陣痛時の心音図検査

低酸素症がない場合、分娩初期における胎児の心拍活動に大きな変化はなく、心拍数は平均120～160回/分であることが確認されています。著者らによると、羊膜破裂も胎児の心拍活動に影響を与えません。

陣痛第2期には、より危険な状況が発生する可能性があります。GM Savelyevaら（1978）は、心電図モニタリングにおいて、胎児低酸素症の初期兆候および顕著な兆候の基準は、陣痛第1期と第2期で異なると考えています。第1期では、100拍/分以下の徐脈と180拍/分以下の頻脈、周期的に発生するリズムの単調性、および心拍数の短期的な後期低下が、低酸素症の初期兆候であると著者らは考えています。第2期では、徐脈（90～110拍/分）、不整脈、収縮期外における心拍数の後期低下およびY字型低下が、胎児低酸素症の初期兆候です。

分娩中、胎児心拍陣痛図（CTG）を分析する際には、胎児心拍の基礎周波数レベル、基礎線の変動性、そして子宮収縮に関連する偏差という3つのパラメータを体系的に考慮する必要があります。徐脈は胎児の状態を示す最も重要なパラメータです。徐脈は胎児心拍陣痛図の基礎周波数の低下として定義され、子宮収縮と関連しており、子宮収縮を伴わずに胎児心拍陣痛図の基礎レベルの低下として現れる徐脈とは区別する必要があります。胎児の状態を評価する際には、子宮収縮と徐脈の時間的関係を明らかにすることが非常に重要です。

現在、世界中の産科医の科学的および実践的な活動では、減速の 3 つの分類が最も広く使用されています。

• Caldeyro-Barcia 分類 (1965)。
• Honeの分類（1967年）
• Sureau分類（1970年）。

Caldeyro-Barcia分類。子宮収縮の時相と胎児徐脈の開始、持続、終了を時系列で比較すると、最も典型的な3つの曲線のバリエーションが特定されました。徐脈には、深I型と深II型の2種類があります。Caldeyro-Barcia分類によれば、徐脈とは、徐脈の下限点と対応する子宮収縮の頂点との間の時間的関係を指します。

第一のタイプでは、収縮開始直後に胎児心拍の減速が観察されますが、すぐに治まり、収縮の停止とともに胎児心拍は正常に戻ります（ディップI）。このタイプの心拍減速は通常90秒以内で、心拍数は1分間に100回以上です。

2つ目のタイプでは、胎児の心拍数減少は収縮のピークから30～50秒後に始まり、収縮終了後もしばらく続きます（ディップII）。この場合、胎児心拍数は120/分未満になることはほとんどありません。ごくまれに、心拍数減少がさらに深くなり、60/分以下になることもあります。このような心拍数減少の持続時間も通常90秒を超えません。このような場合、収縮終了後にいわゆる代償性頻脈が発生する可能性があります。このタイプの心拍数減少は、胎児のアシドーシスを併発することがよくあります。

Honeの分類。この分類は、収縮開始時間と減速開始時間の関係とその形態という2つの主要な基準を考慮しています。Honeは減速を3つのタイプに分類しています。

• 早期の胎動減速は子宮収縮から始まり、規則的な形状を呈します。これらの胎動減速は、現在、児頭の圧迫による生理的なものであると考えられています。
• 後期徐脈は、子宮収縮開始から30～50秒後に始まり、規則的な形状をしています。これは胎児低酸素症によって引き起こされます。
• 変動性分娩徐脈は、子宮収縮の開始時期に応じて発生時期が異なることが特徴で、前述の2種類の徐脈の組み合わせです。形態や徐脈間の関係は様々です。さらに、子宮収縮との関係も異なります。このような徐脈の発生は、臍帯の圧迫と関連しています。臍帯の圧迫が長時間続かない場合は、胎児に悪影響を与えることはありません。しかし、臍帯の長期圧迫や子宮内圧の著しい上昇は、胎児に悪影響を与える可能性があります。変動性分娩徐脈は、下大静脈症候群でも観察されることがあります。

スロ分類。減速には、同時減速、残留減速、減速の振幅の3種類があります。

同時減速の場合、収縮の終了は減速の終了と一致します。

残留減速は、収縮の終了後にいわゆる残留減速が残るという事実によって特徴付けられます。

減速振幅は、基底レベルに対する減速の振幅です。

減速の振幅には、中程度、脅威、危険の 3 種類があります。

同時減速の場合、中程度の振幅は 30 回/分以内、脅威となる振幅は 60 回/分まで、それ以上の振幅は危険です。

残留減速の場合、中程度の振幅はすでに 10 拍/分以内であり、脅威的な振幅は最大 30 拍/分、30～60 拍/分は危険な振幅と見なされます。

Suro の分類は、次の原則に基づいています。

• すべての減速を考慮する必要があります。
• 心拍減速は、遅延心拍減速の形をとったり、子宮収縮に関連して長引いたりする場合に、最も有益な情報となると考えられます。
• 心拍減速の振幅が大きくなるにつれて胎児への危険性が増す（このパターンは後期心拍減速と変動性心拍減速の両方で確認されている）。
• 現在、胎動減速の病態生理学的起源については依然として大きな意見の相違があるため、まずはその予後価値を知る必要があり、臍帯の圧迫に関するデータがある場合、産科医はこの種の胎動減速を胎児への危険とみなすべきである。

提示されたデータに基づいて、高リスクグループの女性を監視し、最も合理的な出産方法を選択する場合、特に腹腔内出産を決定する場合は、以下の点を考慮することをお勧めします。

• 羊水中に胎便が混入しており、胎児CTGの結果が良好な場合は、緊急の外科的介入の必要はありません。
• それほど重症ではない減速の場合は解釈が難しい場合が多いですが、胎児の頭の皮膚から採取した毛細血管の pH 値をさらに測定し、CTG の測定をモニタリングすることで、減速の程度を判定することができます。
• 胎児心拍陣痛図（CTG）の様々な逸脱は、胎児窮迫の可能性を示す最も初期の兆候ですが、pHの変化は胎児の状態をより正確に示す指標です。したがって、胎児頭皮のpH値が正常であれば、病的なCTGであっても帝王切開を回避できます。

Syuro の分類によれば、妊婦および出産中の女性の管理には 4 つの選択肢が推奨されています。

I. 減速の振幅が正常または中程度の場合:

A)規範:

• CTG ベースライン - 120 ～ 160 拍/分;
• 曲線の変動性 - 5～25 拍/分;
• 減速はありません。

B)中程度の減速幅：

• CTG ベースライン - 160 ～ 180 拍/分;
• 曲線の変動が25拍/分を超える;
• 同時減速 - 30 拍/分未満、残留 - 10 拍/分未満。
• 加速。

II. NLODの脅威となる条件：

• CTG ベースライン - 180 拍/分以上;
• 曲線の変動は5拍/分未満です。
• 同時減速 - 30～60 拍/分、残留 - 10～30 拍/分。

III. 胎児に対するオナスの状態：

• CTG に複数の危険な兆候あり。
• 基礎線 - 100 拍/分未満;
• 同時減速 - 60 拍/分以上、残留 - 30 拍/分以上。

IV. 胎児の極度の状態：

• 平坦化したCTG曲線と残留心拍減速を伴う頻脈。
• 残留心拍減速 - 3 分以上にわたり 60 回/分以上。

最初の選択肢では、陣痛中の女性は出産の過程にあり、介入を必要としません。

2つ目の選択肢では、経膣分娩は除外されませんが、可能であれば、胎児頭部の皮膚から採取した毛細血管血のpH値を測定するザディングテストを実施する必要があります。産科的状況を考慮し、以下の対策を実施することをお勧めします。分娩中の女性の体位を変える、横向きにする、子宮の活動を抑える、酸素吸入を行う、母体低血圧を治療する。これらの対策が効果がない場合、帝王切開のための適切な準備を行う必要があります。

3 番目の選択肢では、同じ治療措置と診断方法が実行されます。

4 番目のオプションでは、即時配達が必要です。

Zaling テストを実行するときは、現在の pH 値だけでなく、繰り返しテストを実行する時間も考慮する必要があります。pH 値が 7.25 を超える場合は、胎児の正常な状態を示す指標と見なす必要があります。pH 値が 7.20 ～ 7.25 の場合は、胎児が危険な状態にあることを示し、最初の Zaling テスト後 20 分以内に pH を繰り返し測定する必要があります。現在の pH が 7.20 未満の場合は、直ちに繰り返し分析を実行し、これらの値の増加傾向が見られない場合は、帝王切開を行う必要があります。

現時点では、胎児の苦痛の程度を正確に判断し、手術による出産の是非を決定できる単一の客観的な方法は存在しません。

分娩中の心拍陣痛図のコンピュータによる評価

現在、いくつかの国では、出産時のCTGをコンピュータで評価するためのプログラムが開発されています。一部のプログラムには子宮活動の分析も含まれており、これは分娩中の子宮収縮薬の処方において非常に重要です。

EA Chernukhaら（1991）は、分娩中のCTGのコンピュータ評価法を開発しました。CTGの多因子解析では、胎児の心臓活動と子宮活動という主要パラメータを判別式に組み込みます。

コンピュータはデータセットに基づいて、2〜3分間隔で胎児の状態に関する結論を出します。

• 0～60 従来単位 - 胎児は正常な状態です。
• 60～100 従来ユニット - 境界線。
• 100 従来単位を超える場合 - 重度の胎児窮迫。

胎児の状態が境界域にある場合、ディスプレイに「胎児のCOS（陣痛抑制）を判定してください」というメッセージが表示されます。母親に適切な薬剤が投与されると、メッセージは消えます。しかし、胎児の状態が徐々に悪化すると、「分娩中断の可能性を考慮してください」というメッセージが表示されます。コンピューターは、緊急処置を必要とする胎児状態の著しい悪化のみを検知しますが、処置の範囲と方向は、分娩を担当する医師が全面的に決定します。子宮活動はコンピューターによってモンテビデオ単位で計算されます。子宮活動レベルが45分間150EMを下回ると、子宮活動低下の診断が表示され、さらに10分後には子宮収縮薬の処方が必要であることが示されます。子宮活動レベルが300EMを超えると、20分後に「子宮活動亢進」というメッセージが表示され、さらに10分後（つまり、子宮活動基準値を超えてから30分後）には「陣痛抑制」というメッセージが表示されます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]