切迫流産の予防と治療

妊娠中絶の脅威の程度は、以下の方法で判断できます。

• 女性の主観的な苦情;
• 膣細胞学的ホルモン変化;
• 触診および外子宮造影法によって記録される子宮筋層の収縮活動の変化。
• 外部および内部検査からのデータ。
• 子宮頸部の状態の変化;
• 血の混じった分泌物;
• 社会経済的要因;
• 実験室方法（妊婦の血清中のコラーゲナーゼ濃度の測定：頸膣分泌物中の顆粒球エラスターゼ、および癌胎児性フィブロネクチンの測定）。

中断の脅威は、次の兆候によって診断する必要があります。

• 下腹部および腰部に生じる引っ張られるような、痛むような、またはけいれんするような痛み。ただし、収縮は 10～15 分間隔未満で発生し、持続時間は 20 秒未満であること。
• 子宮の興奮性と緊張の増加;
• 生殖管からの血性および漿液性の分泌物。
• 子宮頸部の変化（短縮および軟化、検査指による子宮頸管の開通）
• 小骨盤の入り口に対して胎児の先進部が低い位置にあること。

陣痛の始まりは、下腹部のけいれん痛によって診断されます。ただし、収縮が10分間隔以上で30秒以上続く場合です。子宮頸管は急激に短縮または平滑化し、子宮口は1cm以上開きます。先進部は低い位置にあるか、小骨盤の入り口に圧迫されており、生殖器から血性の分泌物が出ることがよくあります。

妊娠中絶の脅威の程度を定量的に判断するには、修正された Tsan-Troschinsky 指数を使用することをお勧めします。

妊娠中の女性は、切迫流産の初期兆候について医師から指導を受ける必要があります。切迫流産の初期兆候には、朝晩の自己触診時の子宮収縮の存在、下腹部の軽い痛み、時には月経を思わせる子宮の緊張による不快感、陰部の軽い痛み、生殖管からの少量の分泌物の出現などがあります。

流産の危険性が高い妊婦の早産の予防と適時の診断のために、週に1回、子宮頸部と内子宮口領域の超音波検査と子宮前壁と後壁の子宮収縮または子宮筋層張力の有無を調べる検査を行うこと、または妊娠26～30週から妊娠34週までの間、すなわち妊娠後期の初期段階に、妊娠中に毎週内部検査を行うことも推奨されます。

ほとんどの妊婦は、次の 3 つの兆候が見られるときに早産を経験します。

• 内口を1cm開く
• 子宮頸管の長さが1cm未満である。
• 痛みを伴う子宮収縮の存在。

早産の発光膣細胞学的分類

外側膣円蓋から採取し、空気乾燥させた膣スメアの検査は、アクリジンオレンジ蛍光色素を使用し、100 倍の倍率の顕微鏡で行うことが推奨されます。

シュミット分類に基づき、妊娠36週までの間に膣スメアを評価することが推奨されます。シュミット分類では、反応1は著しいエストロゲン欠乏、反応2は中等度のエストロゲン欠乏、反応3は中等度のエストロゲン効果、反応4は著しいエストロゲン効果を示します。妊娠28～36週の健康な女性300名を対象に実施した膣スメア検査では、反応2が認められました。この妊娠期間においては、この反応を正常とみなすことが推奨されています。このグループにおける健康状態の基準は、妊娠中絶の兆候がないことです。

切迫早産の症例において、9,500人の女性を対象に蛍光膣細胞診検査が行われた。妊婦の85%で膣スメアの3回目および4回目の反応が確認され、エストロゲン値の上昇が示唆された。また、妊婦の15%では扁平上皮変性の症状が認められ、エストロゲン値の低下が示唆された。蛍光膣細胞診検査において、扁平上皮変性の特徴として、細胞輪郭のぼやけ、細胞質外への核の突出、均質な細胞複合体の形成、その内部への白血球浸潤、炎症性細胞変化の欠如といった形態変化が認められた。

膣細胞学的検査の結果を考慮し、ホルモン障害の重症度に応じて、膣細胞学的データによる妊娠中絶の脅威を次のように分類することが推奨されます。

高エストロゲン型の場合：

• 脅威レベルが低い（62％）
• 中程度 » » (27%)
• シャープ » » （11％）。低エストロゲン型では：
• 脅威レベルが低い（78％）
• 中程度 » » (16%)
• シャープ » » （6％）。

流産の危険性がある妊婦の15%は、胎盤機能不全を反映する低胎盤形成症の兆候として、扁平上皮の退行性徴候および変化を示します。早産におけるコルポサイトグラムを発光法で検査することで、胎盤の内分泌機能の低下と胎盤機能不全の発症を示唆する扁平上皮の退行性変化という重要な診断検査を行うことができます。

胎児心拍陣痛図（Cardiotocography）。切迫早産の初期兆候として、180回/分までの胎児頻脈は、低酸素症ではなく、臓器および器官系の未熟性の兆候とみなすべきであることを覚えておく必要があります（妊娠26～32週）。私たちのデータによると、胎児機能不全の症状はオキシトシン測定データと相関しています。

海外では、流産の危険性がある妊婦の子宮筋収縮能を自宅でモニタリングすることがますます普及しつつあります。

血清オキシトシナーゼ活性。血清オキシトシナーゼ活性は、Turriらの方法にBabunらが改良を加えた方法を用いて測定した。妊娠16週から36週にかけて切迫流産となった妊婦120名において、オキシトシナーゼ活性値は、同時期（妊娠16週から32週）の生理学的に進行した妊娠と比較して有意に低かった。妊娠後期、すなわち妊娠33週から36週では、この差はそれほど顕著ではなく、信頼性も低かった。切迫流産と胎児栄養失調が併存する症例では、オキシトシナーゼ活性値は最も低かった。

切迫陣痛においては、オキシトシナーゼ活性の低下に加えて、オキシトシナーゼ活性の上昇も観察される可能性があることも考慮する必要があります。これらの症例では、妊娠35～36週で早産し、重度の胎児低酸素症の兆候を示していました。

したがって、血清中のオキシトシナーゼ活性のレベルは胎盤の機能状態と関連しており、そのためオキシトシナーゼ活性の測定は、早産中に胎盤の機能不全によって発生する可能性のある障害の診断および予後のための追加の機能検査として使用することができます。

さらに、血清中のオキシトシナーゼ濃度は、胎盤機能や早産時の胎児の状態の指標として用いることができます。これは、妊娠中に胎盤が特異的な血清オキシトシナーゼの形成場所であることが知られているためです。この酵素は胎盤の合胞体細胞に局在し、絨毛内腔に分泌されることが証明されています。

オキシトシナーゼ活性の直線的な増加は、生理的に進行する妊娠の特徴です。曲線の正常な経過からの逸脱（下降または上昇）は、胎盤機能不全の特徴です。

したがって、切迫早産の場合に胎盤の機能状態を評価するための最も有益な検査として、この酵素の活性の動態の特定を使用することが推奨されます。

胎児の呼吸運動の超音波検査。ご存知のとおり、妊娠満期（出産の24～36時間前）には、呼吸運動の減少、あるいは完全な消失が観察されます。

早産を予測するには、胎児の呼吸運動を考慮することが推奨されます。呼吸運動がない場合、 48時間以内に陣痛が始まります。早産中に胎児の呼吸運動がある場合、治療を受けなくても1週間以上後に陣痛が始まります。

子宮収縮活動。流産の危険性がある妊婦は、産科外来で子宮収縮活動を記録することが推奨されます。自宅では、特に夜間に、子宮の自己触診によって測定されますが、場合によっては専用の陣痛計（主に海外で実施されています）を使用することがあります。これは、妊婦への丁寧な指導を行った上での子宮の自己触診と陣痛計の使用の両方において、妊婦の主観的な感覚よりも早く、妊娠中絶の脅威の初期段階を検出できるという事実によって説明されます。

1時間以内に40～45秒以上続く子宮収縮が4回以上ある場合は、入院が必要です。適切な時期に治療を開始することで、早産の85%を予防できます。

多チャンネル外子宮造影検査によると、切迫早産には 4 つの段階があります。

• /ステージ- 小さな子宮収縮の存在 - 15 分間に 8 回未満;
• //ステージ -最大 150 秒間続く大きな子宮収縮の出現と、小さな子宮収縮 (アルバレスおよびブラクストン ヒックスの子宮収縮など) の頻度の減少。
• ステージ III - 子宮収縮活動が 150 秒から 250 秒に増加、強度は 10 mm から 25 mm に増加。
• 切迫流産のステージ IVは、子宮収縮活動の増加 (持続時間 250 秒以上、強度 25 mm 以上) を特徴とし、大きな収縮が協調され、子宮底優位および三重下降勾配の現象が認められ、小さな収縮はほとんど記録されません (15 分間に 1 ～ 2 回)。

膣pH測定。ご存知の通り、膣内環境が正常な酸性度であれば、病原菌の活動は阻害されます。膣pHが4.2未満の場合、環境は酸性度が高すぎます。したがって、感染の危険を予防的に管理するための簡便かつ効果的な方法は、pH電極または指示薬紙を用いてpHを測定することです。pHが4.2の場合、通性病原菌が検出された場合は、広域スペクトル抗生物質による治療が必要です。

血清リラキシン濃度は早産の潜在的なマーカーです。妊娠30週の血清中のリラキシン濃度を測定すると、455 ± 169 pg/ml（75 ± 7 mmol/l）と高値を示し、陣痛の危険性が示唆されます。通常のリラキシン濃度は327 ± 139 pg/ml（54 ± 4 mmol/l）です。

胎児膜破裂の正確な診断は、早産の治療法や予後予測に大きく影響するため、実用上非常に重要です。羊水サンプルをニトラジン紙で検査すると、アルカリ反応が検出され、乾燥したスライドではシダ模様が認められます。疑わしい場合は、超音波検査データを用いて羊水量を評価します。

羊水穿刺は早産の管理に広く使用されており、症例の10〜20％にみられる子宮内感染を検出すると同時に胎児の肺の成熟度を評価することができます。

蒸発試験は、1994年にイアネッタによって初めて報告された、破水の有無を判定する検査です。子宮頸管から採取した物質をスライドガラス上で蒸発させることで、羊水が存在する場合は蒸発後に白い沈殿物が残り、羊水が存在しない場合には茶色の沈殿物が残ります。検査結果は、89.5%の症例で陽性、10.5%の症例で偽陰性でした。偽陽性はなく、真陰性は100%の症例で確認されました。

膣スメアによる羊水分泌の診断のための発光コルポサイトーシス検査。羊水分泌の診断に関する多くの研究は、羊水分泌を確実に示す、正確かつ簡便な診断検査が存在しないことを示唆している。

膣内容物中の羊水成分の検出には、後膣円蓋からの塗抹標本を用い、木製のスパチュラまたは先端に球状の突起がある太いガラスピペットを用いて、スライドガラス上に薄く塗布する。さらに、同じスライドガラス上に膣内容物を一滴厚く滴下し、結晶化像を検出する。塗抹標本は3～4分間空気中で乾燥させた後、蛍光装置を用いて100倍の倍率で顕微鏡下で観察する。蛍光を生じさせるために、アクリジンオレンジ蛍光色素を1:30,000の希釈率で用いる。羊水の結晶化像を検出するための蛍光顕微鏡による研究は、青紫色フィルター（FS-1）を使用せず、顕微鏡のコンデンサーを下げた状態で実施した。結晶化像は黄色の背景上で明瞭に見えるものの、蛍光色素とのコントラストがないため、結晶化像の検出に蛍光色素を使用することは推奨されない。

羊水の成分を検出するための提案された方法の診断的価値を決定するために、私たちはゼイヴァング試験、エオシン染色による結晶化試験、および羊水検査を同時に実施した。

母親の扁平上皮、白血球、粘液、膣細菌叢を背景に膣スメアを検査すると、無核胎児細胞（扁平上皮細胞）が見つかります。これは、膣内容物に羊水が存在することの疑いのない兆候です。スメアでは、胎児細胞（扁平上皮細胞）は、母親の扁平上皮の中に単独で、またはグループで存在します。胎児の鱗屑は、母親の扁平上皮のサイズの1％〜2分の1の大きさで、淡い緑色またはわずかにピンク色に輝きます。輝きの強さは、膣スメアの他の要素よりも弱いです。それらの形状は楕円形または多角形です。膣内容物に少数の細胞（扁平上皮細胞）がある場合、それらは主にスメアの周辺に沿って位置します。

羊水結晶化検査は、水の量と無水期間の長さに大きく依存するため、胎児細胞鱗片の検出よりも信頼性が低いと考えられます。無水期間が長い場合（6～8時間以上）、結晶化図形の検出による診断価値は大幅に低下します。頸管粘液の結晶化とは異なり、水の結晶化は雪の結晶や星の模様を形成し、それらが隣り合って繊細な透かし彫りの刺繍のような印象を与えます。頸管粘液の結晶化はシダの葉の模様を形成します。

したがって、破水検査の最も信頼性の高い方法は、胎児細胞鱗屑の検出を伴う発光膣細胞診法であり、98%の症例で正確な結果が得られます。この方法の信頼性は破水量や無水期間の長さに左右されず、妊娠33～34週以上の妊娠期間に適用可能です。これは、妊娠初期には胎児表皮の拒絶反応が極めて軽微であるためです。

早産マーカーとしての胎児フィブロネクチン。近年、早産の生化学的マーカーとして、子宮頸管内容物中の胎児フィブロネクチンが広く議論されています。

著者らは、母親の子宮頸管および膣分泌物、ならびに羊水および血漿中の胎児フィブロネクチン濃度を測定するために、モノクローナル抗体を用いた高感度法を用いた。胎盤、羊膜および絨毛膜における胎児フィブロネクチンの分布を決定するために、免疫組織化学的研究も行われた。最も徹底的な研究はLockwoodらによるものである。妊娠および正期産の生理学的経過において、胎児フィブロネクチンは、妊娠21～27週の間に子宮頸管から0.05μg / ml以下の濃度で子宮頸膣分泌物中に（4％）、および膣分泌物中に3％で検出されることは非常にまれであることが確認された。羊水中および胎膜破裂を伴う妊婦の頸膣分泌物中に高レベルの胎児フィブロネクチンが検出されます (93.8%)。

子宮収縮活動亢進と胎児膀胱の健常性を背景とした切迫早産妊婦の50.4%において、子宮頸管・膣胎児フィブロネクチンが検出されました。早産妊婦におけるフィブロネクチンの検出感度は81.7%、特異度は82.5 %でした。胎児フィブロネクチンは、胎盤および子宮壁との接触部における胎膜にも検出されました。

このように、妊娠第2期および第3期における胎児フィブロネクチンの存在は、早産リスクの高い妊婦のサブグループを示唆しています。この現象は、絨毛膜が子宮脱落膜層から反射的に分離し、絨毛膜細胞外マトリックスの未損傷または崩壊した成分が子宮頸管および膣へ放出されることによって説明できます。

17β-エストラジオール、血漿プロゲステロン、C反応性タンパク質はいずれも早産のマーカーではないことに留意すべきです。フィブロネクチンは血漿、細胞外マトリックス、羊水、胎盤、悪性細胞に存在し、文献では「腫瘍胎児性ドメイン」と呼ばれ、モノクローナル抗体FDS-6を用いて検出されます。胎膜損傷部位に炎症がある場合、胎児フィブロネクチンが子宮頸部および膣に放出される可能性が示唆されています。

妊娠のダイナミクスにおいて、合併症のない妊娠22週までは、胎児性フィブロネクチンが妊婦の24%の子宮頸管に、17%の膣分泌物中に検出されることが確立されています。妊娠37週以降では、それぞれ32%と17%の症例で検出されます。

妊娠21週から37週の間、胎児フィブロネクチンは子宮頸管分泌物のわずか4%、膣分泌物のわずか3%で検出された。子宮頸管分泌物中の胎児フィブロネクチンの平均濃度は0.26 ± 0.22 μg/ml、膣分泌物では0.27 ± 0.23 μg/mlであった。妊娠第1、第2、第3トリメスターにおける母体血漿中のフィブロネクチンの平均濃度はそれぞれ1.3 ± 0.7 μg/ml、2.0 ± 2.3 μg/ml、3.5 ± 2.2 μg/mlであった。母体血漿中のフィブロネクチン濃度は妊娠期間と相関していた。

出生前膜破裂の場合、子宮頸膣分泌物の93.8%でフィブロネクチンが検出され、平均濃度はそれぞれ5.5 ± 11.4 μg/mlと6.9 ± 11.1 μg/mlでした。正期産妊娠の場合、羊水中のフィブロネクチン濃度は27.1 ± 17.3 μg/mlでした。子宮頸膣分泌物および出生前膜破裂で胎児フィブロネクチンが検出された場合、膜破裂から早産までの平均期間は2.1日であり、フィブロネクチンが検出されない場合は21日であったことに留意することが重要です。子宮活動が活発で膜が無傷の場合、フィブロネクチンが存在する妊娠37週までに妊婦の51.3%が出産し、フィブロネクチンが存在しない妊娠では83.1%が出産しました（p < 0.01）。

早産では、子宮頸膣分泌物中の胎児フィブロネクチンの平均濃度はそれぞれ2.2 ± 5.7 μg/mlと2.3 ± 5.7 μg/mlであり、正期産妊娠ではそれぞれ1.5 ± 3.4 μg/mlと0.4 ± 1.0 μg/mlであった。胎児フィブロネクチンの閾値は0.025～0.075 μg/mlである。

子宮下部における早産では、絨毛膜が脱落膜層から分離しているか、この領域に炎症があるため、好中球の活性化に伴い絨毛膜細胞外マトリックスからフィブロネクチンが放出されます。そのため、正期産と早産の両方に絨毛膜が脱落膜層から分離するという共通の変化が見られるため、正期産における胎児フィブロネクチンの出現は分娩開始のマーカーとなります。また、妊娠第2期および第3期における頸膣分泌物中の胎児フィブロネクチンの存在は、早産のマーカーとなります。免疫組織化学的には、胎児フィブロネクチンは基底脱落膜および絨毛間腔の細胞外マトリックスに存在することが示されています。

同時に、多くの研究者が、妊娠高血圧症候群ではフィブロネクチンが増加し、血管内皮が損傷することを示しています。

これまで、「胎児」フィブロネクチンの起源は完全には解明されていませんでした。FeinbergとKliman（1992）は、胎児フィブロネクチンが活発に合成・分泌され、栄養膜の細胞外マトリックスに存在することを発見しました。このことから、細胞外マトリックス中の絨毛膜栄養膜が、子宮頸膣分泌物におけるフィブロネクチンの重要な供給源であると考えられます。早産では、絨毛膜中のフィブロネクチンがタンパク質分解によって分解される可能性があります。ちなみに、フィブロネクチンアイソザイムは、妊娠していない女性と妊娠していない女性の両方で検出されています。著者らは、フィブロネクチンの測定は、胎膜絨毛膜に炎症過程が存在する早産の早期かつより特異的なマーカーであると考えています。

陣痛の始まりは次の兆候によって診断されます。

• 下腹部のけいれん痛（収縮が 10 分間隔以上で発生し、30 秒以上続く場合）。
• 子宮頸管が急激に短縮または滑らかになっており、子宮頸管の開口部が1cm以上開いている。
• 先進部が低い位置にあるか、小骨盤の入り口に押し付けられている。
• 生殖管から血の混じった分泌物が出ることもよくあります。

子宮収縮が規則的で子宮頸管が平滑な場合でも、効果がない場合は妊娠を維持するために子宮収縮抑制療法を行うことが推奨されます。これは、陣痛の調節と母体および胎児の出産時の外傷の予防を可能にするためです。さらに、未熟児の適応機構の発達には15時間かかることが知られています。また、βアドレナリン作動薬の使用は、陣痛の調節に加えて、未熟胎児の肺組織におけるサーファクタントの産生を促進することにも留意する必要があります。

早産の診断の根拠は、少なくとも10～15分おきに子宮収縮が起きること、子宮頸管が徐々に短縮して滑らかになること、そして早産妊娠において胎児の先進部が下降することである。

早産は産科的合併症が頻繁に起こるのが特徴です。

• 早期膜破裂;
• 胎児の位置が正しくない;
• 胎児の逆子状態。
• 前置胎盤および胎盤付着部の低下;
• 正常位置にある胎盤の早期剥離。
• 多胎妊娠;
• その後の産後出血および早期産後出血。

分娩中は、分娩の不協調、急速な陣痛、または衝動的な陣痛が観察され、胎児の状態を悪化させます。つまり、分娩中の女性の3人に1人が急速な陣痛または衝動的な陣痛を経験し、4人に1人が陣痛が弱いのです。これは、早産が胎盤のホルモン機能の顕著な障害、すなわち胎盤ラクトゲンの増加、絨毛性ゴナドトロピン、エストロゲン、プレグナンジオールの急激な低下を伴って起こるためと考えられます。

切迫流産の治療と予防のための一連の対策において、子宮筋層の収縮活動を抑制する薬剤の処方は非常に重要です。具体的には、硫酸マグネシウム、メタシン、プロスタグランジン阻害剤、プロゲステロン、βアドレナリン作動薬（特に専用の灌流器/デバイスを用いた皮下投与用）、GABA陽性物質（フェニブトなど）とフェナゼパム、オキシトシン拮抗薬などとの併用などが挙げられます。陣痛の弱さが頻繁に生じることを考慮して、早産の女性の陣痛促進には以下の選択肢をお勧めします。陣痛中の女性には、洗浄浣腸としてヒマシ油30gが処方されます。腸を洗浄した後、キニーネを15分ごとに0.05g、4回投与し、その後オキシトシンを30分ごとに0.2ml、5回筋肉内投与します。同時に、心電図モニタリングを実施し、陣痛の動態と胎児の状態をモニタリングします。陣痛活動が急激に増加した場合は、どの段階でも陣痛刺激を中止したり、薬剤投与の間隔を延ばしたりすることができます。

早産では、出産中の女性の5人に1人の割合で、胎児低酸素症の初期段階がみられます。約90%の女性が自然産道を通って出産するため、出産中の胎児の出生時保護には特別な注意を払う必要があります。早産における帝王切開の頻度は平均で約10%です。この場合、腹腔分娩の主な適応症は、正常位置にある胎盤の早期剥離、前置胎盤、臍帯脱出、子宮瘢痕の癒着不全です。外科的分娩は、主に母体側の生命維持に必要となる場合、そして胎児側の生命維持に必要となる場合、それほど頻繁ではありません。

早産の経過の特徴を分析すると、妊娠を維持するためには、まず第一に、より効果的な薬剤、特にベータアドレナリン作動薬を使用する必要があるという結論に達することができます。Eden、Sokol、Sorokinらは、早産の可能性を予測するために妊婦の乳腺の乳首を刺激する検査を提案し、同時に、この検査により、流産のリスクが高い妊婦の子宮収縮活動の性質を外来でモニタリングする必要性は50％減少することを示しています。Laros、Kitterman、Heilbronらは、ベータアドレナリン作動薬を投与され、極低出生体重（< 1500 g）の胎児を出産した妊婦の妊娠と出産の結果を検討した際に、イソクスプリン、リトドリン、テルブタリン、およびそれらの併用が低出生体重児に異なる影響を及ぼしたことを示しました。リトドリンの使用により、テルブタリンと比較して出産時の外傷が最も少なくなることが確認されました。

国内外の多くの産婦人科医が、これらの薬剤の高い有効性についてのデータを提供しています。

現在、妊娠を維持するために使用される薬剤は、主に硫酸マグネシウム溶液、プロスタグランジン合成酵素阻害剤、およびベータアドレナリン作動薬の3つのグループがあります。

以下の薬剤が推奨されます。硫酸マグネシウム25%溶液10mlを1日2～3回筋肉内投与します。メタシンは、明らかな脅威がある場合、最初は静脈内投与されます。5%ブドウ糖溶液または等張塩化ナトリウム溶液500mlに0.1%溶液2mlを20滴/分の速度で溶解します。その後、メタシンは0.1%溶液1mlを1日2～3回筋肉内投与されます。それほど顕著ではない脅威の場合は、メタシンは直ちに筋肉内投与されるか、0.002gの錠剤の形で1日2～3回投与されます。

パルツシステンは、5％ブドウ糖溶液または等張塩化ナトリウム溶液500 mlに0.5 mgを点滴で静脈内投与します。投与速度は10〜20滴/分です。薬物の静脈内投与は6〜8時間継続されます。安定した子宮収縮抑制効果が得られたら、パルツシステン錠を5mgで1日6回処方します。必要に応じて、静脈内子宮収縮抑制を繰り返します。パルツシステンは、妊娠初期の女性には使用しないでください。薬剤の忍容性が低い場合は、中止せずに膣内または皮下に投与します。この場合、おそらくβアドレナリン受容体の脱感作の開始が遅れるため、より顕著な子宮収縮抑制効果が認められます。早産を防ぐために、子宮収縮抑制薬の皮下投与には特別なデバイスを使用することが提案されています。少量の硫酸マグネシウムの使用に戻る傾向が認められています。硫酸マグネシウムは胎児の状態や発育に悪影響を与えず、胎児胎盤機能不全の治療に効果的な治療薬であることが示されています。

アルペントは、まず点滴静注します。0.05%溶液1 mLを5%ブドウ糖溶液または等張塩化ナトリウム溶液500 mLに溶解し、10～20滴/分の速度で注入します。安定した子宮収縮抑制効果が得られた後（6～8時間後）、アルペントを1回1 mL、1日4回筋肉内投与します。

N-抗コリン薬スパズモリチンは、0.1 g の粉末を 1 日 3 ～ 4 回服用します。イサドリンの場合は、0.0025 ～ 0.005 g の錠剤を 1 日 3 ～ 6 回服用します。

切迫早産および初期早産の治療に広く使用されていることを考慮すると、ベータアドレナリン作動薬の使用に関する適応症と禁忌には特別な注意を払う必要があります。

ベータアドレナリン作動薬の使用適応症は次のとおりです。

• 後期流産および早産の予防および治療のために子宮筋層の収縮活動を抑制する必要性。
• 病的な陣痛中の陣痛活動の調節 - 過剰な陣痛活動、子宮破裂の危険性。
• 妊娠中の峡部頸管無力症、子宮筋腫症および類似の外科的介入に対する手術後の合併症の予防。
• 胎盤機能不全の治療。

一部の著者は、妊娠後期中毒症の治療を適応症に含めることを提案しています。

ベータアドレナリン作動薬を使用するための前提条件は、禁忌（妊娠中の高血圧、血圧が20/12 kPaまたは150/90 mm Hgの高血圧、先天性およびリウマチ性の心疾患、インスリン依存性糖尿病、甲状腺機能亢進症、胎盤早期剥離または子宮出血、4 cmを超える子宮頸管拡張、分娩中の高温、胎児奇形および死産、絨毛膜羊膜炎）がないことです。 羊膜の完全性、初産婦では子宮頸管の開大が4 cm以下、経産婦では3 cm以下であることが重要です。 収縮の持続時間は30秒以下です。 収縮の頻度は10分ごと以下です。 規則的な収縮の持続時間は2～3時間以下です。

β刺激薬を使用する場合は、これらの薬剤の薬理学的特性に起因する軽度の副作用の可能性を考慮する必要があります。薬剤投与中に120～130回/分に達する頻脈が出現し、さらに心拍数が増加した場合には、薬剤の投与を中止する必要があります。この副作用を予防するために、β刺激薬と同時にイソプチン（フィノプチン、ベラパミル）を1錠1～2回経口投与することをお勧めします。

母体血圧の上昇は初期値から20mmHgを超えてはならず、また拡張期血圧は20mmHg未満に低下してはなりません。したがって、妊婦への薬剤投与（特に静脈内投与）は、横向き、約15°の姿勢で行う必要があります。

母親が高血糖を呈している場合もあります。また、静脈内投与する場合は、10～20分ごとに血圧、脈拍数、呼吸パターンを測定する必要があります。血圧、特に拡張期血圧が20mmHg以下、収縮期血圧が30mmHg以上低下した場合は、適切な薬剤投与が必要です。

様々な薬剤を用いた研究では、硫酸マグネシウムとメタシンを併用した場合、投与された薬剤による治療の絶対的および相対的有効性は54.4%で認められました。妊娠が36週まで延長した場合は治療が絶対的に有効とみなされ、妊娠が36週まで維持されずに10日以上延長した場合は相対的に有効とみなされることに留意する必要があります。パルツシステンは95.5%、アルペントは静脈内投与で83.5%、筋肉内投与で72%の有効性を示しました。アルペントとスパズモリチンの併用は78%、メタシンは78 %、イサドリンは86%、イサドリンとスパズモリチンの併用は91.3%の有効性を示しました。

私たちが使用している修正バウムガルテン指数とツァン・トロシンスキー指数は、妊娠中絶の脅威の程度を評価するための便利な基準であり、さまざまな治療法による温存療法の結果をより客観的に比較することができます。

切迫早産および初期早産の治療において、推奨用量でベータアドレナリン作動薬のアルペントとスパズモリチンを併用すると、単独のベータアドレナリン作動薬の使用と比較して子宮収縮抑制療法の有効性が 20% 増加し、硫酸マグネシウムとメタシンの使用と比較して 30% 増加することに留意することが重要です。

これらの物質は、胎盤と胎児、すなわち胎児胎盤複合体全体のホルモン機能を変化させることにより、胎児の状態を改善します。使用後、エストロン、エストラジオール、エストリオールなどのエストロゲンの排泄が増加し、同時に子宮収縮抑制効果が増加します。したがって、βアドレナリン作動薬は、胎児への有害な影響のリスクなしに妊娠後期に使用できる最も効果的な子宮収縮抑制剤です。このグループの製剤は、子宮胎盤循環に有益な効果をもたらし、肺サーファクタントの形成と胎児肺の成熟を促進します。これは、子供が早産した場合の硝子膜の予防に効果的な方法です。さらに、これらの物質は胎児の体重増加にも寄与します。妊娠前半での使用は、胚毒性作用の可能性があるため禁忌です。

胎児、胎盤、そして新生児の発育を目的としたチロキシンの使用は、早期新生児期における有望な選択肢と言えるでしょう。現在、ラットを用いた実験では、母体のチロキシン濃度が低下すると胎児の脳細胞が損傷を受け、哺乳類の脳の正常な発達には甲状腺ホルモンが必要であることが示されています。しかし、これらの物質は胎盤を通過しません。ヒトにおいては、これらのプロセスは十分に研究されていませんが、甲状腺ホルモンは妊娠7週目、そして妊娠9～10週目には胎児の脳に既に存在し、胎児によって十分に合成されることが知られています。チロキシンは胎児および妊娠後期に存在します。広範囲にわたる実験研究により、妊娠したラットにチロキシン（T4）10mcgを注射すると、母体の血液中のチロキシン濃度が10倍に上昇_し、12時間高いままで、24時間後に基礎レベルに戻ることが示されています。同時に、胎児のT4レベルの上昇は認められませんでした_。 1日10、20、50mcgのT4を投与する_{と、胎児の重量が20％、胎盤の重量が14.6％増加しました。さらに、出産後には新生児の成長が速まったことが観察されました。母体の血漿中の}T4の半減期は約6時間で、非妊娠動物よりも短いです。甲状腺機能低下症は胎児の低成長を招き、神経系の成熟を阻害し、結果として脳の発達を遅らせます。甲状腺ホルモンは胎盤を介して母体から胎児に移行しないことが確立されています。しかしながら、近年の研究では、甲状腺機能低下症においてもこれらのホルモンが胎児に移行することが示唆されています。甲状腺機能低下症の母体における代謝の二次的な変化（胎盤を介して胎児にホルモンが移行しない場合でも）が胎児の発育に影響を与える可能性が最も高いと考えられます。新生児期には、高用量のチロキシンが投与された場合でも甲状腺機能亢進症は検出されませんでした。胎児および胎盤の重量増加は、これらの条件下で胎児に移行する栄養素量の増加、またはエストロゲン導入で示されたように胎盤ホルモンの生成増加を通じて間接的に起こる可能性があります。この胎児重量増加は、子宮内の体液貯留や様々な形態の胎児組織過形成とは関連がありません。T ₄抗エストロゲン療法で示されているように、甲状腺ホルモンは新生児の出生後成長を促進する。したがって、早産リスクの高い妊婦においては、少量の甲状腺ホルモンや胎児および胎盤の重量を増加させるその他の物質の予防的使用は、周産期の罹患率および死亡率をさらに低減するための有望な方向性となる可能性がある。

プロゲステロンによる切迫陣痛の治療

文献によると、プロゲステロンは切迫流産の最も一般的で実績のある治療法と考えられています。この実験では、妊娠末期のラットの陣痛、視床下部大細胞ニューロンの活性化、子宮におけるオキシトシンmRNAの発現に対するプロゲステロンの効果を研究しました。妊娠20日目にプロゲステロンを筋肉内投与すると、対照動物と比較して陣痛開始が28.2時間遅れることがわかりました。これは、子宮内のオキシトシンmRNA含有量が低く、分娩中の視床下部大細胞ニューロンの活性化が低下していたにもかかわらず発生しました。多くの臨床医による最近の研究では、週250mgから500mg、さらには1000mgの用量でプロゲステロンを使用することで、早産を予防できることが示されています。

臨床診療では、切迫流産の場合、プロゲステロンは1コースあたり10〜15日間、毎日0.01 g（1％溶液1 ml）を筋肉内に処方されていましたが、現在も処方されています。ただし、その効果はすぐには現れず、7〜15日後に現れるため、結果の原因（プロゲステロンの使用、病院での長期治療、または他の薬剤の使用）を特定することは困難です。切迫流産をプロゲステロン0.01 gを1日1回10〜15日間筋肉内に投与して治療すると、子宮収縮活動の増加が減少しますが、正常化できるのはまれなケースのみです。子宮収縮機能の増加を正常化するには効果がありません。顕著な流産の脅威に対する指示用量のプロゲステロン治療の効率が低いことは、この病状の治療は妊娠病状の段階を考慮して差別化する必要があることを示しています。

流産の危険性が極めて高い場合、特に機能的峡部頸管無力症を併発している場合は、通常の用量を大幅に上回るプロゲステロン治療が行われました。これは、妊婦の体が必要とするプロゲステロンの1日あたりの量は少なくとも0.05 gであるという研究結果に基づいています。体外から投与されたプロゲステロンはすぐに体外に排出されるため、この用量はさらに増やす必要があります。切迫早産の治療に効果的に使用された薬剤は、1 ml中に0.125 gの物質を含むオキシプロゲステロンカプロネートでした。治療コースに処方されるさまざまな製剤の黄体ホルモンの用量は2～12 g以上で、1回の注射の薬剤投与量は5～7日ごとに0.125 g～0.25 gです。治療は妊娠36週まで継続され、薬剤の反復投与の間隔は異なります。治療の有効性は80～93%の間で変動します。文献データによると、高用量プロゲステロンによる治療に関連する多くの問題について、最近まで明確なガイドラインが定義されていませんでした。具体的には、治療対象となる妊婦の選択、薬剤の最適な投与量の選択などが挙げられます。

妊娠初期に機能的峡部頸管無力症の現象を伴う習慣性流産を背景に中絶の恐れがある場合は、上記の用量のプロゲステロンの使用とともに、妊娠初期にヒト絨毛性ゴナドトロピン（プレグニール）が同時に処方され、初期用量は 10,000 IU、その後妊娠 12 週まで週 2 回 5,000 IU、その後妊娠 16 週まで週 1 回 5,000 IU が処方されます。

遠隔成績調査の結果、この治療が胎児の器官形成に悪影響を及ぼすことは示されませんでした。ご存知のとおり、文献にはゲスターゲンが女性胎児に男性化作用を示すという示唆がありますが、アリルエストレノール（ゲスタノン）など、そのような作用を持たない薬剤もあります。近年の文献データでは、プロゲステロンが胎児の発育に悪影響を及ぼすことは示されていません。

治療は、12.5％オキシプロゲステロンカプロネート溶液1ml（0.125g）を週2回筋肉内注射することから開始し、外子宮造影検査で子宮活動の増加が確認された場合は、この用量を2倍にします（週500mgまで）。オキシプロゲステロンカプロネート治療の有効性の重要な兆候の1つを強調することが重要です。薬剤を3〜4回注射すると、以前は検査する指で自由に通過できることがあった内子宮口が、多かれ少なかれ顕著に狭くなります。これに加えて、子宮頸部の組織の張りの増加が認められます。入院治療は、特に機能的な峡部頸管不全と組み合わせて最大3週間実施し、その後、外来治療で週1回250mg（12.5％溶液2ml）の用量で妊娠36週まで薬剤を処方する必要があります。

治療の有効性と治療開始時の妊娠週数との関係を確立することはできなかった。

出産は特別な特徴もなく進み、オキシプロゲステロンカプロネートの使用による子供の誕生とその後の発育も、標準から逸脱することなく行われました。

メタシンによる切迫陣痛の治療

臨床研究と実験研究によると、妊娠25〜34週には、メタシンを0.002gで1日2〜4回使用することをお勧めします。 子宮造影検査では、切迫流産の初期段階で子宮収縮力の増加の完全な正常化が認められ、ホルモン薬とは異なり、メタシン粉末を服用してから最初の15分以内にすでに肯定的な効果が観察されることが示されています。 切迫流産の顕著な兆候がある妊婦では、指定された用量（0.002g）のメタシンをより頻繁に使用する必要があります（1日に最大6回）、または朝と夕方に0.1％溶液1mlの皮下または筋肉内注射で補充する必要があります。 メタシンの使用により、ホルモン治療の結果と比較して、切迫流産の患者の治療期間を短縮できます。

プロスタグランジン合成阻害薬による切迫陣痛および持続陣痛の治療

プロスタグランジン合成阻害薬は、子宮収縮の頻度と振幅を直接的に調節します。最も効果的なプロスタグランジン合成阻害薬の一つであるインドメタシンの使用が推奨されます。インドメタシンは、体内の内因性プロスタグランジン濃度の上昇に最もよく適応されます。臨床的には、子宮収縮の振幅と頻度の増加が最も多く現れます。インドメタシンは、子宮収縮を1～8時間完全に抑制します。

インドメタシンの適用方法切迫早産および早産が始まった場合：インドメタシンの治療量は0.125gを超えてはならず、最初にインドメタシン1錠（錠剤またはより良いカプセル0.025g）を経口投与し、2回目の投与は0.05gの直腸坐剤2個の形で投与します。 1〜2時間後に効果がない場合、0.1gのインドメタシンを0.05gの坐剤2個の形で再度処方し、2〜4時間後に直腸に0.1g、経口に0.025gを投与することが推奨されます。 治療開始時には、インドメタシンの用量は0.2〜0.25g /日で、0.3gを超えてはなりません。 経口投与後のインドメタシンは腸から迅速かつほぼ完全に吸収され、その90％は血漿タンパク質に結合します。

インドメタシンは、75 mg の徐放性製剤 (インドメタシン遅延剤、メチンドール遅延剤) として入手できます。

この薬は妊娠中絶の脅威を治療する効果的な手段であり、妊婦の忍容性も高く、副作用は最小限で、その後の分娩経過、胎児および新生児の状態に悪影響を与えません。また、子どもの発育に関する遠隔成績も良好です。

インドメタシンは、胃腸、腎臓、中枢神経系の疾患、および感染症への使用は推奨されません。インドメタシンを食事中に使用するか、10mgの薬剤を含む坐剤の形で使用すると、薬剤の消化不良症状を軽減できます。50mg / kgの用量のフェニブトと2.5mg / kgの用量のフェナゼパムを静脈内投与すると、非妊娠および妊娠中のウサギの子宮収縮力を抑制する効果があることが確認されています。さらに、フェニブト（150mg / kg）とフェナゼパム（3mg / kg）は、ラットの胎児の発育に悪影響を及ぼさないことが示されています。切迫流産の場合の妊娠保護剤としてのフェニブトとフェナゼパムの臨床研究が推奨されます。フェニブトを100mg / kgの用量で投与すると、収縮は止まります。フェニブトは、最初の2日間は8時間ごとに0.75 mg/kg、3日目には8時間ごとに0.5 mg/kgを3～5日間服用することが推奨されます。治療コース終了後、5～7日間の休薬期間を設けます。フェニブトは、フェネパムと併用することで、子宮溶解作用と胎児保護作用が相互に強化され、より効果的な効果を発揮します。したがって、顕著な脅威や精神運動興奮がある場合は、フェニブト0.5 mg/kgとフェネパム0.001（1 mg）を1日3回、5～7日間服用し、その後3～5日間の休薬期間を設けることが推奨されます。緊急の子宮収縮抑制療法の場合は、フェニブトを0.1％アンプル溶液1～2 mlで筋肉内投与します。

フェニブトとフェナゼパムは、子宮収縮を抑制する生理学的GABA作動性メカニズムを有します。GABA陽性物質：向知性薬および抗低酸素作用を有する薬物であるフェニブトと、GABA作動性メカニズムを有する精神安定剤であるフェナゼパムは、妊娠を効果的に予防します。

最近使用が開始された他の薬剤（硫酸マグネシウム、カルシウム拮抗薬、オキシトシン拮抗薬、ジアゾキシド）はまだランダム化比較試験の対象になっていません。

早産妊娠における子宮頸管無力症の外科的治療

外傷性頸管閉鎖不全症の主な治療法は外科手術です。1954年、V・シロドカルはナイロン糸の環状縫合によって内頸括約筋を強化することを初めて提案しました。その後、この手術にはいくつかの改良法が提案されました。

この手術に最も適した時期は妊娠12～20週と考えられています。この時期には子宮頸管の開きがまだ十分にないため、外科的介入の有効性が高くなるためです。さらに、妊娠のこれらの段階での外科的治療の妥当性は、妊娠期間の増加に伴う子宮頸管の刺激に対する子宮の感受性の増加に関するデータによって確認されています。妊娠が順調に経過している場合は、36〜38週で縫合糸を除去することをお勧めします。また、収縮や出血がある場合は、すぐにこの処置を行うことをお勧めします。ただし、シロドカル手術とその修正は、峡部頸管不全を一時的にしか解消しません。その後の妊娠では、通常、繰り返しの外科的治療が必要になります。

手術の準備。手術前日の夕方、妊婦は洗浄浣腸を受けます。夜間には、ルミナル（0.1g）とゴスコルフェン（0.025g）を経口投与します。手術はビアドリルまたはチオペンタール麻酔下で行われ、妊婦は骨盤を挙上した姿勢をとります。

手術のテクニック。スプーン型の鏡で露出させた子宮頸部の両唇をムソー鉗子でつかみ、下方に引っ張ります。前膣円蓋の粘膜が子宮頸部に移行する境界で、メスを使用して膣円蓋に0.5cmの中央縦切開を入れます。次に、子宮頸部を上方および前方に動かします。後膣円蓋の粘膜が子宮頸部に移行する境界で、最初の切開と平行に、膣円蓋に0.5cmの2番目の縦切開を入れます。鈍端の針を使用して、幅0.5cmのレティランテープを、前方および後方の切開を通して膣壁の下に順番に通します。

前方切開から出されたテープの自由端は、内子宮口の後ろに挿入された直径0.5cmのカテーテルに沿って締め付けられます。テープの端は2つの結び目で結ばれます。縫合糸を除去しやすくするために、テープの端は3cmの長さになっています。この手術法では、術後に膜の破裂、出血、テープの切断などの合併症は発生しません。術後の妊婦は、骨盤を挙上した姿勢で最初の3日間は厳格な臥床安静を遵守する必要があります。抗生物質が2日間筋肉内投与され、同時に子宮の興奮性を減らすことを目的とした治療（プロゲステロン、メタシン、ベータアドレナリン作動薬、硫酸マグネシウム）が10日間行われます。術後、妊婦は4日目にベッドから起き上がることができ、10日目に退院できます。

全ての妊婦において、術後のこのような手術変更は、発熱、褥瘡、組織の圧迫、子宮頸部の虚血や浮腫を引き起こすことはありません。テープの除去も問題なく行えます。

このように、改良シロドカル手術による峡部頸管無力症による早産の治療は、85%の女性における生児出産に貢献しています。羊膜脱出を伴う妊婦では、手術結果が不良となることが多く見られます。このような症例に対し、Scheeier、Lam、Bartolucci、Katzは、羊膜脱出に伴う失敗頻度を低減するための新しい手術法を開発しました。彼らは、膀胱を最大限に満たし、フルオロタン麻酔下でフォーリーカテーテルを用いて等張塩化ナトリウム溶液250mlを投与した後、シロドカル手術を行い、術後に硫酸マグネシウムとリトドリンを投与します。すべての妊婦において成功が認められました。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]