要があります。

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防止

多くの専門家は、レイプ被害後の定期的な予防治療を推奨しています。レイプ被害を受けた患者のフォローアップは困難な場合があり、治療や予防によって感染症の発症を防ぐことができるため、ほとんどの患者にとってこの治療は有益となるでしょう。以下の予防策は、最も一般的な微生物を対象としています。

• レイプ後のHBVワクチン接種（HBVIGを使用しない）は、HBV感染症に対する十分な予防効果を発揮するはずです。B型肝炎ワクチンは、レイプ被害者の初回診察時に接種する必要があります。その後のワクチン接種は、初回接種から1～2ヶ月後と4～6ヶ月後に行う必要があります。
• 抗菌療法：クラミジア、淋病、トリコモナス症、BV に対する経験的治療法。

推奨スキーム

セフトリアキソン125mgを筋肉内に1回投与

メトロニダゾール2gを経口で1回

アジスロマイシン1gを経口で1回投与

またはドキシサイクリン100 mgを1日2回、7日間服用します。

注: 代替療法を必要とする患者については、特定の感染性病原体に関するこのガイドラインの関連セクションを参照してください。

これらの治療法が、レイプ後の淋病、細菌性膣炎、またはクラミジア感染症を予防する有効性については研究されていません。医師は、推奨される薬剤の潜在的な効果だけでなく、消化器系の副作用の可能性についても患者にアドバイスすることがあります。

患者管理に関するその他の考慮事項

初回診察時、および必要に応じてフォローアップ時に、患者は以下の問題についてカウンセリングを受ける必要があります。

• 性感染症の症状と発見時の即時検査の必要性、そして
• 予防治療が完了するまで性交を控えてください。

HIV感染のリスク

レイプが唯一の既知のリスク要因であった個人において、HIV抗体のセロコンバージョンが報告されているものの、ほとんどの場合、レイプによるHIV感染リスクは低い。平均的に、HIV感染者からの1回の性行為におけるHIV感染率は、多くの要因に左右される。これらの要因には、性行為の種類（口腔、膣、肛門）、口腔、膣、肛門の外傷の有無、射精部位、射精液中のウイルス量などが含まれる。

ジドブジン（ZDV）による曝露後予防は、HIV感染患者の血液に曝露した医療従事者を対象とした小規模研究において、HIV感染リスクを低減することが示されています。ZDV投与を受けた妊婦を対象とした大規模前向き研究では、ZDVが胎児および／または乳児に直接及ぼす直接的な保護効果として、周産期HIV感染の発生率を3分の2減少させるという結果が得られました。これは、ZDVが母体ウイルス産生量（量）に及ぼす治療効果とは無関係です。これらの知見が、レイプを含む他のHIV感染状況にも一般化できるかどうかはまだ分かっていません。

多くのレイプ事件では、加害者のHIV感染状況を迅速に特定できない場合があります。PEPを実施するかどうかの判断は、レイプの性質、加害者の行動におけるHIV感染リスクの程度（注射薬物やクラックの使用、危険な性行為）に関する入手可能な情報、そして地域のHIV/AIDS疫学状況に応じて異なります。

レイプの加害者がHIV感染者であることが判明しており、レイプ行為がHIV感染の重大なリスクを伴うと判断され（例：コンドームを使用しない膣性交または肛門性交）、患者がレイプから24～36時間以内に来院した場合、抗レトロウイルス予防法を提案し、この状況で使用される抗レトロウイルス薬の有効性は不明であり、毒性があることが分かっているという情報を提供する必要があります。それ以外の場合、医師は患者と状況の詳細について話し合い、個別の解決策を策定する必要があります。いずれの場合も、話し合いには以下の情報を含める必要があります。

• 頻繁な薬の服用の必要性について
• 対照研究の実施、
• 合併症の可能性を注意深く監視し、
• すぐに治療を開始する必要性について。

予防計画は、職業上の粘膜暴露に関するガイドラインに従って策定する必要があります。

児童性的虐待とレイプ

このガイドの推奨事項は、性感染症の検出と治療に限定されています。レイプや児童虐待に関する心理的ケアや法的側面も重要ですが、このガイドの焦点ではありません。

新生児期以降の小児における性感染症の検出は、性的虐待を示唆します。ただし、例外もあります。例えば、幼児の直腸または性器のクラミジア感染症は、クラミジア・トラコマティスによる周産期感染が原因である可能性があり、この感染は約3年間小児の体内で持続することがあります。さらに、性器疣贅、細菌性膣炎、性器マイコプラズマは、レイプされた小児とレイプされていない小児の両方で発見されています。小児のB型肝炎の感染経路はいくつかありますが、最も一般的なのは慢性B型肝炎患者との家庭内接触です。明らかな感染リスク因子が特定されない場合は、性的虐待を考慮すべきです。レイプの唯一の証拠が病原体の分離または性感染症に対する抗体の存在である場合、検査結果を確認し、慎重に解釈する必要があります。性感染症と診断された小児が性的虐待を受けたかどうかを判断するには、レイプされた小児の診察経験のある医師による診察を受けなければなりません。

性感染症の検査

レイプや性的虐待を受けた子どもの検査は、子どものトラウマを最小限に抑える方法で実施されるべきです。性感染症の検査を行うかどうかは、個々のケースごとに判断されます。性感染症の病原体による感染リスクが高く、検査が義務付けられる状況には、以下のものがあります。

• 強姦の容疑者は性感染症に罹患していることが知られているか、または性感染症に罹患するリスクが高い（複数のパートナーがいる、性感染症の履歴がある）
• 子どもに性感染症の症状や兆候がある
• 地域社会における性感染症の発生率が高い。

専門家が推奨するその他の指標には、a) 性器または口腔への挿入や射精の証拠、b) 子供の兄弟、または家庭内の他の子供や大人における性感染症の存在などがあります。子供に性感染症の症状、兆候、または証拠がある場合、子供は他の一般的な性感染症の検査を受ける必要があります。必要な検体を採取するには、医療従事者のスキルが必要であり、子供に精神的または身体的トラウマを与えない方法で行わなければなりません。子供の性感染症の中には、成人の臨床症状とは異なるものがあります。検査と検体の採取は、レイプされた子供の検査の実施について特別な訓練と経験を持つ医療従事者によって行われるべきです。

検査の主な目的は、性行為によって感染した可能性のある感染症の存在を確認することです。しかし、偽陽性の結果が出た場合の法的および心理的影響を考慮すると、特異度の高い検査を使用する必要があります。このような状況では、より高価で時間のかかる検査を行うことが正当化されます。

検査スケジュールは、レイプまたは性的虐待の履歴によって異なります。最近の場合、感染性物質の濃度が不十分で陽性反応が出ない可能性があります。2週間後のフォローアップ診察で、お子様を再検査し、追加の検体を採取する必要があります。約12週間後に再度診察し、血清検体を採取する必要があります。これは抗体が産生されるのに十分な時間です。お子様が長期間にわたって虐待を受けていた場合、または最近の虐待疑惑が診察の少し前に発生した場合は、1回の検査で十分な場合があります。

検査実施に関する一般的なガイドラインを以下に示します。患者との更なる接触の時期と方法は、心理的および社会的状況を考慮し、個別に決定されます。司法当局および児童保護関係者の代表者が関与することで、フォローアップはより効率的に実施できます。

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初回診察と2週間後の診察

初回検査および必要に応じて 2 週間後の検査は、次のように実施する必要があります。

肛門周囲および口腔領域の性器疣贅および潰瘍性病変の有無を検査します。

淋菌（N. gonorrhoeae）の培養検査は、咽頭および肛門（男女とも）、膣（女子）、尿道（男子）から採取した検体で行う。思春期前の女子では、子宮頸管検体は推奨されない。男子で尿道分泌物がある場合は、尿道内スワブ検体の代わりに尿道スワブ検体を用いることもできる。淋菌（N. gonorrhoeae）の分離には、標準培地のみを使用する。すべての淋菌（N. gonorrhoeae）分離株は、異なる原理に基づく少なくとも2つの方法（例：生化学的、血清学的、酵素検出）で同定する必要がある。追加検査や再検査が必要になる場合があるため、分離株は保存しておくべきである。

クラミジア・トラコマティスの培養検査は、肛門（男女とも）および膣（女子）から行います。思春期前の男児では尿道からクラミジアが分離される可能性は低いという情報は限られているため、分泌物がある場合は尿道検体を採取する必要があります。クラミジア・トラコマティスの咽頭検体は、この部位からクラミジアが検出されることは稀であるため、男女ともに推奨されません。周産期感染は小児において持続する可能性があり、一部の検査室で使用されている培養システムでは、クラミジア・トラコマティスとクラミジア・肺炎菌を区別できません。

クラミジア・トラコマティスの分離には、標準的な培養システムのみを使用してください。すべてのクラミジア・トラコマティス分離株は、クラミジア・トラコマティスに対するモノクローナル抗体を用いた顕微鏡的封入体同定によって確認する必要があります。分離株は保管してください。培養を必要としないクラミジア検査は、児童のレイプや虐待の可能性がある状況では、診断に有用な特異性が十分に得られません。レイプされた可能性のある児童におけるDNA増幅検査の性能を評価するにはデータが不十分ですが、クラミジアの培養検査が利用できない状況では、これらの検査が代替手段となる可能性があります。

膣スワブを用いたトリコモナス・バギナリスの培養およびウェットマウント検査。ウェットマウントで手がかり細胞の存在は、膣分泌物のある小児における細菌性膣症の確定診断となる。分泌物がない場合に手がかり細胞やその他の細菌性膣症の指標となる特徴が認められることの臨床的意義も不明である。

採取した血清検体は直ちに検査し、さらなる比較検査のために保管する必要があります。これは、その後の血清学的検査が陽性であった場合に必要になることがあります。初回評価の前に性的虐待の最後のエピソードから 8 週間以上経過している場合は、性感染症 (T. pallidum、HIV、HbsAg) に対する抗体について血清を速やかに検査する必要があります。血清学的検査はケースバイケースで実施する必要があります (レイプ後 12 週間の評価を参照)。性的虐待が唯一の感染リスク要因であった小児で、HIV 抗体が報告されています。レイプされた小児の HIV 血清学的検査は、加害者の感染可能性に応じて実施する必要があります。小児におけるレイプ後の予防の有効性または安全性に関するデータはありません。履歴または血清学的検査により、B 型肝炎予防接種が適切な時期に実施されていないことが示唆される場合は、B 型肝炎予防接種を検討する必要があります (B 型肝炎を参照)。

レイプ後12週間の検査

レイプが疑われる最後の事件から約12週間後に調査を実施することで、病原体に対する抗体を検出することが推奨されます。この期間は抗体の形成に十分な期間であるためです。梅毒トレポネーマ、HIV、HBs抗原の血清学的検査が推奨されます。

これらの感染症の有病率は地域によって大きく異なり、強姦犯が感染するリスクにも影響を及ぼします。さらに、B型肝炎ウイルスは性行為だけでなく非性行為によっても感染するため、HBs抗原検査の結果は慎重に解釈する必要があります。検査の選択は個々の症例に応じて行う必要があります。

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予防治療

レイプによる子供の性感染症のリスクを判断するデータはほとんどありません。十分な証拠はないものの、ほとんどの場合、リスクはそれほど高くないと考えられています。

レイプ被害を受けた子供に対する定期的な予防的治療は推奨されません。これは、女児における感染拡大のリスクは思春期の少女や成人女性よりも低く、通常は定期的なサーベイランスで十分であるためです。しかしながら、医療従事者がリスクは最小限であると判断した場合でも、一部の子供やその親、介護者は性感染症に対する強い懸念を抱いている場合があります。そのため、一部の医療機関では、このような症例に対して検体採取後に予防的治療を検討する場合があります。

知らせ

すべての州、コロンビア特別区、プエルトリコ、グアム、ヴァージン諸島、サモアでは、児童レイプ事件の報告を義務付ける法律があります。各州によって報告要件は若干異なる場合がありますが、一般的に、レイプの合理的な疑いがある場合は、適切な当局に通報する必要があります。医療従事者は、地域の児童保護機関と緊密に連携し、レイプの報告手続きに精通しておく必要があります。