新薬はアルツハイマー病の進行を遅らせるかもしれないが、患者はそれを手に入れることができるのか？

アルツハイマー病患者とその家族にとって、これは喜ばしいニュースです。米国食品医薬品局（FDA）の諮問委員会が、イーライリリー社の薬剤「ドナネマブ」の承認を全会一致で勧告しました。この薬剤が今年後半にFDAの承認を取得すれば、記憶障害を引き起こすこの疾患と関連する脳内のアミロイドプラークを標的とする2番目の薬剤となります。

それでも、今月は、これらの薬を最も恩恵を受ける人々に届けることの難しさや、それらを最も効果的に使用する方法についての多くの未解決の疑問を思い起こさせた。

ドナネマブに関するデータの評価において、FDAのアドバイザーたちは薬の有効性にはあまり焦点を当てなかった。専門家たちは皆、データがドナネマブが病気の進行を遅らせる可能性を強く示唆しているという点で一致していた。彼らはほとんどの時間を、ドナネマブが誰に有効か、そしてどのように使用すべきかについての議論に費やした。

新薬の使用に関する質問

これらの問いは、すでに新しいクラスの薬剤の開発に取り組んでいる分野において特に重要です。昨年、バイオジェンとエーザイのLeqembiが抗アミロイド薬として初めてFDAの承認を取得した際に説明したように、これらの治療法は医療従事者間の慎重かつ複雑な連携を必要とします。

患者は、病気を確認するためのアミロイドPETスキャン、副作用のリスクを理解するための遺伝子型判定、定期的な薬剤注入、脳の腫れや出血を監視するための頻繁なMRI検査を受ける必要がある。

アルツハイマー病の専門家は、適切な患者を特定し治療するための基盤の構築に懸命に取り組んでいますが、これらの薬剤の導入はまだ開発段階にあります。

「より多くの人々に治療を受けてもらうためには、よりスケーラブルな方法を見つける必要がある」とバナー・アルツハイマー研究所のエリック・ライマン所長は言う。

臨床試験における問題点

リリーの巧妙なアプローチを臨床試験で再現するには、実際的な課題が数多くあります。

医薬品開発業者は、アルツハイマー病の臨床試験において患者を不適切に選択してきた長い歴史がある。初期の段階では、一般的な認知症の患者は含めたが、アルツハイマー病と呼ばれる特定の病気の患者は含めなかった。最近では、薬の効果をあまり示さないほど病気が進行していた人や、治療による明らかな効果を示さないほど病気が初期で認知機能の低下が遅かった人によって結果が混乱している。

リリー社は、これら2つのグループの中間に位置する患者、つまり病状は初期段階だが症状が悪化するほど進行した患者を探していました。この集団を見つけるために、同社は特殊な脳画像診断法を用いて、アルツハイマー病に特徴的な2つのタンパク質、アミロイドとタウを同定しました。この2つのタンパク質は、認知機能低下の可能性と相関しています。

しかし、この薬の有効性を証明するのに役立ったものは、医療機関での使用において課題も提起している。米国ではアミロイドイメージングは普及しつつあるものの、タウイメージングはまだ普及していない。また、この研究ではタウレベルが低い、あるいは非常に低い患者に関するデータがほとんどなく、これらの患者へのドナネマブの使用には疑問が投げかけられている。

FDAの勧告

最終的に、FDAのアドバイザーは、タウ濃度に関わらず、すべての患者がドナネマブの恩恵を受けると結論付けました。また、処方にタウ検査を義務付けることは、既に高いアクセス障壁をさらに高めることになるとも明言しました。FDAは、ドナネマブの使用に関するガイドラインを策定する際に、これらの両方の勧告を考慮すべきです。

リリー社はまた、脳からアミロイドが除去された後に薬の服用を中止した場合に何が起こるかについても研究を行い、生涯ではなく期間限定の治療の可能性を示唆しました。理論的には、医療制度に過負荷がかかっている状況で高価な薬剤の使用を減らすことは、患者、保険会社、そして医療制度全体にとって大きなメリットとなるでしょう。

アミロイドレベルが低下した後もプラセボを服用した患者は病気の進行が引き続き緩やかであったという、有望な結果が得られたものの、この研究ではまだこのアプローチが実際にどのように機能するかは明らかにされていませんでした。例えば、脳からアミロイドが除去されたことを確認するために、いつ、どのくらいの頻度で特別なスキャンが必要になるのでしょうか？プラークの再発を捉えるために、どのくらいの頻度で画像診断が必要になるのでしょうか？そして、何回の治療コースが必要になるのでしょうか？

長期データと将来の見通し

これらの未知の点は、バイオジェンとエーザイのLeqembiの使用法とは対照的です。この治療薬は現在、無期限に処方されています。

両薬剤に関する長期データは、いずれどちらのアプローチが最も合理的であるかを判断する上で役立つでしょう。しかし、たとえそれができなくても、両薬剤が市場に出回ることで、より良い治療法を長い間待ち続けてきた患者層へのアクセスが拡大するはずです。これは喜ばしいことです。