心不全におけるビタミン D: 利点はどこにあり、混乱はどこにあるのか?

Nutrients誌は、「心不全におけるビタミンDサプリメント ― 原因なき混乱？」という示唆に富むタイトルのレビューを掲載しました。著者らは、心不全（HF）患者においてビタミンD欠乏症がなぜこれほど多くみられるのか、それが理論的にはどのようなメカニズム（RAAS活性化、炎症、酸化ストレス、カルシウム恒常性障害）を通じて疾患の経過を悪化させるのか、そしてランダム化試験とメタアナリシスで実際に何が示されたのかを分析しています。重要な結論は明確です。重度のビタミンD欠乏症および／または駆出率低下のある患者では、サプリメントによって個々の代替指標が改善する可能性がありますが、HF患者全員への日常的な投与は、死亡率、入院率といった「確かな」結果に関する確固たるエビデンスによって裏付けられていません。

研究の背景

心不全（HF）は依然として入院および死亡の主な原因であり、これらの患者ではビタミンD欠乏症がよく見られます。その原因は、運動不足や日光曝露不足から、併存疾患や薬剤投与に至るまで多岐にわたります。生物学的には、ビタミンDはRAAS、炎症、酸化ストレス、そして心筋カルシウム恒常性の調節に関与しているため、この説は妥当と思われます。そのため、欠乏症の改善がHFの経過改善につながるという期待が高まっていますが、臨床像は多様であることが判明しています。この「節点」は、Nutrients誌のレビューで検証されています。

大規模なランダム化データは、普遍的な予防的サプリメント摂取という考え方を裏付けていません。VITAL-HFサブスタディでは、ビタミンDサプリメントの摂取は心不全による入院を減少させず、21件のRCT（参加者83,000人超）のメタアナリシスでは、サプリメント摂取によるMACE（主要心血管イベント）、心血管疾患、全死亡率の減少は示されませんでした。つまり、ビタミンDが十分に摂取されている広範な集団にとって、「心臓へのベネフィット」は存在しないということです。

同時に、個々のグループにおいて「シグナル」が見られる。HFrEF患者を対象としたVINDICATE RCTでは、コレカルシフェロール（100マイクログラム/日）を1年間投与したところ、左室リモデリングパラメータ（駆出率およびサイズ）が改善したが、これは「明確な」アウトカムにはつながらなかった。こうした結果は、潜在的なベネフィット（もしあるとすれば）は、駆出率が低下し重度のビタミンD欠乏症を呈する患者においてより顕著であり、「すべての患者」に当てはまるわけではないことを示唆している。

だからこそ「混乱」が生じているのです。研究は用量、期間、ベースラインの25(OH)D濃度、そして心不全の表現型（HFrEF、HFpEF）においてそれぞれ異なり、観察上の関連性は必ずしも因果関係とは一致しません。本レビューの保守的な結論は、HF患者において25(OH)Dを測定し、特に欠乏症を是正することは合理的であるということです。心不全自体の予後を改善するために、すべての人にビタミンDを日常的に処方するというエビデンスはまだありません。

なぜこれが重要なのでしょうか?

基礎治療（RAAS/ARNI阻害薬、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、SGLT2阻害薬）の目覚ましい進歩にもかかわらず、HFは依然として入院および死亡の主な原因の一つです。HF患者ではビタミンD欠乏症の有病率が高いため、サプリメントで「穴を塞ごう」という誘惑に駆られがちですが、これはサプリメントが実際に予後を改善する場合にのみ意味を持ちます。本レビューは、矛盾する結果を体系化し、生物学的妥当性と臨床的ベネフィットを区別するのに役立ちます。

臨床データが示すもの

• 一般集団における「ハード」アウトカムについては、中立的でした。21件のRCT（参加者8万3千人超）を対象とした大規模メタアナリシスでは、ビタミンDによるMACE（心臓発作、脳卒中、心血管死）リスクおよび全死亡率の減少は示されませんでした。VITAL-HF（VITALのサブスタディ）では、ビタミンDサプリメントの投与はHFによる入院を減少させませんでした。
• 左室リモデリングの兆候が認められます。VINDICATE RCT（100 mcg D3/日、1年間、HFrEF）では、耐容性と生存率には影響が見られませんでしたが、駆出率の改善と左室容積の縮小が認められました。リモデリングに関するRCTのメタアナリシスでは、臨床イベントへの明確な影響は認められませんでしたが、同様の「エコーベネフィット」効果が示されました。
• 観察研究は関連性を示すものであり、因果関係を示すものではありません。25(OH)D濃度の低さは、左室構造／機能の悪化、および心不全（HFpEFを含む）のリスクと関連していますが、遺伝的要因や交絡因子の存在により、普遍的なサプリメント摂取の有益性を示す証拠とはなり得ません。
• レビューの結論：CHでは、ビタミンD欠乏症が証明されている場合に選択的にビタミンDを考慮すべきであり、「念のため」の普遍的なサプリメントとして考慮すべきではない。

メカニズム: そもそもなぜ心臓にはビタミン D が必要なのでしょうか?

著者らは、ビタミン D が以下の調節に関与していることを指摘しています。

• RAASと血管緊張（過剰活動の理論的軽減）
• 炎症および酸化ストレス（炎症誘発経路のダウンレギュレーション）
• 心筋カルシウム恒常性（収縮性、興奮性）
• 筋骨格機能（サルコペニアは心不全の一般的な合併症です）。
  生物学的には説得力がありますが、臨床検査値や心エコー図のマーカーだけでなく、患者の転帰に対する一貫した効果によって、医療現場を変える必要があります。

誰を助ける可能性があるのか（そして具体的にどのように）

• 明らかなビタミンD欠乏症の患者：特にHFrEFの状況では、代替パラメータと健康状態（筋力低下、疲労）が改善すると論理的に期待されますが、死亡率/入院に対する効果は証明されていません。
• 高密度現代療法による HFrEF: LV リモデリング パラメータの改善の可能性あり (RCT による) が、「ハード」転帰への影響は確認されていない。
• HFpEF/HFmrEF: データは限られており、異質であるため、補充に関する普遍的な推奨事項はありません。

科学がまだ「行き詰まっている」ところ

• RCT における不一致: 投与量、製剤、期間、ベースラインの 25(OH)D レベル、心不全の表現型はさまざまであるため、結果が変動するのは驚くことではありません。
• 関連性は因果関係とは無関係である：低ビタミンDは、疾患の重症度や運動不足の指標となる可能性があり、その原因とはならない可能性がある。心不全の表現型とビタミンDの状態に基づいて慎重に層別化した試験が必要である。
• 「ハード」エンドポイント: 大規模 RCT もメタ分析も、死亡率と入院率の納得のいく減少をまだ示していません。

患者と医師のための実践ガイドライン

• すべての人に当てはまるわけではありません。本レビューと大規模RCTは、「心臓のためにすべての心不全患者にビタミンDを投与する」という考えを支持していません。まず、25(OH)Dを測定し、標準的な心内分泌ガイドラインに従って欠乏症を治療する必要があります。
• 目標はビタミンD欠乏症を解消することであり、「ビタミンで心不全を治療する」ことではありません。筋骨格系の健康と潜在的な代謝改善のためには、特に重度のビタミンD欠乏症を解消することが合理的です。ビタミンD摂取によって死亡率や入院率が低下すると期待するのは時期尚早です。
• 文脈を見てみましょう。Dはパズルのピースの一つに過ぎません。心不全に対する実証済みの基礎療法（およびナトリウム、体重、活動量の管理）が優先され、サプリメントについては具体的に議論されています。

次に確認すべきこと

• HF 表現型 (HFrEF と HFpEF)、年齢、併存疾患、およびベースラインの 25(OH)D レベルによる層別 RCT。
• 安全性（カルシウム/腎臓の結果）と臨床上のハードエンドポイントを重視した最適な投与量/処方および期間。
• D欠乏症の補正がリハビリテーション、サルコペニアの治療、栄養サポートを補完する組み合わせ戦略。

レビュー元: Kampka Z.、Czapla D.、Wojakowski W.、Stanek A.心不全におけるビタミンD補給-原因のない混乱? Nutrients 17(11):1839、2025年5月28日。https ://doi.org/10.3390/nu17111839