新生児の生理的黄疸：原因、時期、結果

新生児生理的黄疸とは、生後3日目に新生児の皮膚が黄色っぽくなる症状で、健康な赤ちゃんにも起こり得ます。この病態について理解しておくべき重要な点は、生理的黄疸は病気ではないということです。しかし、生理的黄疸と病的黄疸の症状は似ている場合があるため、すべての症状を注意深く観察する必要があります。

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疫学

生理的黄疸に関する統計によると、未熟児の80%、正期産児の約60%に発生しています。これは、未熟児ではこの症状の発生率が高く、肝酵素の未熟度が高いことと関連していることを示しています。

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原因 新生児の生理的黄疸

新生児のほとんど全員に、血中ビリルビン値の上昇が見られますが、これは一時的なもので、臨床的には現れません。これは、黄疸の広がりが一見考えられているよりも深刻であることを示唆しています。黄疸について言えば、まず生理的黄疸の概念が何を意味するのかを理解する必要があります。この概念の主な論点は、外部からの介入を必要としない子供の正常な状態、つまり生理的状態です。この概念についてさらに詳しく説明すると、生理的黄疸とは、血中ビリルビン値の一時的な上昇によって引き起こされる、子供の皮膚と粘膜の色の黄色への変化です。子供の皮膚のこのような黄色は、生後36時間以内に現れた場合、生理的黄疸であると言えます。それより早く現れた場合、これらはすでに病的な状態の兆候です。

生理的黄疸の原因は、この病状の発症の病因的特徴に直接依存します。黄疸の病因は、ビリルビン代謝の病理に基づいています。新生児はビリルビン代謝の多くの特徴を有しており、それがこの病理の高頻度を決定します。通常の状態でのビリルビン形成の源は、赤血球のヘモグロビンです。このヘモグロビンは血液中を循環し、3ヶ月後に脾臓で破壊されます。新生児では、赤血球の寿命は成人よりも短く、約1ヶ月です。そのため、脾臓で急速に破壊され、大量の遊離ビリルビンが形成されます。新生児は成人よりも多くの赤血球を持っており、これは子宮内での酸素呼吸を確保するために必要であることを考えると、これはヘモグロビン自体の量を増加させます。

大量のヘモグロビンが分解される際に放出されるビリルビンは、血液中に放出されます。これは間接ビリルビンと呼ばれ、脂質に富む組織との親和性、水への不溶性、そして毒性を有しています。血漿中では、間接ビリルビンはアルブミンと結合し、肝細胞へと輸送されます。

新生児の血液タンパク質濃度は低いため、ビリルビン粒子は遊離状態のまま組織、特に皮下組織に拡散します。この場合に生じる黄疸は生理的なものです。

病態のもう一つの特徴は、新生児の肝臓がある程度未熟であるため、生後数日間の間接ビリルビン抱合のプロセスが遅いことです。生後5～7日目になって初めて、肝臓の酵素機能が活性化し、ビリルビンを正常に中和できるようになります。

間接ビリルビンから直接ビリルビンへの変換は、グルクロン酸と酵素UDPGデヒドロゲナーゼ、グルクロン酸トランスフェラーゼ、シトクロムP-450の関与によって起こります。酵素の活性は、出産中に使用される薬物や母乳の成分によって大きく影響されます。非抱合型ビリルビンの一部は腸に入り、そこから血液中に活発に吸収され、高ビリルビン血症を維持します。さらに、新生児は胆管が狭く、胆汁酸濃度が低いです。胎便の排出が遅れると、消化管にビリルビンが蓄積し、腸管のβ-グルクロニダーゼの助けを借りて直接ビリルビンが間接ビリルビンに変換され、体への毒性が増大します。したがって、黄疸がまだ生理的な場合と、すでに病的な場合を制限することが重要です。

したがって、生理的黄疸の主な原因は、ビリルビンの能動中和における肝細胞の未熟さにあります。

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危険因子

しかし、すべての新生児が生理的黄疸を示すわけではありません。このような病態を発症するリスク因子を持つ子どももいます。具体的には以下のようなものがあります。

1. 未熟児では肝細胞と肝機能の発達がさらに遅れています。
2. 複雑な妊娠および妊娠中の母体の病気;
3. 出産時の出生環境や外部介入により、子どもの身体のストレスレベルが上昇し、肝臓を含む臓器の正常な機能が損なわれます。
4. 胎盤の循環障害は赤血球数の増加を引き起こし、それに応じてビリルビン分解レベルの上昇を引き起こす可能性があります。
5. 出血のある子供（頭血腫または出血性疾患）
6. 栄養失調、嘔吐、体重減少のある小児の場合、ビリルビン値が低くても中枢神経系にさらに深刻な損傷が生じるリスクがあります。
7. 新生児仮死;
8. 胎児の全身感染。

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症状 新生児の生理的黄疸

生理的黄疸の最初の兆候は、生後36時間以内に現れます。母親は、赤ちゃんの皮膚、粘膜、強膜が黄色くなっているのに気づくかもしれません。皮膚の黄色は顔や乳首のラインまで広がります。この場合、これは生理的黄疸と言えます。新生児の生理的黄疸はいつ治まるのでしょうか？生後7日目には黄疸は軽減し、14日目には消失するはずです。未熟児の場合は、生後21日目までに黄疸は治まるはずです。持続性生理的黄疸とは、他の病的症状を伴わずに、一定期間を超えて黄疸が現れる状態です。この概念も「生理的」黄疸に当てはまりますが、この場合は赤ちゃんの状態を注意深く観察する必要があります。母乳のみで育てられた新生児では、黄疸が2回（生後4～5日目と14～15日目）ビリルビン値のピークを示すことがあります。このような場合、皮膚の黄色みがかった色調は徐々に減少し、黄疸は生後12週まで持続することがあります。この黄疸は、一般的な健康状態に問題がない場合、健康な満期産児において除外診断されます。この黄疸は薬物療法や授乳の中止を必要としません。これは「母乳性黄疸」と呼ばれ、生理的黄疸とも呼ばれます。

黄疸の段階は、症状の進行度合いによって正確に把握できます。最初の3日間は、皮膚の黄色みが増し、顔から肩にかけて広がります。その後、7日目に近づくにつれて黄疸の程度は弱まり、肩より下への広がりは見られなくなります。そして、第3段階では黄疸が逆退縮します。

区別する必要がある黄疸の種類は、生理的なものと病的なものの2つです。血中のビリルビン値が異なり、合併症のリスクも異なります。

その他の症状は生理的黄疸の典型的な症状ではありません。なぜなら、このレベルのビリルビンは神経系やその他の組織に影響を与えないからです。もし、子どもが授乳を拒否したり、抑制的な態度をとったりする症状が現れた場合は、深刻な病状を疑う必要があります。

合併症とその結果

黄疸の影響は非常に深刻になる可能性があります。黄疸の発症中に形成される間接ビリルビンは中枢神経系に有毒であるためです。そのため、血清中のビリルビンが一定レベルを超えると、脳細胞に入り込み、その働きを阻害する可能性があります。新生児の生理的黄疸の何が危険なのでしょうか？生理的黄疸の合併症の1つは、核黄疸と考えられます。これは、最大許容レベルのビリルビンの影響による神経系の損傷です。満期児の場合、このレベルは320マイクロモル、未熟児の場合は250マイクロモルです。ビリルビンレベルが急激に上昇すると、ビリルビン脳症を発症します。これは、脳の核の損傷と、子供のさらなる発達の阻害を特徴とします。臨床的には、意識障害、局所症状、けいれん、体温調節障害などの症状が現れます。

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診断 新生児の生理的黄疸

生理的黄疸は、子供の徹底的な検査で診断する必要があります。これにより、80％の診断が可能です。まず、子供を注意深く検査する必要があります。十分な（最適には日光）照明がある場合、子供が完全に服を脱いだときに、黄色がかった皮膚の色の有無の検査を行う必要があります。これを行うには、子供の皮膚を皮下組織のレベルまで軽く押します。これにより、子供の皮膚の着色の程度をより正確に評価できます。強膜と粘膜に注意を払うことが不可欠です。それらも黄色になっている必要があります。そうであれば、黄疸について話しています。医師が指向性ビリルビンレベルと黄疸の程度を評価できるようにするために、クレイマーの特別な評価スケールがあります。これは、子供の体内のビリルビンの量が皮膚の着色レベルに等しいという事実に基づいています。例えば、ビリルビン値が1リットルあたり約50マイクロモルの場合、黄疸は顔だけに現れますが、ビリルビン値が約250マイクロモルの場合、かかとや手のひらにも色がつき、これはすでに非常に危険な状態です。このように、黄疸の程度とビリルビン値を推定することができます。

黄疸が現れた場合は、子供の臨床状態を評価する必要があります。

1. 子どもの適切さのレベル、反射の活動。
2. 1 日に少なくとも 8 回、適切な授乳を行う必要があります。
3. 皮膚の張りと粘膜の水分の状態。
4. 肝臓と脾臓の大きさ。
5. 排尿の頻度と尿の性質。

生理的黄疸のある子供は活動的で反射神経も良く、食事も普通にとれ、肝臓や脾臓に病変の兆候はありません。

黄疸の程度をより正確に判断し、合併症のリスクを予測するには、検査を行う必要があります。黄疸が進行したり、危険な症状が現れたりしたときに検査を行うことができます。診療所に必要な機器がある場合、非侵襲的な研究方法はビリルビン値の経皮測定です。しかし、より一般的には、ビリルビンは血清または臍帯血で測定されます。生理的黄疸のビリルビン基準は血清血中で200マイクロモルを超えないため、この病状の良性経過について話すことができます。臍帯血中のビリルビン値を測定したときに、結果が1リットルあたり50マイクロモルを超える場合は、血清血の追加分析が行われます。新生児の指標の定期的な測定は、侵襲的な介入であるため、実行されないことに注意してください。

生理的黄疸には機器による診断法は必要ありませんが、黄疸が長期化する傾向がある場合は、胆管の状態を調べるために、特に肝臓などの内臓の超音波検査を行うことがあります。黄疸は胆汁の流出の病理によって引き起こされる場合もあり、鑑別診断のために超音波検査を行うことがあります。合併症や神経系障害の兆候がある場合は、超音波検査が必要です。これにより、高ビリルビン血症による病理と中枢神経系の低酸素障害との鑑別診断が可能になります。

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差動診断

生理的黄疸の鑑別診断は、まず病的黄疸から行う必要があります。生理的黄疸と病的黄疸の違いは、出現時期です。病的黄疸は2日目の終わり頃から現れ、臍帯下および四肢（クラマースケールのゾーン3～4）に広がります。検査では、ビリルビン値が1リットルあたり150マイクロモルを超えることで特徴付けられます。臨床的には、明確な鑑別所見があります。子供の状態は、たるみ、抑制、反射障害（吸啜反射を含む）の形で乱れることがあります。肝臓と脾臓が肥大している場合があります。尿は薄く、排尿回数は年齢に対応し、便は着色しています。

同様に深刻な病理として溶血性疾患を考慮する必要があり、これも初診の段階で明確な鑑別診断が必要です。溶血性疾患は、母親と赤ちゃんの血液型がRh因子によって不適合な場合に子供に発生し、赤血球の重度の溶血を引き起こします。そのため、大量の遊離ビリルビンが形成されます。溶血性疾患にはいくつかの形態がありますが、新生児の溶血性疾患と生理的黄疸の比較は、これが主な症状である黄疸の形態で行うことができます。主な鑑別兆候は、溶血性疾患の初日に黄疸が出現することと、血液検査で重度の貧血が見られることです。母親の血液型と妊娠の経過を考慮することも重要です。

黄疸症候群を特徴とする他の肝疾患との鑑別診断も行う必要があります。黄疸症候群として現れる肝酵素の異常は数多くあります。そのような疾患には、クリグラー・ナジャー症候群やジルベール症候群などがあります。クリグラー・ナジャー症候群は、グルクロン酸トランスフェラーゼという酵素の遺伝病理です。この酵素は、間接ビリルビンの変換と排泄に関与する主要な酵素の一つです。この疾患では、この酵素が完全に欠損しているか、その量が微量であるため、ビリルビンは全く中和されません。そのため、小児の黄疸は発症初日から現れ、大きく進行します。合併症は急速に発生します。

ギルバート症候群は、類似の酵素の活性低下を特徴とし、黄疸の程度は比較的軽度です。これは遺伝性疾患でもあるため、家族歴、家族に何人の子供がいたか、どのように生まれたか、そして死亡例があったかどうかを調べることが非常に重要です。

新生児の肝炎は、黄疸症候群を引き起こすこともあります。肝炎は通常、子宮内感染によって引き起こされるため、妊娠データと母親の検査結果をすべて把握し、そのような病態を除外することが非常に重要です。症状に関しては、生理的黄疸の場合、子供は症状を示さず、正常に発育します。肝炎の場合、黄疸は肝細胞の細胞壁の損傷によって引き起こされるため、間接ビリルビンと直接ビリルビンの両方が増加しますが、生理的黄疸の場合は間接ビリルビンのみが増加します。肝炎は、肝臓で活発な炎症プロセスと破壊が起こるため、子供に重度の中毒を伴います。これは危険な状態の主な基準です。

病状の結果は深刻なものとなる可能性があるため、これらすべての基準は正確かつタイムリーな診断にとって非常に重要です。

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処理 新生児の生理的黄疸

生理的黄疸の治療は今日、多くの議論を呼ぶ問題を抱えており、各医療機関で異なる治療法が実践されています。ウクライナでは、特定の薬剤の有効性は証明されていないものの、依然として広く使用されています。今日最も効果的で推奨されている治療法は光線療法と考えられています。治療においては、適切な治療計画だけでなく、赤ちゃんの栄養とケアも非常に重要です。

黄疸のある乳児への授乳は、夜間中断なしで1日に少なくとも8～12回行う必要があります。これにより、乳児のカロリー不足や脱水症状、ひいては高ビリルビン血症の悪化のリスクが軽減されます。同時に、黄疸のある新生児に水またはブドウ糖を経口投与しても、高ビリルビン血症の発症を予防することはできず、ビリルビン値も低下しません。したがって、栄養は可能であれば母乳で、または人工乳で摂取する必要があります。十分な母乳育児ができない場合は、搾乳した母乳で補うことをお勧めします。母乳の摂取量で必要な1日の水分量を供給できない場合は、静脈内輸液投与が可能です。

光線療法は、ビリルビン値を下げる最も効果的な方法であることは間違いありません。光線療法の効果は、光異性化、光分解、光酸化という3つの現象によるものです。つまり、ビリルビンは450ナノメートルの波長の単色光線の直接照射によって、より無毒な水溶性化合物へと分解されます。こうして、速やかに体外に排出されます。

光線療法は、授乳時のみの休憩を挟み、24時間体制で治療を行います。症状が消失するまで、数日間、人工色素の光源の下に横たわります。最大限の照射を確保するために、お子様は裸で、保護用の特殊な眼鏡をかけ、性器も保護します。この治療により、ビリルビン値が20～30単位低下し、良好な治療効果が得られます。

光線療法中は、お子様の状態を注意深く観察することが非常に重要です。強い放射線は過熱、体温上昇、脱水症状を引き起こす可能性があるため、医師はお子様の状態と治療に対する反応を注意深く観察する必要があります。

生理的黄疸の治療における薬剤の使用については、外来診療において、持続性黄疸の治療段階から薬剤が使用されることは非常に一般的です。薬剤によって作用機序が異なるため、これは完全に間違ったアプローチとは言えません。最もよく使用される薬剤は以下のとおりです。

1. ホフィトールは、胆汁分泌促進作用と肝保護作用を有する薬剤として、生理的黄疸の治療によく使用されます。これは新生児の肝細胞の成熟を促進すると同時に、ビリルビンの代謝を促進します。この薬剤の主な有効成分はアーティチョークエキスであり、そのハーブ成分が幅広い用途に貢献しています。シロップにはかなりの量のアルコールが含まれているため、小児には錠剤の形で服用してください。小児への投与量は、1日1錠を母乳と一緒に服用します。副作用としては、小児では下痢が最も多く見られますが、嘔吐、腹部の痙攣性疝痛、アレルギー反応が現れることもあります。
2. ガルステナは、胆管の鎮痙作用、胆汁の排出改善、肝細胞の機能改善作用を有する複合薬です。有効成分は、カルデュス（Carduus）、タンポポ（Taraxacum）、ケリドニウム（Chelidonium）、硫酸ナトリウム（Natrium sulfuricum）、リンです。この配合により、1日1滴の投与で黄疸に使用できます。副作用として、腸管への作用が現れる場合があります。
3. プロバイオティクスは、小児の腸内微生物叢を正常化することで代謝プロセスを正常化し、ビリルビンを排出できるため、黄疸の治療に広く使用されています。

アシドラックは、乳酸菌を配合した薬剤です。乳酸菌は乳酸を生成し、病原菌の増殖を抑制します。そのため、本剤は有益な腸内細菌叢の発達に好ましい条件を作り出します。本剤に含まれるラクトバチルス・ロイテリは、小児の腸内の優先的な「常在菌」であり、ビリルビンの交換と便への排泄に積極的に関与しています。小児の腸内細菌叢を回復させるには、1日2回に分けて半袋を服用してください。粉末は牛乳に溶かし、授乳前に与えることができます。副作用には、下痢、便の色の変化、腸内ゴロゴロ音などがあります。

1. 吸着剤は生理的黄疸の治療にも広く用いられており、その主な原理は腸管における毒性代謝産物の吸収です。これによりビリルビンの一部が腸管から排泄され、腸管の正常な排泄機能により黄疸は速やかに消失します。

スメクタは、腸内の病理学的産物を吸着する多くの結合物質を含むため、活性吸着剤として作用する薬剤です。1日1袋を服用してください。本剤は下痢止め作用があるため、代謝産物の排泄を促進するために、お子様の正常な授乳を確保する必要があります。使用方法：1袋を熱湯で希釈して服用してください。副作用として、感受性の高いお子様では便秘が起こる可能性があります。

生理的黄疸の伝統的な治療

新生児には、水分の過剰摂取が危険となる可能性があるため、伝統的な治療法は用いられません。そのため、伝統的な治療法の中には、肝機能を改善し、ビリルビンの排泄を促進するハーブが用いられます。こうした伝統的な治療法は、母乳育児中の母親が摂取するためのハーブティーや煎じ薬として用いられます。

1. アーティチョークの葉エキスは、肝細胞を保護し、その機能を改善する天然のハーブ療法です。さらに、アーティチョークの葉には利胆作用があり、胆汁とともにビリルビンを排泄することで腸内のビリルビン代謝を促進します。アーティチョークの葉60グラムを1リットルの水に浸して薬用煎じ液を作ることができます。このお茶は1日2回、1回50ミリリットルずつお飲みください。
2. トウモロコシのひげは、最も効果的な天然の肝保護剤の一つです。煎じ薬として飲むと、胆汁酸の交換が促進され、胆管と十二指腸への胆汁の排泄が促進されます。これにより、ビリルビンが肝臓で分解され、胆汁とともに排泄されます。煎じ薬を作るには、トウモロコシのひげ（トウモロコシの毛）をそのまま使うか、薬局で既に包装されたお茶を買って淹れます。このお茶を6時間ごとに100グラム飲みます。
3. ミルクシスルは、胆汁酸の合成を促進することで黄疸治療に効果を発揮します。胆汁酸はビリルビンの毒性代謝産物の除去に役立ちます。お茶を作るには、ミルクシスル20グラムを750mlの熱湯で抽出します。夜に一杯飲みましょう。

ビタミン剤は、お子様が完全に回復した後に母親が服用できます。理学療法による治療は、新生児には使用しないでください。日光の好影響を考慮すると、退院後、黄疸が残っている場合は、母親が日光を浴びながら散歩することをお勧めします。このようなお子様には、くる病予防計画に基づく予防が必須です。

多くの肝保護薬はホメオパシー製品に基づいているため、ホメオパシーは黄疸の治療に使用できます。

1. コレグランは植物由来のホメオパシー複合製剤です。小児の強い不安や便秘を伴う黄疸の治療に用いられます。複雑な組成により、痙攣を抑え、肝臓の代謝を正常化します。使用方法は点滴です。小児への投与量は、急性期には1日2回、1滴です。副作用はアレルギー反応のみです。
2. リコポジウムは無機物由来のホメオパシー薬です。胆汁の生成を促進し、ビリルビン代謝の最終産物を除去する作用があります。授乳中の母親に投与することで、小児の黄疸治療に用いられます。投与量は4時間ごとに2滴です。アレルギー反応などの副作用が起こる可能性があります。注意事項：器質性脳損傷または重度の病的黄疸が疑われる場合は、本剤を使用しないでください。
3. 硫黄ナトリウムは、200倍希釈で使用されるオーガニックホメオパシー製剤です。速効性薬剤として、あらゆる原因による小児の黄疸治療に用いられます。投与方法は、乳児の場合は点滴で経口投与します。点滴の場合は、授乳中に1日2回1滴ずつ投与します。副作用として、唾液分泌の増加が現れる場合があります。
4. メルクリウス・ソルビリスは、慢性黄疸の治療に用いられるホメオパシー薬です。この薬は、便通が悪く、ビリルビンの滞留につながる無気力で低体重の乳児に最も効果的です。治療には、乳児に1日1回2滴を投与します。副作用として便秘などがあります。

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防止

生理的黄疸のある小児の合併症の予防は非常に重要です。不適切な治療や時期尚早な治療による神経系の損傷は回復不可能だからです。したがって、最も重要なことは、黄疸の程度を評価し、ビリルビン値に疑問がある場合は測定することです。小児の退院後もモニタリングが非常に重要です。生後3日目に退院する場合は、生後120時間（5日間）に達するまで自宅で小児を診察する必要があります。生理的黄疸の経過が合併症を伴わず、臍帯より下ではない皮膚の黄色みがかっており、小児の臨床状態が良好で、母乳育児が確立されている場合は、地域の小児科医またはかかりつけ医の監督下で退院させることができます。小児の状態をさらにモニタリングすることは、さらなる合併症の予防に重要です。

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予測

生理的黄疸を呈する小児の回復予後は良好です。ビリルビン値は合併症の発症につながるほど高くないためです。光線療法が成功した場合、小児の臨床状態が良好で、光線療法終了後に皮膚の黄色みが増していないことが確認できれば、光線療法終了24時間以内に退院の可否を判断することができます。したがって、2日後には退院となります。

新生児生理的黄疸は、乳児の皮膚と粘膜が黄色くなる症状で、肝酵素が未熟なため、高濃度のビリルビンを速やかに不活性化できないことが原因で起こります。この症状は生理的なものである限り、乳児の生命を脅かすものではありません。しかし、母親は乳児の状態と黄疸の程度を注意深く観察し、適切なタイミングで医師の診察を受ける必要があります。

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