
心臓発作によって引き起こされる異常な電気回路を治療する処置で、通常は薬物療法で改善しない患者に用いられるアブレーションは、危険な頻脈発作を経験した心臓発作生存者にとって、より効果的な一次治療となる可能性があることが、2024年米国心臓協会学術総会で本日発表された新たなデータで明らかになった。2024年11月16日から18日までシカゴで開催されるこの学術総会は、心血管科学における最新の科学的進歩、研究、臨床実践の最新情報を共有する世界有数のフォーラムである。この研究は、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンにも掲載されている。
心臓発作により心筋に瘢痕組織が形成され、それが心臓の正常な機能を妨げ、危険な心拍リズムなどの症状を引き起こす可能性があります。
「心臓の瘢痕組織は収縮せず、血流を助けません。しかし、瘢痕の中に心筋の残存部分があり、それが異常な電気回路を作り出し、危険な心室頻拍を引き起こすことがあります」と、カナダ、ノバスコシア州ハリファックスのダルハウジー大学クイーン・エリザベス2世ヘルスケアセンターの医学教授で臨床研究副学部長を務める筆頭著者のジョン・サップ博士は説明した。
心室頻拍(VT)は、心臓突然死の最も一般的な原因です。心室頻拍は、心臓の下半分(心室)で始まる心拍数の増加で、心拍と心拍の間に心室が完全に血液で満たされず、全身への血流が減少する病気です。
心室頻拍(VT)による死亡リスクを低減するため、患者には植込み型除細動器(ICD)が装着されることがあります。ICDは電気ショックを用いて心臓の正常なリズムを回復させます。ICDは命を救う可能性はありますが、心室頻拍を予防するものではありません。「ICDを装着していても、心室頻拍を繰り返し発症する患者もいます。これは意識喪失などの重篤な症状を引き起こす可能性があり、ICD自体のショックも胸を殴られたような非常に不快なものです」とサップ氏は付け加えました。
抗不整脈薬は通常、危険な心室頻拍(VT)の発作を予防するための最初の治療です。しかし、これらの薬は、不整脈を悪化させたり、他の臓器に損傷を与えたりするなど、深刻な長期的な副作用を引き起こす可能性があります。薬物療法でVT発作の頻度を減らすことができない場合は、アブレーションが第二の治療法となります。この低侵襲治療では、高周波エネルギーを用いて、心臓の他の部分に損傷を与えることなく、VTを引き起こしている異常な心臓組織を破壊します。
「薬物療法で心室頻拍発作を予防できない場合、薬物療法を強化するよりもアブレーションの方が良好な転帰が得られることは既に実証されています。今回、抗不整脈薬療法を開始する代わりに、アブレーションが初期治療として妥当な選択肢となり得ることが分かりました」とサップ氏は述べた。
心室頻拍:構造的心疾患における抗不整脈薬またはアブレーション(VANISH2)試験には、心臓発作後に再発性心室頻拍を発症した416人の患者が登録されました。患者は3カ国22施設で募集されました。参加者全員にICDが植え込まれ、必要に応じて心拍リズムが回復しました。アブレーションまたは抗不整脈薬の禁忌がない参加者は、アブレーションまたはアミオダロンまたはソタロールのいずれかの抗不整脈薬を投与される群に無作為に割り付けられました。
参加者はアブレーション後、または処方薬を服用している間、少なくとも2年間追跡調査されました(追跡期間中央値4.3年)。研究者らは、死亡、適切なICDショック、24時間以内に3回以上のVTエピソード、およびICDでは認識されなかったものの緊急入院治療を必要とした持続性VTを追跡しました。
データ分析の結果、次のことがわかりました。
アブレーションを受けた患者は、死亡またはICDショックを必要とする心室頻拍(VT)の発生率が25%低下しました。これには、1日に3回以上の心室頻拍(VT)の発生、またはICDで検出されずに病院で治療された心室頻拍(VT)の発生が含まれます。「本研究は、患者と医師にとって重要なすべての指標において統計的に有意な効果を示すには規模が十分ではありませんでしたが、アブレーションを受けた患者は、心室頻拍(VT)によるICDショックの回数、ICD治療の回数、1日に3回以上の心室頻拍(VT)の発生回数、そしてICDで検出されない心室頻拍(VT)の発生回数も減少しました」とサップ氏は述べています。
「心室頻拍(VT)を呈する心臓発作生存者の場合、不整脈の原因となっている心臓の瘢痕組織を標的とするカテーテルアブレーションは、心臓だけでなく他の臓器にも影響を及ぼす可能性のある薬剤投与よりも、全体的な転帰が良好であることが、私たちの研究結果から示されています」と、彼は続けた。「これらの知見は、心室頻拍を呈する心臓発作生存者の治療方法を変える可能性があります。」
「現在、カテーテルアブレーションは、抗不整脈薬が効かない場合や忍容性がない場合に、最後の手段として用いられることが多い。しかし、アブレーションは一次治療として妥当な選択肢となり得ることが、私たちは今や分かっている。私たちのデータが、再発性心室頻拍(VT)を抑制し、ICDショックを予防するための最善の治療法を模索する臨床医と患者にとって役立つことを期待している」とサップ氏は述べた。
本研究では、追跡された各アウトカムの軽減においてアブレーションが薬剤よりも効果的であったことを確認できなかったものの、全体的な差はアブレーションに有利であることを発見しました。また、特定の特徴を持つどの患者が、ある治療法から他の治療法よりもより多くの利益を得られるかは明らかにされていません。
「さらに、これらの結果は、冠動脈閉塞以外の疾患によって心筋の瘢痕化が引き起こされた患者には一般化できません」とサップ氏は述べた。「これらの治療法にもかかわらず、心室頻拍(VT)の発生率は依然として比較的高いことも注目すべき点です。これらの患者のためのより良い治療法を開発するには、さらなる研究と革新が必要です。」
研究の詳細、背景、設計:
参加者には、心臓発作(平均14年前)を経験しICDを留置していた成人416名(平均年齢68歳)が含まれていた。試験薬またはアブレーション処置に禁忌となる患者はいなかった。患者はカナダ18施設、米国2施設、フランス2施設からの参加であった。患者は、危険な動悸の再発を抑制し、ICDショックの回数を減らすために、カテーテルアブレーションまたは2種類の抗不整脈薬(ソタロール120mgを1日2回、または標準開始用量の後にアミオダロン200mgを1日1回)のいずれかを受けるように無作為に割り付けられた。追跡期間は少なくとも2年間(中央値4.3年間)であった。研究者らは、死亡、ICDショックを伴うVT、1日3回以上のVTエピソード、および緊急治療を必要とするデバイス検出レベル未満のVTの複合アウトカムを追跡調査した。選択された主要評価項目、その他の医学的評価項目、不整脈、および治療に対する潜在的な有害反応も考慮されました。