レイプと性感染症（性感染症）

性的性質のすべての犯罪のうち、女性に対する男性の支配と独裁の一例として、フェミニストによって使用されたのはレイプであった。ここでは、レイプは性犯罪ではなく、男性が率いる社会に女性を従属させる方法の極端な観点になっています。そのような考え方の例は、「誰かが強姦する」という声明です。ある意味では、この観点は戦時中の強姦の使用によって確認される。この声明を支持して、通常性行為者は性的犯罪の既往の有罪判決が少ないが、暴力を伴う犯罪率は高いという事実もある。男性のレイプに対する態度の研究は、レイプに関する広範な神話の広がりを指摘している。性的虐待者の分類は、少なくとも大部分の性的虐待者の満足のいく記述を与えることができなかった。おそらく、これは、強姦派が、例えば、小児性愛児または近親相姦をした人よりも著しく異なるという事実によるものです。単純化された位置で性犯罪者は、おおよそ強姦の行為が性的な空想の一部であるため、それらに分けることができ、そして、彼らはそれが最終的に実現し、レイプという行為は、女性に対する暴力の行為である、と性交がであるものを誰のため女性の屈辱の形と自分自身への服従。

1973年から1985年の間に警察に登録された強姦件数は30％増加した。1986年から1996年にかけて、女性の数は1997年に毎年2,288人から6,337人にレイプされたと報告されている。レイプは、警察によって登録された暴力犯罪の総数の2％を占め、これは記録されたすべての犯罪の7％を占める。

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ケースの説明

彼の個人的な生活の中で女性を虐待して傷ついたと思った30歳の男性は、レイプでそれらに復讐をすることに決めました。彼は通りで彼が恣意的に選んだ一連の女性レイプを犯す。同時に、彼はマスクの下で顔を隠し、犠牲者をナイフで脅した。8回のレイプを犯した後、彼は逮捕され、有罪判決を受けた。彼は終身刑を宣告された。彼は刑務所内で性犯罪者を処刑するプログラムを首尾よく完了した。

25歳の若い男性は、未知の女性を街から誘拐し、彼女を結びつけてレイプさせるという幻想を持っていました。以前、彼はすでに猥褻な内容の電話を持っていました。これらの空想を背景に、彼は自慰行為をし、車で旅をし、顔をマスクで覆い、ロープとナイフを運んでいました。ある日、彼はバス停に立っている孤独な女性を見て、彼女を誘拐しようとし、ナイフで脅した。彼の試みは失敗し、彼は逮捕され、誘拐を試みられた。彼は彼の犯罪の性的動機を否定したが、彼の過去の歴史と彼と一緒に見つかった物を考慮に入れて、性的動機を支持した。彼は懲役6年の判決を受けた。刑務所では、性犯罪者の治療プログラムへの参加を検討され、これに関連して陰茎のプレチスモグラフィが行われた。テスト中、彼は暴力や強姦のイメージで自分の興奮の程度にショックを受けた。その結果、彼は意識的に犯罪の真の動機を受け入れ、性犯罪者の治療プログラムを成功裏に完了することができました。彼の解放後、彼は今コミュニティベースの治療プログラムに参加し続けるよう依頼され、これは車を運転する権利を得るための条件だった。

しかし、記述された2つのグループは少数の性的虐待者である。近年、いわゆる「デートレイプ」（レイプ）がますます認識されている。1973年から1985年の間にレイプの有罪判決が30％増加したのは、被害者に知られている人と、しばしば被害者の家で犯されたレイプの数が増加したことに関連しています。同時に、「見知らぬ人が犯した強姦」やグループレイプの数が減少しました。小児や高齢女性に対する犯罪の件数は変わっていない。1989年の内務省の調査によると、この期間中の友人や犠牲者の親戚によるレイプの明らかな増加は、警察に対する強姦事件の声明に関してこの犯罪が成長するほどではなかった。レイプ登録の増加の理由は、レイプを報告している女性との警察と裁判所の仕事の改善と関連していた。1989年以来、強姦件数は170％増加しており、この事実は依然として警察におけるこれらの犯罪の声明と登録に一部起因している。

性犯罪者の囚人の調査が示すように、性犯罪のために早期に有罪判決を受けた人々の中で、連続違反者または見知らぬ人に対する犯罪の可能性が高まっている。著者は、これらの犯罪の対象を4つのグループに分類しました。

1. 精神活性物質を乱用する性的虐待者は、衝動的であり、過去に性犯罪率が高い。
2. 被害者に対して積極的に身体的暴力を使用する性的虐待者 - これらの者はしばしば逐次犯罪者であり、原因のない暴力を使用し、その中ではパラフィリアレベルが高まります。
3. 「社会化された人種差別派」、その20％が性的暴行を犯した。彼らが犯した犯罪の中で、肛門性交や犠牲者の身体的虐待が頻繁に行われています。
4. 初期化されていない性的虐待者。幼い頃に行動障害や攻撃性を発症する可能性がより高い。彼らはまた、連続犯罪者の中にいる可能性がより高かった（第2グループ）。彼らの強姦の3分の1は強盗として始まり、42％は強姦による性的機能不全を抱えていた。

特に懸念されるのは性虐待者 - サディストと、それに応じて、彼らが犯した犯罪におけるサディスティックな性的幻想の役割です。Grubinは、サディスティックな性的幻想を持つ男性では、それを実施しようとする試みの予測因子が、社会的および感情的な孤立の要因であることを示唆している。彼は説得力のある主張をしています。この隔離の中心には共感の欲求があります。共感の障害には、他人の感情の認識とこの認識に対する感情的な反応という2つの要素が含まれます。1つまたは両方の成分の障害は、サディスティックな性的幻想の反応につながる可能性がある。この疾患の病因は、有機的であり、発達に関連している可能性がある。

この記事に記載されている推奨事項は、性感染症の特定と治療だけでなく、これらの感染症例の管理において一般的に観察される条件にも限定されています。得られたデータを登録し、法医学検査、潜在的妊娠の管理、精神的および肉体的外傷のサンプルを入手することは、このマニュアルの作業には含まれていません。既存の感染症を患っている性的に活発な成人では、強姦後のSTDの検出は、通常、司法上の目的ではなく、患者に対する心理的および医療的な提供のためにより重要である。

トリコモナス症、クラミジア、淋菌および細菌性膣炎は、強姦後に女性において最も頻繁に診断される。これらの感染の有病率は性的に活発な女性の間で高いため、強姦後の身分証明は必ずしも彼らがレイプの結果であるということを意味しない。クラミジア感染と淋菌感染は、上向きの感染を引き起こす可能性があるため、特に注意する必要があります。さらに、強姦後のワクチン接種によって予防できるウイルス性B型肝炎に感染する可能性があります。

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性感染症の検査

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一次試験

第一次審査には、

• すべての浸透部位または可能性のある浸透部位から収集したN. GonorrhoeaeおよびC. Trachomatis検体の培養検査。
• クラミジアを検出するための培養検査が利用できない場合は、非文化的検査、特にDNA増幅検査が必要であり、これは許容される代替物として役立つ。DNA増幅試験は、その高い感度のために利点を有する。異文化試験を使用する場合は、別の診断原則に基づく第2の試験によって、陽性の試験結果を確認する必要があります。IFAとUIFは推奨されません。これらの検査を使用する場合、しばしば偽陰性および時には偽陽性の結果が得られる。
• T. Vaginalisについての湿潤調製物および培養試験の調製。膣分泌物や不快な臭いがある場合は、湿った調製物にもBVの徴候や酵母様キノコによって引き起こされる感染がないかどうか検査する必要があります。
• HIV、HSV、梅毒の即時血清検査（強姦後12週間の予防、HIVリスクおよびフォローアップ検査を参照）。

フォローアップ試験

レイプされた人は、レイプ後1週間以内に苦情を申し立てることはしばしば困難ですが、そのような検査は、（a）レイプ時またはその後のSTD感染を特定すること、b）B型肝炎に対する予防接種の場合。c）他のSTDの完全なカウンセリングと治療。これらの理由から、強姦の被害者を調べて追跡することが推奨される。

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レイプ後のフォローアップ試験

強姦の2週間後に性感染症の検査を繰り返す必要があります。感染性物質の体内に閉じ込められたレイプは最初の検査で臨床検査の陽性の結果を生成するのに十分な量で再現することはできませんのでだけで何の予防的治療が行われていなかった場合は、その後、2週間後に、文化研究、濡れた準備や他のテストの勉強を繰り返さなければなりません。

梅毒とHIV感染の血清学的検査は、最初の検査が陰性であった場合には、レイプ後6.12および24週間実施されるべきである。

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予防

多くの専門家は、レイプ後に定期的に予防治療を行うことを推奨している。レイプされた患者のさらなるモニタリングが困難であり、治療または予防が患者の感染を確実にすることができるので、ほとんどの患者はおそらくこの恩恵を受けるであろう。最も一般的な微生物に対して以下の予防措置が指図されている。

• 強姦（GVIGを使用しない）の後に実施されたGBに対する予防接種は、HBVに対する適切な保護を提供すべきである。B型肝炎に対するワクチン接種は、最初の検査でレイプ被害者に行われるべきである。ワクチンのその後の投与量は、最初の投与の1〜2ヶ月後および4〜6ヶ月後に投与すべきである。
• 抗菌療法：クラミジア、淋菌、トリコモナス症およびBVの経験的スキーム。

推奨スキーム

セフトリアキソン125 mg一回

プラスメトロニダゾール2g経口1回

プラスアジスロマイシン1gを経口投与

またはドキシサイクリン100mgを1日2回7日間投与する。

注：代替療法を必要とする患者のために、特定の感染性因子については、このマニュアルの関連するセクションを参照してください。

強姦後の淋病、クラミジア症の細菌性膣炎を予防するためのこれらのスキームの有効性は研究されていない。医師は、胃腸管からの副作用が可能であるため、推奨される薬物の潜在的な有害性と同様に、可能性のある利益について患者に助言することができる。

患者管理に関する他の観察

最初の検査時に、そして示されている場合はフォローアップ中に、以下の問題に関して患者に相談する必要があります。

• STDの症状および検出されたときの即時検査の必要性
• 予防的治療の経過までの性的接触の拒否。

HIV感染のリスク

強姦の1つしか知られていない人では、HIVセロコンバージョンのケースが報告されていますが、ほとんどの場合、強姦時にHIVを摂取するリスクは低いです。平均して、単一の性的接触を有するHIV感染者からのHIV感染の頻度は、多くの要因に依存する。これらの要因には、性的接触の種類（口腔、膣、肛門）が含まれる。口腔、膣または肛門の外傷の有無、射精の場所および射精中のウイルスの数。

感染後のジドブジン（ZDV）とHIVはHIV感染患者の血液への経皮的エクスポージャーを持っていた医療従事者の小さな研究で示されているように、HIV感染のリスクを減らすことができます。点でZDV、胎児及び/又は乳児におけるZDVの直接的保護効果で処理した妊婦における大規模な前向き研究にかかわらず、薬物は、ウイルス収穫に対して有する治療効果かどうかの、HIVの周産期伝播の2/3倍の周波数を減少させ（それ母親の血中の量）。これらの発見がレイプを含む他のHIV感染状況に使用できるかどうかはまだ分かっていない。

強姦の多くの場合、適時に強姦をした人のHIV感染状況を判断することは不可能です。プローブを保持するための決定は、強姦の性質に加害（薬物使用又は亀裂を注入し、危険な性的行動）とローカルHIV / AIDSの疫学データの振る舞いにおけるHIV感染のリスクの程度に入手可能な情報に依存してもよいです。

それは、人がHIVに感染したレイプを犯したことが知られている場合は、そのようなレイプでHIV感染（コンドーム無し例えば、膣または肛門性交）のかなりのリスクがあることが想定され、患者は24〜36時間レイプ後に助けを求めている場合彼抗レトロウイルス予防が提供され、また、このような状況で使用される既知の抗レトロウイルス薬の未知の有効性および毒性についての情報を提供する必要があります。他のケースでは、医師はこの状況の特徴を患者と話し合い、個々の解決法を開発する必要があります。すべての場合において、ディスカッションには以下の情報を含める必要があります。

• 頻繁な投薬の必要性について、
• 対照研究を実施し、
• 合併症の可能性を注意深く監視し、
• すぐに治療を開始する必要性について。

予防レジメンは、粘膜の作成のためのガイドラインに従って準備されるべきである。

子供とレイプのセクシャルハラスメント

このガイドに記載されている推奨事項は、STDの特定と治療に限られています。心理的援助の問題や子どもに対するレイプや虐待の法的側面は非常に重要ですが、このガイドの目的ではありません。

新生児期以降の小児におけるSTDの原因物質の同定は、性的虐待を示している。ただし、例外があります。例えば、小児における直腸または生殖器のクラミジア感染は、約3年間子供の体内に持続し得るC.トラコマチスの周産期感染に起因し得る。さらに、生殖器疣贅、細菌性膣炎および生殖器マイコプラズマが、レイプされた子供および非レイプされた子供の両方で見出されている。B型慢性B型肝炎ウイルスに感染するいくつかの方法がありますが、最も一般的なのはB型慢性肝炎の人との家庭の接触です。感染の明らかな危険因子が特定されていない場合は性的暴力の可能性を考慮する必要があります。強姦の唯一の証拠が微生物の単離またはSTDの原因物質に対する抗体の存在である場合、研究の結果には確認と注意深い解釈が必要である。性感染症を患っている子供が性行為を犯しているかどうかを判断するには、強姦された子供の診察を経験した医師との共同検査が必要です。

性感染症の検査

強姦または性的嫌がらせを受けた子どもの検査は、子供の外傷を最小限に抑えるような方法で行わなければなりません。STDの子供の検査についての決定は、それぞれ個別に行われます。STD病原体による感染の危険性が高く、検査のための必須徴候が伴う状況には、以下が含まれる：

• 強姦をしたり、STDを罹患したり、STD（多くのパートナー、STDの病歴）の高いリスクを有するとされる人物は、
• 子供にはSTDの症状または徴候がある
• コミュニティにおけるSTDの高い発生率。

専門家が推奨するその他の指標には、a）生殖器または口腔内浸透または射精の徴候、b）罹患した子供または家庭内の他の子供または成人の兄弟または姉妹におけるSTDの存在。子供に性感染症の症状、徴候または感染の証拠がある場合は、他の一般的なSTDを検査する必要があります。必要なサンプルを入手するには、医療従事者に特定のスキルを持たせる必要があり、子供に心理的および肉体的な外傷を引き起こさないように実施する必要があります。小児におけるいくつかのSTDの臨床症状は成人のものとは異なる。調査と検体採取は、レイプされた子供たちの同様の研究を行う特別な訓練と経験を有する医療専門家によって実施されるべきである。

この調査の主な目的は、子供に性感染症を発症した可能性がある感染症の存在を証明することです。しかしながら、偽陽性結果を得ることの法的および心理的帰結のために、高い特異性を有する試験を使用することが必要である。このような状況では、より高価で時間のかかるテストを使用することが正当化されます。

調査のスキームは、強姦または性的嫌がらせの既往歴に依存します。これが最近起こった場合、感染性因子の濃度は肯定的結果を得るには不十分である可能性がある。その後の2週間の訪問で、子供を再検査し、追加のサンプルを入手する必要があります。血清サンプルを採取する別の訪問は、およそ12週間後に必要である。この時間は抗体の形成に十分である。子供が長期間にわたり暴力を受けた場合、または暴力の疑いのある最後のエピソードが、診察の前に発生した場合、1回の調査は制限されます。

調査の一般的な推奨事項は次のとおりです。患者とのさらなる接触の時間および方法は、心理的および社会的条件を考慮して個別に決定される。司法および児童保護サービスの代表者がそれに参加すれば、より専門的にフォローアップを行うことができます。

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2週間後の最初の試験と試験

最初の試験と、必要であれば、2週間後の試験は、次のように実施する必要があります。

性器疣贅および潰瘍性病変の存在についての検査、肛門周囲および口腔領域。 

咽頭と肛門（男女別）、女児の膣分泌物、男児の尿道から得られた淋菌試料の培養検査。妊娠前の時代に女児の子宮頸部からサンプルを採取することは推奨されていません。尿道内のタンポンで得られたサンプルではなく、尿道からの分泌物の存在下にある少年では、サンプルサンプルを使用することができる。N.ゴノレエを単離するためには、標準的な培養培地のみを使用するべきである。得られた全ての淋菌分離株は、異なる原則（例えば、生化学的、血清学的または病原体の検出）に基づいて少なくとも2つの方法によって同定されるべきである。追加または反復試験が必要な場合があるので、分離株を保存する必要があります。 

女児の肛門（男児および女児）および膣分泌物から得られたC.トラコマチス標本の培養検査。妊娠前の男児の尿道からのクラミジアの分離確率が低すぎるという情報は限られているため、分泌物があれば尿道のサンプルを採取する必要があります。C. Trachomatisの研究のために咽頭からサンプルを採取することは、男女ともに推奨されません。なぜなら、クラミジアはこの地域にはほとんど見られないからです。周産期に摂取した感染症の小児には持続性があり、いくつかの研究室で使用されている栽培システムではC.トラコマチスとC.pneumoniaeの区別ができません。 

C.トラコマチスを単離するためには、培養のために標準的なシステムのみを使用することが必要である。得られた全てのC.トラコマチス分離株は、C.トラコーマチスに対するモノクローナル抗体を用いて、封入体の顕微鏡同定によって確認されなければならない。分離は保存されなければならない。クラミジアの非文化的検査は、レイプや子供の虐待の可能性がある状況での診断に使用するのに十分ではありません。レイプされた可能性のある小児の診断のためのDNA増幅検査の可能性を評価するには不十分なデータがあるが、これらの検査はクラミジアの培養診断を行うことができない場合の代替手段となりうる。

T. Vaginalisの膣タンポンで得られた湿った調製物の培養研究および研究。湿った調製物中の主要細胞の存在は、膣分泌物の子供の細菌性膣炎の存在を確認する。分泌物のない主要細胞の検出または細菌性膣炎の他の指標の臨床的意義も明確ではない。 

得られた血清サンプルは直ちに検査し、さらに比較分析のために保存する必要があります。その後の血清学的検査の結果が陽性である場合。それが8週間以上を持っている場合、血清はすぐに最初の調査への性的虐待の最後のエピソード以来、性感染（梅毒トレポネーマ、HIV、HBs抗原）の物質に対する抗体の存在について試験しなければなりません。血清学的検査は、特定の症例の状況を考慮して実施すべきである（レイプの12週間後の調査参照）。性的虐待が感染の唯一の危険因子であった小児におけるHIV抗体検出の報告があります。レイプされた子供のHIVに対する血清学的反応は、暴力を行った人の感染の可能性に応じて実施すべきである。レイプ後の小児における予防の有効性または安全性に関するデータはない。データ履歴や血清学的検査の結果は、（。B型肝炎を参照）、それがタイムリーに行われなかったことを示唆している場合には、B型肝炎の予防接種は、推奨されるべきです。

レイプ後12週間の検査

最終的に疑わしいレイプ発症後約12週間の検査は、病原体に対する抗体の検出に推奨される。なぜなら、この時間はその形成に十分であるからである。T. Pallidum、HIV、HBsAgを同定するための血清学的検査を行うことが推奨される。

これらの感染の有病率は、さまざまなコミュニティで大きく異なり、虐待者のこの感染のリスクの度合いはこれに依存します。さらに、B型肝炎ウイルスは性的にも性的にも感染しないため、HBsAgの結果は注意深く解釈する必要があります。テストの選択は、それぞれの特定のケースに応じて実行する必要があります。

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予防的治療

強姦の結果、小児のSTDの感染リスクを判定するためのデータはほとんどない。ほとんどの場合、リスクの高さはあまり高くありませんが、この条項の証拠は十分ではないと考えられています。

女児では上行性感染症の発症リスクが青少年や成人女性よりも低く、通常は定期的に観察すれば通常十分であるため、レイプされた子供の予防治療を広く実施することは推奨されない。しかし、医療従事者の意見ではリスクが最小限であっても、一部の子供またはその親および介護者はSTDをより懸念する可能性があります。このような状況では、一部の医療機関では、研究のための資料を収集した後、このような場合に予防的治療を行うことが可能と考えられている。

通知

すべての州、コロンビア特別区、プエルトリコ、グアム、バージン諸島、サモアには、すべての強姦事件の通知が必要な法律があります。各州では、登録要件がわずかに異なる場合がありますが、原則として強姦の疑いが十分にある場合は、関連するサービスに通知する必要があります。医療従事者は地元の児童保護当局と密接な関係を維持し、強姦事件を記録するための規則を理解する必要があります。