出生前診断の侵襲的方法

侵襲的な出生前診断法は、遺伝性疾患や染色体異常（18 対および 21 対の染色体トリソミー、シャ泣き症候群、デュシェンヌ型筋ジストロフィー、神経管閉鎖障害、先天性代謝障害など）を含む多数の胎児疾患を特定し、胎児の異常を検出するために広く使用されています。

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羊水穿刺

生化学、ホルモン、免疫学的、細胞学的、遺伝学的検査のための羊水採取。胎児の状態を判断するために行われます。羊水穿刺の適応症は、母体と胎児の血液の血清学的不適合、慢性胎児低酸素症（過期妊娠、妊娠中毒症、母体の生殖器外疾患など）、胎児成熟度の判定、出生前性別診断、胎児奇形の場合の心臓学的検査、微生物学的検査などです。

羊水穿刺は、穿刺部位によって経膣羊水穿刺と経腹羊水穿刺に分けられます。経膣羊水穿刺は妊娠16～20週まで、経腹羊水穿刺は妊娠20週以降に推奨されます。羊水穿刺は常に超音波検査下で行われ、胎盤や胎児の小片の位置に応じて最も適切な穿刺部位が選択されます。

経腹的羊水穿刺では、前腹壁を消毒液で処理した後、皮膚、皮下組織、帽状腱膜下腔を0.5%ノボカイン溶液で麻酔します。検査には少なくとも40 mlの羊水が必要です。前腹壁の穿刺部位は消毒液で処理し、無菌シールを貼ります。経膣羊水穿刺は、前膣円蓋、子宮頸管、または後膣円蓋を通して行います。穿刺針の挿入部位は、胎盤の位置に応じて選択します。膣を事前に消毒した後、弾丸鉗子で子宮頸部を固定し、選択した方法に応じて上下に移動し、子宮壁に対して斜めに膣壁を穿刺します。針が子宮腔に刺さると、その開口部から羊水が放出されます。

羊水の生化学的組成は比較的一定です。妊娠週数と胎児の状態により、ミネラルと有機物の濃度にわずかな変動があります。羊水のpHは、頭皮から採取した胎児の血液のpHと相関しています。妊娠満期の場合、羊水のpHは6.98～7.23です。胎児低酸素症の診断に最も役立つ値は、pH（7.02未満）、pCO2（7.33 kPa以上）、pO2（10.66 kPa未満）、カリウム濃度（5.5 mmol/l以上）、尿素（7.5 mmol/l）、塩化物（100 mmol/l以上）です。羊水中の代謝の重要な指標の1つはクレアチニンで、その濃度は妊娠が進むにつれて増加し、妊娠末期には0.18～0.28 mmol/lになります。クレアチニンは胎児の腎臓の成熟度を反映し、羊水中のクレアチニン値の上昇は胎児低栄養症および妊娠中毒症後期に認められます。羊水中のタンパク質含有量の増加は、溶血性疾患、子宮内胎児死亡、無脳症、その他の胎児発育異常を示唆する場合があります。羊水中のグルコース濃度が15mg/100ml以上であれば胎児成熟の兆候であり、5mg/100ml未満であれば未熟です。過期妊娠では、ジストロフィーによる胎盤グリコーゲン含有量の減少により、グルコース濃度が40%低下します。

胎児溶血性疾患を診断するために、羊水中のビリルビン光学密度（ODB）を測定します。ODB値は、分光光度計を用いて波長450 nmで測定します。ODBが0.1未満の場合、分光光度曲線は生理学的と評価されます。

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羊水細胞診

胎児の成熟度を診断するために、羊水の細胞学的検査が行われます。羊水の細胞成分の主な供給源は、胎児の皮膚と尿路上皮です。羊膜、臍帯、口腔上皮も含まれます。羊水を3000rpmで5分間遠心分離し、エーテルとアルコールの混合液で固定した後、ハラス・ショア法、パパニコロウ法、またはナイルブルー硫酸塩の0.1%溶液を用いて染色します。この染色は、胎児の皮膚の皮脂腺から分泌される無核脂質含有細胞（いわゆるオレンジ細胞）をオレンジ色に染色します。塗抹標本中のオレンジ色の細胞の割合は胎児の成熟度に相当します。妊娠38週まではその数は10%を超えませんが、38週を超えると50%に達します。胎児の肺の成熟度を評価するために、羊水中のリン脂質濃度、特にレシチン/スフィンゴミエリン（L/S）比を測定します。飽和ホスファチジルコリンであるレシチンは、サーファクタントの主な有効成分です。L/S比の値は以下のように解釈されます。

• L/S = 2:1 以上 - 肺は成熟しており、新生児のわずか 2% が呼吸窮迫症候群を発症するリスクがあります。
• L/S = 1.5-1.9:1 - 呼吸窮迫症候群を発症する確率は50％です。
• L/S = 1.5:1 未満 - 観察の 73% で呼吸窮迫症候群の発症の可能性があります。

日常診療では、レシチンとスフィンゴミエリン比の定性評価（泡沫試験）が用いられます。この目的で、羊水1mlを入れた試験管にエチルアルコール3mlを加え、試験管を3分間振盪します。泡沫リングは胎児の成熟度（陽性試験）を示し、泡沫がない場合は肺組織の未熟性（陰性試験）を示します。

先天性奇形の診断を目的とした羊水検査は、通常、妊娠14～16週目に行われます。羊水中に含まれる胎児細胞は、遺伝子研究の目的で組織培養されます。この場合の羊水穿刺の適応は以下のとおりです。

• 女性が35歳以上であること（21対の染色体トリソミーを発症するリスクが高いことを考慮）。
• 早期に生まれた子供の染色体疾患の存在;
• 母親にX連鎖性疾患の疑いがある。

羊水穿刺の合併症：前期破水（経頸管アクセスでより多くみられる）、胎児血管損傷、母体の膀胱および腸管損傷、絨毛膜羊膜炎。頻度は低いものの、早産、胎盤早期剥離、胎児損傷、臍帯損傷など。しかしながら、超音波モニタリングが広く普及しているため、羊水穿刺の合併症は極めて稀です。

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絨毛膜絨毛サンプル採取

胎児の核型分析、染色体異常および遺伝子異常（遺伝性代謝疾患の診断を含む）の判定のために絨毛細胞を採取することを目的とした手術です。サンプルは妊娠8週から12週の間に、超音波スキャン下で経頸管または経腹的に採取されます。絨毛生検の合併症には、子宮内感染症、出血、自然流産、血腫などがあります。後期の合併症には、早産、低出生体重（2500g未満）、胎児奇形などがあります。周産期死亡率は0.2～0.9%です。

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臍帯穿刺

臍帯穿刺（臍帯静脈を穿刺して胎児の血液サンプルを採取する）は、胎児の核型分析および免疫学的検査のために行われます。臍帯穿刺の相対的禁忌は、羊水過少症、羊水過多症、および胎児の胎位不良です。潜在的な合併症（1～2%）：絨毛膜羊膜炎、羊水破裂、Rh免疫、胎児出血、臍帯血管血腫、子宮内胎児発育遅延。

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胎児手術

超音波検査や侵襲的出生前診断法の進歩により、周産期医学における新たな分野、すなわち胎児外科の発展の機会が開かれました。胎児の病理学的状態の一部は出生前に治療することが可能となり、重篤な状態での出産を予防できます。子宮内外科手術として初めて行われたのは、重症の胎児溶血性疾患に対する臍帯穿刺による胎児補充輸血でした。しかし、子宮内胎児死亡率の高さから、この方法は広く普及していません。

胎児手術の別の領域は、免疫性および非免疫性胎児水腫の場合に発生する胎児の空洞内の病的な体液蓄積（胸水、腹水、心嚢水腫）を穿刺して排出することに関係しています。

水頭症胎児の子宮内治療も試みられており、これは頭蓋内圧を下げるために脳室羊水シャントを埋め込むというものです。実験研究による有望な結果にもかかわらず、この方法の臨床応用の価値は明確に確立されていません。治療を受けた胎児の周産期死亡率は18%で、生存者の66%に中等度から重度の身体および精神発達障害が認められました。

双胎における逆動脈灌流（多胎妊娠における胎児間の血管交通を特徴とする特定の病態で、片方の双胎の死亡につながる可能性があります）に対する外科的介入は有望です。逆動脈灌流は、癒合胎盤を有する双胎でのみ発生します。うっ血性心不全（心嚢液貯留）の場合は水膜穿刺、羊水過多症の場合は羊水穿刺を行います。さらに、内視鏡下で臍帯交通血管の結紮術またはレーザー凝固術を行うことも可能です。

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