抗リン脂質症候群と妊娠障害

抗リン脂質症候群は、血栓性合併症およびそれに伴う習慣的な流産の最も一般的な原因です。抗リン脂質症候群には、原発性抗リン脂質症候群と、自己免疫疾患（最も一般的なのは全身性エリテマトーデス）を伴う二次性抗リン脂質症候群があります。原発性抗リン脂質症候群と二次性抗リン脂質症候群のすべてのパラメータに大きな違いはなく、二次性抗リン脂質症候群には自己免疫疾患の症状が加わるだけです。また、「破局的抗リン脂質症候群」と呼ばれるものもあります。

抗リン脂質抗体症候群の原因は未だ解明されていないが、ウイルス感染が関与していると考えられている。抗リン脂質抗体症候群の病態は、負に帯電したリン脂質またはリン脂質結合タンパク質に対する異質な特異性を持つ自己抗体と関連している。

この分野の専門家による作業部会は、多数の研究に基づき、さまざまな国で実施された研究を比較できるように、2000 年 9 月にフランスで開催された最後のシンポジウムで抗リン脂質症候群の以下の基準を採用しました。

AFSの分類と定義の基準

臨床基準

血管血栓症 - あらゆる組織または臓器における動脈または静脈の臨床エピソードが1回以上発生すること。血栓症は、小表在静脈の血栓症を除き、ドップラー法または組織学的検査によって確認する必要があります。組織学的確認では、血栓症は血管壁の炎症過程を伴ってはなりません。

妊娠中：

• 妊娠 10 週以上経過した形態的に正常な胎児の 1 件以上の不明瞭な死亡で、胎児の超音波検査または直接検査により正常な形態であると判定されたもの。
• 妊娠高血圧症候群、子癇、または重度の胎盤機能不全により、妊娠 34 週未満で形態的に正常な新生児が早産で 1 回以上出産すること。
• 解剖学的、ホルモン的、遺伝的原因を除外した後、妊娠 10 週までに母親に自然流産の原因不明が 3 回以上発生した場合。

検査基準:

• 血液中に、β2-糖タンパク質-1依存性抗カルジオリピン抗体の標準酵素免疫測定法で検査し、6週間間隔で2回以上連続して中程度または高い力価のIgGおよび/またはIgMアイソタイプの抗カルジオリピン抗体が検出される。
• 国際血栓止血学会のガイドラインに従って次のように判定され、6 週間間隔で検査した場合に、血漿中にループス抗凝固因子が 2 回以上連続して存在する。
  • 凝固検査におけるリン脂質依存性凝固の延長：活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）、ヤギ凝固時間、ヘビ毒検査、プロトロンビン時間、テキサリン時間の延長。
  • 正常な血小板減少血漿と混合した場合、スクリーニング検査で凝固時間を補正できない。
  • スクリーニング検査に過剰なリン脂質を加えることにより、凝固時間の延長を短縮または是正します。
  • 他の凝固障害（第VIII因子阻害剤、ヘパリンなど）の除外。

以下の検査は検査基準から除外されます：抗カルジオリピン抗体の低値、IgA抗カルジオリピン抗体、抗β2糖タンパク質-1、プロトロンビン、アネキシンまたは中性リン脂質に対する抗体、ワッサーマン反応の偽陽性。

ワーキンググループは、これらの検査法にはさらなる研究が必要であると考えています。抗β2糖タンパク質-1は、多くの研究者が血栓形成症の発症に重要な役割を果たすと考えているため、検査室内部の標準化と技術向上が必要です。将来的には、この検査が抗リン脂質症候群の診断における主要な基準となる可能性があります。

現在、抗β2糖タンパク質1（IgA）およびIgGが抗リン脂質症候群の発症に果たす役割に関する研究が発表されています。カルジオリピン抗体およびLAが認められない抗リン脂質症候群の臨床所見を有する女性群において、これらの抗体が高レベルで検出されたことが報告されています。

文献データによると、反復性流産患者における抗リン脂質症候群の発生率は 27 ～ 42% です。

この症状の人口頻度は我が国では研究されていませんが、米国では 5% です。

内因性刺激の影響下で形成される抗リン脂質抗体には 2 つのクラスがあります。

1. プロトロンビン活性化因子複合体（プロトロンビナーゼ）の組み立て中にプロトロンビンと因子Xa、VaのCa ²⁺依存性結合に影響を及ぼすことにより、in vitroリン脂質依存性凝固反応を延長する抗リン脂質抗体 - ループスアンチコアグラント（LA）;
2. カルジオリピンに基づく免疫学的検査によって判定される抗リン脂質抗体は、抗カルジオリピン抗体 (ACA) です。

リン脂質に対する自己抗体は、外因性および内因性刺激の影響下で産生される可能性があります。外因性刺激は主に感染性抗原に関連しており、血栓塞栓症を引き起こさない一時的な抗体の形成につながります。このような外因性抗リン脂質抗体の例として、ワッサーマン反応で検出される抗体が挙げられます。

内因性刺激の影響下で形成される抗体は、内皮止血の阻害と関連しています。これらの抗リン脂質抗体は血栓塞栓症を引き起こし、脳卒中、若年者の心臓発作、その他の血栓症および血栓塞栓症、そしてスネドン症候群の発症を伴うことがよくあります。この現象は近年、感染症ではなく自己免疫疾患患者の血清中に存在する抗体がカルジオリピンに結合するには、血漿成分（補因子）の存在が必要であることが明らかになり、β糖タンパク質1（β1-GP-1）として同定されました。この現象のより詳細な研究において、研究者らは、自己免疫疾患患者の血清から単離されたカルジオリピンに対する抗体はuGP-1の存在下でのみカルジオリピンと反応するのに対し、様々な感染症（マラリア、伝染性単核球症、結核、A型肝炎、梅毒）の患者において合成されたカルジオリピン（AKA）に対する抗体の結合には、システム内に補因子は必要ないことを証明しました。さらに、β2-GP-1の添加により、感染症患者の血清とカルジオリピンの相互作用が阻害されるケースもありました。得られた結果の臨床分析では、血栓性合併症の発症は、カルジオリピンに対する補因子依存性抗体の合成に関連していることが判明しました。しかし、他のデータによると、抗リン脂質症候群の患者においても、β2-GP-1の存在下であっても、カルジオリピンと相互作用するリン脂質抗体（APA）の能力は、他の多くの要因によって決定されます。したがって、低親和性抗リン脂質抗体のカルジオリピンへの結合は、患者の血清中に高親和性抗体が存在する場合よりも、システム内の補因子の存在に大きく依存する。対照的に、AE Gharavi（1992）は、補因子依存性は高親和性抗体の特徴であると強調している。以前、抗リン脂質症候群の患者の血清を研究した際に、血清中には抗リン脂質抗体に加えて、陰イオン性リン脂質と反応する様々なリン脂質結合タンパク質（アポリポタンパク質、リポコルチン、胎盤抗凝固タンパク質、凝固阻害因子、C反応性タンパク質など）が多数存在することが示された。

上記のデータは、カルジオリピン結合抗体が少なくとも2つの集団に存在することを示唆しています。これらの抗体の一部（「感染性」抗体）は、リン脂質の負に帯電したエピトープを直接認識する能力を有し、他の抗体（「自己免疫性」抗体）は、リン脂質とβ2-GP-1、そしておそらく他のリン脂質結合タンパク質からなる複合エピトープと反応します。

血栓性合併症の発症は、「自己免疫」（補因子依存性）抗体の合成に関連しています。

産科診療において、ループスアンチコアグラント（LAU）は極めて重要です。血液中のLAUの検出は、リン脂質（カルジオリピン、ホスファチジルエタノール、ホスファチジルコリン、ホスファチジルセリン、ホスファチジルイナシトール、ホスファチジル酸）に対する自己抗体の一定レベルが止血状態に及ぼす影響を定性的に表すものと考えられています。

A. BeerとJ. Kwak（1999、2000）の著作には、流産の免疫学的側面を解釈する非常に興味深いアプローチが示されています。著者らは、習慣性流産、体外受精の失敗、そして一部の不妊症の原因となる免疫疾患を5つのカテゴリーに分類しています。

1. カテゴリーI - HLAシステムに基づく配偶者の適合性、および現在知られているHLA抗原と生殖機能障害との関連性。著者らによると、HLA適合性は胎盤の「カモフラージュ」を効果的に行わず、母親の免疫攻撃を受けやすくする。
2. カテゴリーII - 抗リン脂質抗体の循環に関連する抗リン脂質症候群。習慣性流産患者における抗リン脂質症候群の発生率は27～42%です。抗リン脂質症候群（APS）における妊娠不成功の病態的基盤は、子宮胎盤プールレベルで発生する血栓性合併症です。さらに、ホスファチジルセリンとホスファチジルエタナラミンは、着床過程において「分子接着剤」として重要な役割を果たします。これらのリン脂質に対する抗体が存在すると、細胞栄養芽細胞から合胞体栄養芽細胞への分化が阻害され、妊娠早期の死亡につながる可能性があります。
3. 免疫疾患のカテゴリーIIIには、抗核抗体、抗ヒストン抗体が含まれ、免疫起源流産の22％を占めています。これらの抗体が存在する場合、自己免疫疾患の症状は現れない場合もありますが、胎盤に炎症性変化が認められます。
4. カテゴリーIV - 抗精子抗体の存在。この免疫疾患のカテゴリーは、習慣性流産および不妊症の患者の10%に発生します。抗精子抗体は、セリンまたはエタノールアミンに対する抗リン脂質抗体を持つ女性で検出されます。
5. カテゴリーVは最も重篤で、着床障害による体外受精失敗例の45%を占めます。このカテゴリーはいくつかのセクションに分かれています。

セクション1は、血中ナチュラルキラーCD56の含有量が12%を超える増加と関連しています。著者らによると、CD56+が18%を超えると、胎児は必ず死滅します。このタイプの細胞は、血中と子宮内膜の両方に存在します。細胞傷害性機能に加えて、TNFαを含む炎症性サイトカインを合成します。炎症性サイトカインの過剰産生の結果、着床プロセスが阻害され、栄養膜細胞が損傷を受け、続いて栄養膜機能不全、胎盤の形成、そして胎児/胚の死を引き起こします（他の著者らも同様のデータを得ています）。

Vカテゴリーの2番目のセクションは、CD19+5+細胞の活性化に関連しています。10%を超えるレベルは病的とみなされます。これらの細胞の主な意義は、妊娠の正常な発達に不可欠なホルモン（エストラジオール、プロゲステロン、絨毛性ゴナドトロピン）に対する抗体の産生に関連しています。さらに、甲状腺ホルモンおよび成長ホルモンに対する抗体が出現する可能性があります。CD19+5+の病的活性化により、黄体機能不全、排卵刺激に対する反応不全、「抵抗性卵巣」症候群、卵巣の早期「老化」、早期閉経が発症します。これらの細胞の過剰な活性化は、上記のホルモンへの直接的な影響に加えて、子宮内膜および子宮筋層、そして後に脱落膜組織における着床準備反応の不全を引き起こします。これは、脱落膜における炎症および壊死のプロセス、フィブリノイド形成の破壊、およびフィブリンの過剰な沈着として現れます。

セクション3は、CD19+5+細胞の高含有量と関連しており、これらの細胞はセロトニン、エンドルフィン、エンケファリンなどの神経伝達物質に対する抗体を産生します。これらの抗体は、卵巣の刺激抵抗性、子宮筋層の発達、そして着床時の子宮内血流低下に寄与します。これらの抗体が存在する場合、患者はうつ病、線維筋痛症、睡眠障害、パニック状態を呈する可能性があります。

このような差別化されたアプローチは、習慣性流産の発生における様々な免疫学的側面の役割という問題を個別に解決することを可能にします。残念ながら、このような明確な区分は臨床現場では機能していません。抗リン脂質症候群の患者は、多くの場合、hCG抗体や抗甲状腺抗体などを保有しています。

近年、HLA抗原による適合性に関する同種免疫関係の問題が広く議論されています。多くの研究者は、HLA抗原が栄養膜上で発現していないことを考慮し、この問題の存在に疑問を呈しています。この問題に関する研究は1970年代にすでに提起されていました。多くの研究者は、赤血球感作と同様に、白血球感作も自然流産を伴うと考えていました。Rh型およびABO型不一致妊娠において、最も頻繁に起こる合併症は中絶の脅威です。しかし、感作がない場合でも、中絶の脅威は最も頻繁に起こる合併症です。胎児に重度の損傷があり、溶血性疾患で死亡した場合でも、妊娠中絶が自然に起こらないことはよくあります。私たちが長年行ってきた研究では、習慣性流産は、原則として、Rh型およびABO型感作と直接的な病因的関連がないことが示されています。特に7～8週（胎児にRh因子が現れる時期）以降の頻繁な中断は、感作につながる可能性があり、妊娠経過を複雑化させます。このような妊娠の管理には複雑な問題が生じます。患者がRh感作である場合、習慣性流産の検査と治療を行う価値はあるでしょうか。妊娠初期に妊娠を継続すると、後期に浮腫型の溶血性疾患を呈する胎児が生まれる可能性があるからです。

文献では、流産における組織適合抗原の役割に特に注目が集まっています。胎児白血球抗原は早期に形成され、胎盤を通過する能力があることから、母体における胎児白血球抗原へのアロ感作の可能性は非常に高いと考えられます。白血球感作の病因的役割については、極めて議論が分かれています。多くの研究者は、白血球感作を流産の病因と関連付け、免疫抑制療法を推奨しています。

データ解析の結果、健康な経産婦では、習慣性流産の妊婦に比べて抗白血球感作がはるかに多くみられることが示されました（それぞれ33.6%と14.9%）。同時に、いくつかの特徴も明らかになりました。多胎妊娠で正常分娩となった女性では、人工妊娠中絶で妊娠を終了した女性に比べて白血球感作が4倍多くみられました（それぞれ33.6%と7.2%）。健康な経産婦の血液中にこれらの抗体が頻繁に検出されたことは、生殖過程に対する無害性を示唆しています。一方、正常妊娠で分娩に至るケースが増えるにつれて、健康な女性の血液中にリンパ球傷害性抗体と白血球凝集抗体が出現する頻度が上昇していることは、この種の同種感作が病理学的ではなく生理学的な意義を持つことを示唆しています。抗白血球抗体の生成は自然なプロセスです。胎児には母親と適合しない移植抗原が必然的に含まれているため、抗白血球抗体は母親の免疫リンパ球の有害な影響から胎児を保護するようです。

研究データによると、流産した妊婦の細胞性免疫指標を調べたところ、生理妊娠の女性との間に顕著な差は見られませんでした。フィトヘマグルチニンによる幼若化反応の値、リンパ球混合培養における幼若化反応の強度、血清免疫グロブリン含有量は統計的に差がありませんでした。同時に、流産の場合、女性の血清は細胞性免疫を刺激する頻度が有意に高く、合併症のない妊娠では血清阻害因子が検出されました。生理妊娠では、83.3%の女性で胎児抗原に対するリンパ球感作が見られました。習慣性流産の妊婦では、細胞感作はより弱く、頻度も低く、血清の阻害効果は通常見られませんでした。

明らかになった差異は、切迫流産の場合、妊婦血清の阻害作用が弱まっていることを示しています。血清の免疫調節作用は、妊娠の進行において決定的な役割を果たしているようです。血清の阻害作用が低下すると、妊娠中絶につながるメカニズムが活性化されます。同様のデータは多くの研究者によって得られています。

血清の阻害作用が妊娠維持に果たす役割に関するこの理論は、多くの研究者に受け入れられていません。彼らの主な主張は、阻害抗体を持たない正常妊娠の女性が存在するというものです。

さらに、阻害抗体の測定方法は標準化されておらず、感度が低く、精度が低いため、異なる研究室で同様の結果が得られないことがあります。混合リンパ球培養反応による阻害抗体の測定にも、いくつかの欠陥があります。

1. 異なる患者間、また同じ患者であっても異なる時期に実施された場合の反応のばらつき。
2. 阻害活性に対する抑制の程度の評価が困難であること
3. この方法の感度は不明である。
4. 結果を評価する方法および基準が標準化されていない。
5. データを解釈する方法は一つではありません。

それにもかかわらず、多くの研究グループは、この問題を流産の免疫学的要因の1つと見なしています。阻害抗体はいくつかの方法で作用すると考えられています。母体リンパ球上の抗原特異的受容体を標的とし、胎児胎盤組織抗原への反応を阻害するか、胎児胎盤組織抗原と反応して母体リンパ球による認識を阻害します。また、阻害抗体は抗イディオタイプ抗体であり、他の抗体の抗原特異的側（イディオタイプ）を標的としていると考えられています。つまり、Tリンパ球表面の抗原受容体に結合できるため、胎児に対する作用が阻害されます。阻害抗体が抗HLA-DR抗原および抗体の抗Fc受容体に結合できるという証拠があります。

阻害抗体に加えて、夫のリンパ球に対するリンパ球傷害性抗体の役割に関するデータもあります。多くの研究者は、阻害抗体と同様に、これらの抗体も正常妊娠の結果であると考えています。最初の正常妊娠後にこれらの抗体が検出される割合は20%で、出産を何度も成功させた女性の64%に認められます。習慣性流産の女性では、これらの抗体の出現頻度ははるかに低く（9～23%）、妊娠初期の流産率は低くなります。

さらに、母親における父親由来抗原に対する好中球特異抗体の存在が、胎児に重度の好中球減少症を伴う可能性があることを示唆する研究があります。好中球特異抗原NA1、NA2、NB1、NC1は、Lalezariら（1960）によって初めて特徴付けられました。その他の好中球抗原NB2、ND1、NE1は、それぞれLalezariら（1971）、Verheugt F.ら（1978）、ClaasF.ら（1979）によって発見されました。

N抗原は、HLA fなど、好中球表面に存在する他の抗原とは独立しています。抗体産生を誘導する最も重要な抗原は、NA 1抗原とNB1抗原です。好中球特異抗体の検出頻度は、研究によって0.2%から20%まで異なります。この差は、これらの抗体を検出する方法がつい最近になって利用可能になったことと、新生児の重度の好中球減少症がまれであることによるものです。ほとんどの場合、これらの小児は早期に感染症を発症し、非常に急速に敗血症に進行します。したがって、著者らは、はっきりしない好中球減少症の新生児、特に未熟児は、母親の好中球抗体の検査を受けることを推奨しています。母親の好中球抗体の存在は、自己免疫性でない限り、Rh抗体のように好中球減少症を引き起こしません。

流産を繰り返す女性では、自身のリンパ球に対する自己抗体（リンパ球傷害性自己抗体）が検出されることがあります。この自己抗体は、流産を繰り返す女性の 20.5% の症例で検出されますが、生理的に正常な妊娠では検出されません。

血清の阻害特性の低下は、HLAシステム（ヒト白血球抗原）の抗原による配偶者間の適合性と関連しています。HLAシステム、または旧称「主要組織適合遺伝子複合体」は、Tリンパ球が免疫反応において自身の受容体を介して相互作用する様々な細胞表面上のアイデンティティマーカーとして機能するタンパク質を持つ遺伝子群です。これらは移植拒絶反応において初めて特定されました。HLAは、6番染色体に位置するクラスI、II、IIIの遺伝子群で構成されています。このシステムは膨大な多型性を有し、1つの染色体内だけでも、その遺伝子の可能な組み合わせの数は3×10 ⁶に及びます。

HLA クラス I には HLA-AB および -C 遺伝子座が含まれます。これらの遺伝子は、T 細胞傷害性 (CD8+) 細胞と反応するペプチドのファミリーを表します。

クラスIIには、HUDP、-DQ、DR遺伝子座が含まれ、これらは主にヘルパーT細胞（CD4+）と相互作用します。クラスIII遺伝子領域は炎症プロセスにおいて主要な役割を果たし、補体構成因子C2、C4、Bf（プロペルジン因子）のアレル、TNF（腫瘍壊死因子）および複数のアイソザイムを含みます。さらに、クラスI分子もNK細胞と相互作用し、細胞溶解を防ぐことが最近発見されました。

NK 細胞受容体に類似した免疫グロブリンの大きなグループが 19 番染色体に存在し、これらはいわゆる非古典的遺伝子座 HLA-E、-F、および G です。これらも免疫応答に関与しており、胎児の HLA-G 遺伝子座は栄養膜上に発現します。

遺伝子の対立遺伝子変異はそれぞれ異なる頻度で出現します。対立遺伝子頻度指標は、多くの病態の遺伝子マーカーとして用いられます。

近年、HLAシステムと様々な疾患との関連性について、非常に集中的に研究が進められています。HLA B27アレルを持つ患者の95%に、関節炎やライター病などの自己免疫疾患が認められることが明らかにされています。これは、この抗原が一般人口に見られる頻度の約20倍に相当します。

抗リン脂質症候群患者の86.4%でHLA DQ4が判定されます。夫がHLA DQ 201を有する場合、無胎は症例の50%で発生します。

配偶者がHLA B14を持っている場合、副腎性器症候群遺伝子の検査を受ける必要があります。HLA B18の場合、発達異常のある子供が生まれる可能性が高くなります。

習慣性流産では、いくつかの対立遺伝子およびHLA表現型の出現頻度の増加が認められました：A19、B8、B13、B15、B35、DR5、DR7の出現頻度は、それぞれ19%、9.5%、19%、17.5%、22.2%、69.6%、39.1%であるのに対し、合併症のない妊娠の女性では、それぞれ6.3%、3.8%、10.3%、16.7%、29.9%、22.7%でした。

多くの研究者は、HLA表現型に加えて、配偶者間のHLA抗原適合性が非常に重要な役割を果たすと考えています。HLAシステムによる適合性があれば、阻害因子として機能する抗体は生成されないという考え方です。配偶者間のHLA抗原が2つ以上適合する場合、流産のリスクはほぼ100%になります。

HLAシステムに基づく配偶者の適合性と生殖におけるその重要性は、免疫学者と産婦人科医の長年の関心事です。習慣性流産の治療において、父親、ドナー、あるいは両者のリンパ球を用いたリンパ球療法の役割については、様々な研究が行われています。この治療法を支持する人も数多くいます。

同時に、この治療法に反対する人々も多く、彼らは適合性はほとんど関係なく、リンパ球療法ではこの治療法の支持者が得るのと同じ効果は得られないと考えています。

この問題を解決するための方法論的に異なるアプローチ（異なる患者グループ、異なる投与リンパ球量、治療が行われる異なる妊娠期間など）から、異なる結果が得られました。

HLAシステムに関する文献には、もう一つ独自の見解があります。Christiansen OBら (1996) によると、親の抗原適合性の影響は非免疫学的起源による可能性があるとのことです。マウス胚を用いた実験において、著者らはHLAと密接に関連する致死性劣性遺伝子の存在を実証しました。特定のHLAアレルをホモ接合体とするマウス胚は、胚発生の様々な段階で死滅します。ヒトも同様のHLA複合体を有している可能性があります。もしそうであれば、親のHLA適合性は二次的なものであり、HLAに関連する致死性遺伝子のホモ接合性を胚が反映している可能性があります。

この分野でのさらなる研究により、生殖システムにおける HLA の位置づけをより正確に特定できるようになります。

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